临床病例讨论第346例——冠状动脉造影术后急性肾衰竭、嗜酸性粒细胞增多、蓝趾综合征

患者男，67岁。因间断双下肢疼痛2个月，发现血肌酐（Scr）升高40d于2005年9月2日收住院。患者2个月前因冠心病、心绞痛于当地医院行冠状动脉（以下简称冠脉）造影（造影剂泛影葡胺，具体剂量不详）、球囊扩张、涂层支架置入术，术后服辛伐他汀20mg、1次／d，肠溶阿司匹林300mg、1次／d，氯吡格雷75mg、1次／d。术前血、尿常规及肾功能均正常。     

肝窦阻塞综合征一例

患者男,43岁,因“反复呕血、黑便7年余再发1 d”于2017年3月入院。患者2006年因乏力查血常规发现白细胞异常升高,骨髓细胞学示慢性粒细胞白血病慢性期（Ph1染色体阳性）,后一直服用“羟基脲、干扰素”抑制骨髓增殖。因有骨髓移植意愿及合适供体,行白消安／环磷酰胺（BUCY）清髓预处理方案后于2010年5月行HLA 全相合的同胞供体异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）,术后30 d突然出现肝区疼痛,并解墨绿色大便,考虑移植物抗宿主反应,予他克莫司（FK506）4 mg qd,好转出院。出院6个月后出现呕血、黑便、体重增加5 kg,胃镜示食管、胃底静脉曲张（重度）,胃窦溃疡（活动期）,十二指肠降部毛细血管扩张症、门脉高压性胃病,CT示肝脏体积缩小、脾肿大、腹水。考虑为胃窦溃疡出血,对症处理后好转出院,出院后因经费问题停用他克莫司改服环孢素200 mg／d。 2011年1月患者再次呕血入院,超声提示门静脉内径约13 mm;增强CT见肝实质内多发小片状无强化稍低密度影（图1）,脾大,食管下段、胃底静脉扭曲增粗,腹腔积液;胃镜示食管、胃底静脉曲张（重度）。考虑肝小静脉闭塞病（hepatic veno-occlusive disease,HVOD）,予华法林、低分子肝素钠、阿司匹林治疗,出院后嘱其长期口服华法林并监测凝血功能。allo-HSCT 1年后骨穿未见幼稚细胞,停用环孢素。因患者腹胀明显,行经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）,术后超声提示血流通畅。2012年6月复查超声发现血流欠通畅,再通、溶栓均失败。此后呕血、黑便及腹胀症状反复出现,多次进行内镜下硬化剂、组织胶注射治疗（图2）。 此次患者查体：体温 36.5℃,脉搏74次／min,呼吸20次／min,血压103／60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;精神欠佳,全身皮肤黏膜苍白,未见肝掌及蜘蛛痣,双侧颈静脉无怒张,心肺查体未见异常,腹膨隆,腹壁可见曲张静脉,肝肋下未及,脾左肋下5 cm,质韧,表面光滑无压痛,未闻及血管杂音,全腹无压痛,移动性浊音（-）,肠鸣音3次／min,双下肢无水肿。血常规示：白细胞7.8×109／L,中性粒细胞百分比86％,血红蛋白 97 g／L。大小便常规正常。肝功能示：白蛋白32.8 g／L,球蛋白20.5 g／L,总胆红素30.6 μmol／L,直接胆红素12.1 μmol／L,间接胆红素18.5 μmol／L,谷氨酰转肽酶 113 IU／L,碱性磷酸酶 89 IU／L,胆碱酯酶2 238 IU／L;凝血功能大致正常;乙、丙肝阴性;抗可溶性肝抗原／肝胰抗原抗体（抗-SLA／LP）弱阳性。肝脏CT血管造影（CTA）示：肝实质密度不均匀,静脉期肝后叶局部见小片状稍低密度影,门静脉内高密度支架影（图3）,支架内呈低密度影,内未见充盈缺损,脾大,食管下段、胃底静脉迂曲扩张。胃镜示：食管胃底静脉曲张（重度）,门静脉高压性胃病（图4）。考虑HVOD。外科会诊建议行贲门周围血管离断术+脾肾分流术,患者同意手术,但术中见脾静脉主干附壁血栓形成,静脉壁菲薄质脆,遂行脾切除术+贲门周围血管离断术。术后患者切口愈合良好,症状好转出院。     

胰腺癌一家系报道

例1 先证者女，12岁，于10d前出现持续性上腹痛、恶心、呕吐来诊。实验室检查：丙氨酸转氨酶（ALT）763U／L、天冬氨酸转氨酶（AST）933U／L、总胆红素（TBIL）136．8μmol／L、直接胆红素（DBIL）59．2μmol／L、碱性磷酸酶（ALP）359U／L、γ谷氨酰转肽酶（GGT）358U／L、CA19-9500U／L、癌胚抗原（CEA）38．5μg／L，血糖5．4mmol／L。肝胆胰脾B超：胰头部占位并胆总管胰管扩张，B超引导下细针穿刺细胞学检查示：腺泡上皮腺癌。增强CT：胰头癌，胆总管胰管扩张。诊断为胰头癌。     

胆道蛔虫致急性胰腺炎误诊一例

患者，男，50岁，教师，黑龙江省齐齐哈尔市人，以空腹饮酒1d后脐周疼痛2d为主诉入院。既往史：1972年行胃大切术（原因不清），20年前曾患肠梗阻内科保守治疗缓解。入院检查：血淀粉酶1774U／L，尿淀粉酶500U／L，CT示急性胰腺炎，拟诊为“急性胰腺炎”。入院后给予禁食、水，抑制胰酶分泌，抑酸，对症治疗1周后症状缓解出院。回家3d后因饥饿自行增加饭量，又以剑突下阵发性剧烈疼痛再次入院，患者辗转不安，弯腰屈膝位腹痛稍好转，伴恶心，无呕吐，无排气、排便。血淀粉酶41U／L，尿淀粉酶1459U／L。     

硬化性胰腺炎一例

患者男,48岁,饮酒20年(250～500 g/d),吸烟30年(20支/d).因"反复腹泻伴左后背部酸胀感3月,体重下降6 kg"于2008年12月19日就诊.US提示胰头内不均匀低回声,诊断"慢性胰腺炎".CT见胰尾明显萎缩,主胰管扩张,梗阻点局部略膨隆,腹腔干周围有片状软组织密度影,增强扫描,上述病变呈相对乏血供;胃壁水肿,胃周可见众多扭曲、增粗的血管影.     

系统性红斑狼疮合并急性脊髓损伤一例

患者,女性,45岁。于2011年8月29日因“持续发热1个月,排尿困难并下肢无力半个月,加重1周”人院。患者2010年1月因“多关节疼痛3个月”住我院,查外周血白细胞总数2．7×10’／L,抗核抗体（＋）,ds．DNA（＋）,抗狼疮细胞抗体（＋）,红细胞沉降率120mm／h,补体C3 0．54g／L,诊断为系统性红斑狼疮。给予口服强的松50mg／d、来氟米特20mg／d等治疗,患者症状好转出院,2个月后继续服用来氟米特及激素小剂量维持。2011年7月27日无诱因出现发热、乏力,体温最高39℃,     

须使用阿拉伯数字

（1）表示公元、世纪、年代、年、月、日、时刻时，如20世纪60年代。1997年不能写成“97年”，“1990-1998年”也不能写成“1990-98年”；（2）表示物理量时，如21m^3，3d（天）等；（3）一般计数单位前的数字，如76名医务人员、服2片药等；（4）计数及数据表示，如500余人次，31．6mol／L，92．5％，1：6等；（5）表示型号、编号、序号及标准代号等。     

Alport综合征合并过敏性紫癜性肾炎

病史 男性，20岁，因“四肢皮疹发作，尿检异常2月”于2008—07—14入院。2008年5月中旬患者自觉咽痛，继之高热（39℃），自服抗生素（具体不详）并静脉滴注青霉素800万U／d，治疗一周，咽痛消失、体温正常。     

苯乙双胍（降糖灵）致乳酸酸中毒并发弥散性血管内凝血及多脏器功能衰竭

患者女，75岁，因“昏迷3h”于20lO08—12T04：00：00急诊收入我院ICU。患糖尿病20余年，长期应用甲苯磺丁脲、苯乙双胍（降糖灵）等降糖药物，其中苯乙双胍的用量达150mg／d，近几周剂量增加为200mg／d。查体：体温不升，BP73／38mmHg，P56／min，R26／min。     

含莫西沙星三联疗法在老年幽门螺杆菌感染补救治疗中的疗效观察

目的观察含莫西沙星的三联疗法治疗老年初治失败的幽门螺杆菌（Hpylori）感染的临床疗效及不良反应。方法将94例经标准三联疗法治疗失败的Hpylori感染老年患者随机分成A组和B组,每组47例。A组给予口服雷贝拉唑20mg（2次／d）＋阿莫西林1g（2次／d）＋莫西沙星400mg（1次／d）;B组给予口服雷贝拉唑20mg（2次,d）＋枸橼酸铋钾300mg（4次／d）＋呋喃唑酮100mg（2次／d）＋阿莫两林ig（2次／d）。两组均治疗7d,治疗结束后4W进行”C尿素呼气检测试验。结果A、B两组的根除率（ITT）分别为91．5％和72．3％（P〈0．05）;不良反应发生率分别为8．5％和27．6％（P〈0．05）。结论莫西沙星三联疗法治疗仞治失败的老年幽门螺杆菌感染是一种有效,安全的治疗方案。     

高浓度葡萄糖、脂肪酸和糖皮质激素对PDX-1表达和胰岛素分泌功能的影响

SD大鼠胰岛细胞分别在含5.6mmol／L葡萄糖、33mmol／L葡萄糖、0．6mmol／L软脂酸或20nmol／L地塞米松培养液中培养3d，RIA测定基础和葡萄糖刺激后胰岛素分泌量，免疫组化法测定细胞内胰十二指肠同源盒蛋白1（PDX-1）蛋白表达和原位杂交法测定细胞内PDX-1 mRNA表达。结果显示高浓度葡萄糖、脂肪酸和糖皮质激素对PDX-1蛋白表达和胰岛素分泌均有抑制作用。     

胰尾部副脾一例

患者男,44岁,2010年3月10日因黑便B超示胰尾部占位,CT、MR示“胰尾部软组织块”（图1、2）而在当地医院对症治疗。10d后血便消失。为进一步治疗,以“胰尾部占位”转入我院。入院体检及实验室检查包括CAl9-9、CAl25、CEA、AFP均在正常范围。临床初步诊断为胰腺内分泌肿瘤（无功能腺瘤）或胰腺内副脾,但恶性肿瘤不能完全排除,行剖腹探查术。术中见胰尾部3．5cm×2cm×1．5cm肿物,质软,暗红色,与周围胰腺组织界限清楚,行胰体尾＋脾脏切除术。病理学检查：胰腺组织内见由白髓和红髓组成的脾组织,呈淤血改变,与胰腺组织分界明显（图3）,脾脏被膜完整,脾小体清晰可见。诊断为胰尾部内副脾。     

超声内镜对胆胰疾病诊断价值的探讨

目的 探讨超声内镜（EUS）对胆胰疾病的诊断价值。方法 采用超声胃镜（频率为7．5MHz和20Mnz），应用水囊法结合水充盈法，对54例临床疑为胆胰病变的患者进行EUS检查，并与腹部B超、CT及ERCP比较。结果 EUS、US、CT、ERCP对胆胰疾病诊断的阳性率分别为92．6％（50/54）、57．4％（31／54）、64．8％（35／54）及76．2％（32／42）。EUS对胰腺癌诊断的阳性率达100％。高于腹部B超、CT及ERCP；EUS对胆总管结石及慢性胰腺炎的准确率分别为100％和88．9％。结论 EUS对胆胰疾病的诊断率高于腹部B超，CT及ERCP影像检查，尤其对胆管扩张病因的定位及定性诊断均有较大的诊断价值。     

腹腔镜脾切除术前CTA检查结果分析

目的探讨CT血管成像（CTA）在腹腔镜脾切除术（LS）中的应用价值。方法20例LS患者，术前行脾动脉CTA检查，观察脾动脉位置、解剖类型及脾叶动脉分支情况。结果术前CTA与术中实际解剖情况相比较，术前CTA检查脾动脉与胰尾关系符合率达95．0％（19／20），脾动脉解剖类型符合率达95．0％（19／20），脾叶动脉分支符合率达90．0％（18／20）。结论LS术前行CTA检查，有助于明确脾动脉及其分支解剖类型。     

促性腺激素释放激素激动剂对In-R1-G9细胞中胰升血糖素表达的影响

目的研究促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂（GnRH agonist,GnRHa）对In-R1-G9细胞内胰升血糖素表达的调控作用。方法分别用终浓度为0．1nmol／L、10nmol／L、1000nmol／L的GnRHa处理培养的In-R1—09细胞2h（对照组用生理盐水处理）,通过Western blot和荧光定量PCR技术观察胰升血糖素在蛋白水平及转录水平的变化。结果与对照组相比,低浓度的GnRHa（0．1nmol／L）使胰升血糖素在蛋白水平和转录水平的表达均有所升高,但差异无统计学意义（P〉0．05）;而高浓度的GnRHa（10nmol／L、1000nmol／L）能明显增强胰升血糖素的表达（P〈0.05或P〈0．01）。结论一定浓度的GnRHa能增强In—R1-G9细胞内胰升血糖素的表达。     

临床病理讨论第100例——双肺多发结节影

病例摘要 患者男性，43岁，因体检发现双肺结节影19d于2005年5月8日入院。患者2005年4月19日因常规体检时摄X线胸片发现双肺多发结节影，无低热、乏力、盗汗；无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛，无食欲下降、黄疸、腹泻，无便血、血尿、头痛、头晕，无关节痛、肌痛，无口干、眼干，无脱发、口腔溃疡。食欲正常，睡眠好，大、小便无特殊。体重无下降。2001年9月患者曾出现牙痛后右眼鼻侧半视野缺损，后缺损面积渐渐扩大，眼底检查诊断为视“神经炎，视盘缺血”，予以甲泼尼龙冲击治疗3d后改用地塞米松、泼尼松口服（剂量不详）治疗，逐渐减量，至2002年初遵医嘱停药，治疗后视野未恢复；2002年4月患者出现左下肢温觉障碍及右下肢运动障碍，曾在当地医院行胸椎磁共振成像（MRI）检查，诊断为“脊髓炎”，予以地塞米松及泼尼松治疗（剂量不详），随后泼尼松12片（60mg／d）服用1周后减量，每周减2片，至每周5mg维持近1年，症状好转无后遗症。     

溃疡散治疗消化性溃疡84例临床观察

消化性溃疡是一种反复发作的常见病、多发病。按其临床表现，该病属中医的“胃院痛”、“吞酸”、“嘈杂”等范畴。我们从1984年至1994年自拟中药制剂“溃疡散”治疗消化性溃疡取得良好的临床效果，现报告如下。lits床资料1．l一般资料：病例均为胃皖痛、吞酸、嘈杂等来我院就诊者，全部经胃镜检查确诊为消化性溃疡活动期84例。其中男76例，女8例；年龄16～62岁，平均（3．7士8．4）岁；工人31例，干部19例，农民28例，其他6例。胃院痛等病程20d～20年，平均（6．l士4．9）年、胃痛75例，反酸34例，腹胀31例，纳差（饭量＜0．4kg／d）16例，…     

胰十二指肠切除术后围手术期死亡原因分析

目的：分析胰十二指肠切除术后围手术期死亡的常见原因和探讨降低其死亡率的防治措施。方法：回顾性分析我院1961年6月至2002年6月胰十二指肠切除术死亡病例资料。结果：共有307例患施行了胰十二指肠切除术，术后有21例患死亡，死亡率为6．8％，以1986年为界将行胰十二指肠切除术患分为2个阶段，手术死亡率第1阶段为14．7％（11／75），第2阶段为4．3％（10／232）（P＜0．01），死亡原因为消化道出血（5例）、腹腔内出血（5例）、胰瘘（4例）、多器官功能衰竭（3例），ARDS（2例），腹腔感染（1例）及胆瘘（1例）。结论：胰十二指肠切除术后围手术期死亡的主要原因是消化道或胜利腔内出血，胰瘘，多器官功能衰竭等，加强围手术期处理，术前进行重要脏器功能的合理评估，配备具有丰富经验的专科和完善外科操作技术，提高重并发症的处理水平，可显降低胰十二指肠切除术的围手术期死亡率。     

表现为消化道症状的原发性甲状旁腺功能亢进2例

病例1：患者男，78岁。因“间断反酸、嗳气、恶心、呕吐2月”入院。入院前2月无明显诱因出现反酸、嗳气，偶有恶心、呕吐胃内容物。无发热、腹痛、黑便。1月前在当地医院行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎”（病理不详）。发病以来体重减轻5kg。既往史：10年前患“急性肝炎”（具体不详）。已愈。吸烟30年，10支／d。饮酒50年，2两／d。     

胰高糖素瘤长期误诊一例与文献复习

胰高糖素瘤（ｇｌｕｃａｇｏｎｏｍａ）是一种少见的胰腺内分泌肿瘤，游走性坏死性红斑是其特异性表现，糖尿病、体重减少、贫血、低氨基酸血症、舌炎、胃炎常同时存在。本病例曾以“湿疹”、“肝血管瘤”误诊３年，血胰高糖素１７５８ｎｇ／Ｌ，２次Ｂ超与３次腹部ＣＴ都未能定位，选择性动脉造影显示胰体尾部占位病变。手术切除肿瘤，病理诊断为胰高糖素瘤。提出对有慢性皮肤病变的糖尿病患者，应常规测定血胰高糖素水平，选择性动脉造影是较好的定位诊断方法。