医疗保险患者三个病种住院费用的影响因素分析

目的 了解影响医疗保险患者住院费用的主要因素，为控制医疗费用的不合理增长和医疗保险支付方式的改革提供参考依据。方法 收集某市两所医院3年中3个病种的所有医疗保险病例，共647例，对于可能的影响因素采用多元逐步回归法进行统计分析。结果 不同医院、住院天数、是否手术、药费比例及全省医疗服务价格调整等，是医疗保险患者住院费用的影响因素；缩短住院天数、降低药费比例是控制费用的关键。结论 应制定科学的单病种诊疗常规和费用标准，加快和深化医疗保险制度改革，在试行某些单病种付费的基础上，实行按病种付费。     

按病种分值付费下公立医疗机构的管理策略

医疗机构作为按病种分值付费政策的主要执行者,医疗机构应该抓紧机遇,推进按病种分值付费的配套措施,实现高质量发展。笔者从按病种分值付费的政策梳理、按病种分值付费促进医疗机构强化管理的作用机制以及公立医疗机构应对按病种分值付费支付方式所采取的管理策略等方面进行梳理,以期为医疗机构落实按病种分值付费提供借鉴。按病种分值付费下的管理策略涵盖发展规划、组织架构、形成工作闭环、规范诊疗、提升病案质量、加强信息建设等方面。     

中医按病种分值医保付费政策效果分析及经验总结

广西柳州市在国内率先形成了依据中医病种结算数据制定的中医病种医保支付标准。这对鼓励中医医疗机构积极采用中医疗法,促进中医药发展具有重要意义。本文基于柳州市全市医疗机构住院结算数据,对柳州市中医优势病种按病种分值付费的医保支付方式改革进行评估。结果显示,经过严格遴选的中医病种的服务可及性逐步提高;对于脊柱退行性改变病种,中医治疗组的成本管理总体优于西医治疗组;对于下呼吸道感染性疾病,中医治疗组的成本管理还有待进一步加强;中医治疗能够较好地控制药费和检查费用的增长,其患者体验较好、医疗安全和质量有保障。本文还总结了柳州市中医病种支付方式改革经验,并提出了进一步完善中医病种分值医保支付改革的政策建议。     

传统DIP向总额控制下的DIP转型分析

芜湖市作为国内较早一批探索按病种分值付费的城市之一,通过多年实践探索出了病种标准、医院系数、特例单议、个人负担控制比例、费用结算、医院互查及沟通协商等一套传统的按病种分值付费体系。为顺应国家医保支付方式改革趋势,文章依据芜湖市经验就如何实现传统按病种分值付费向总额控制下基于大数据的按病种分值付费模式的转变,如何实现“同病同城同保障”,为按病种分值付费与特殊医疗需求的矛盾等问题提出建议。     

新型农村合作医疗参合住院患者疾病谱分析

支付方式改革对控制医药费用不合理的增长,提高新型农村合作医疗保障水平起到了积极的作用。充分了解参合农民疾病谱是按病种付费等支付方式改革的基础,本研究抽样分析了参合患者住院疾病谱的构成及其医疗费用水平,并与按病种付费试点中的常见病种进行比较,为完善按病种付费的支付方式改革提供政策建议。     

不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式探究

基于不同基本医疗保险支付方式的利弊分析、借鉴国外典型国家基本医疗保险支付方式,结合国内医疗卫生机构基本医疗保险支付方式的成功经验,探究不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式。建议针对基层医疗卫生服务机构,采用总额预付制或按人头付费为主的方式;针对二级、三级综合医院,采用总额预付制为基础的,按病种付费为主,结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等支付方式的医保支付模式;专科医院,采用总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。     

按病种分值付费对医生行为的影响——基于实验经济学

本文通过收集临床医学及其他相关医学专业学生的调查问卷,从总体水平、3种健康类型、15种患者类型以及最优服务量决策4个方面,以医学生在不同医保支付方式下的医疗卫生服务提供量的决策模拟分析按病种分值付费对医生行为的影响。结果显示,两种支付方式下医生的医疗卫生服务提供量具有显著差异,按项目付费使得医生提供过多的医疗服务数量,而按病种分值付费能够有效规范医生医疗服务提供行为,做出更多适合病人的最优决策。建议继续完善按病种分值付费,支付方式应更具灵活性;医生薪酬标准多元化,健全医生激励补偿机制;建立健全医疗服务监测评估机制。     

DIP付费改革对医疗机构经济运行的影响研究——以广州市某三甲医院为例

以广州市某三甲医院住院数据为例,深入剖析广州市按病种分值付费在划分病种、设定医疗机构权重系数、建立偏差病例调节机制、制定结算办法等核心环节的做法,对比分析医保支付方式改革前后医疗机构服务能力、服务效率、费用控制、质量监管、基金监管等运行指标的变化,从而分析改革的成效和主要挑战,为调整完善按病种分值付费政策提出建议。     

基于双重差分法从定点医院视角评估总额控制下按病种分值付费绩效

目的:评估按病种分值结算付费方式改革对厦门市某三甲医院的绩效。方法:提取某三甲医院按病种分值结算付费方式改革前后各两个医保年度的所有出院患者数据,通过描述性统计与双重差分法对相关医疗管理指标进行分析。结果:改革后次均住院费用等相关指标增幅低于改革前;本地医保改革后次均住院费用、次均药品费用、次均耗材费用、平均住院天数净效应分别为-761.12元、-60.86元、-77.86元、-0.41天,均有统计学意义(P<0.01)。结论:总额控制下的按病种分值付费改革有利于增强医院自主管理意识;有利于减轻参保人员个人负担水平;改革存在分值单价贬值问题;双重差分法研究医保支付方式改革政策效应有比较优势。     

按病种分值付费下医院医保控费管理实践分析

按病种分值付费政策的实施,对医院控费管理提出了变革性要求.医院作为医保政策落地的实践者,其在医保控费管理所做的探索与成效,直接反映了医保支付方式改革效果.本文以广州市某大型三甲综合医院为研究对象,通过深入剖析按病种分值付费支付方式对医院带来的各方面影响,呈现全流程的医保智能控费管理模式的构建过程,进一步分析按病种分值付...     

龙岩市某三甲医院按病种分值付费偏差病例的影响因素分析△

目的：收集龙岩市某三甲医院按病种分值结算政策实施后的医疗费用相关数据，了解按病种分值付费的实施现状，对偏差病例的影响因素进行分析。方法：收集龙岩市某三甲医院2021年1-8月医保类型为龙岩市基本医疗保险的出院患者的病案首页及结算数据，共计47 177例。结算数据采用描述性统计分析；影响因素采用Logistic多元线性回归分析。结果：未转科、进入临床路径、高级别手术的患者更倾向于正常范围病例；门诊入院、非医嘱离院和有入住ICU的病人更倾向于偏差病例；医嘱转院、住院时间越长、药耗占比越高及诊断数量越多越容易倾向于超高病例；年龄大的患者更不倾向于超高病例。结论：是否转科、年龄、入院途径、住院天数、是否手术、手术级别、离院方式、临床路径、是否入住ICU、药占比、耗占比以及诊断数量是偏差病例的影响因素。     

江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索

对江苏省3种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析。分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上．淮安市实行的“病种分值结算办法”、镇江市实行的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”：在城镇居民基本医疗保险支付方式上,南京市实行的部分病种定额指标结算,住院医疗费用控制指标结算、连云港实行的问题控制结算办法：在新型农村合作医疗支付方式上,积极探索单病种定额付费等,并对支付方式改革取得的效果作了比较深入的分析。     

从上海实践看总额预付制中的矛盾

2011年6月,人力资源与社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式的改革意见》中提出的推进付费方式改革的任务目标是：逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度,探索总额预付,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。     

基于双重差分法评估按病种分值付费对恶性肿瘤患者住院费用的影响

目的分析按病种分值付费对恶性肿瘤患者住院费用的影响.方法提取厦门市某三级甲等医院2014年~2017年医保年度的涉及恶性肿瘤病例数据,通过描述性统计与双重差分法对相关医疗管理指标及病种结算情况进行分析.结果统计期间,恶性肿瘤相关疾病住院费用复合增长率(CAGR)为17.44%,本地医保住院人数、住院人次、人均住院次数高于其他患者;次均费用、次均耗材费净效应无统计学意义,平均住院天数、次均药品费用下降,个人负担费用增加;分值分段中>100的人次占比最大,为54.17%,0~100分值段CAGR最高,占77.52%,居中的300~400分值段呈负增长(CAGR-9.40%);涉及恶性肿瘤的病例结算病种700种中仅104个病种按恶性肿瘤病种结算,其中97种人次占比低于1%;本地医保全部病种结算费用为该病种平均值的75.87%.结论按病种分值付费改革有利于增强医院自主管理意识,有利于减轻参保人员个人负担水平;按病种分值付费改革控制恶性肿瘤相关疾病住院医疗费用过快增长影响有限;按病种分值付费改革加强了定点医院诊疗行为的选择性,存在诱导住院、分解住院、改变诊断排序的可能性;按病种分值付费改革病种分值计算方法应进一步优化,建议借鉴疾病诊断相关分组办法测算的标准费用作为分值计算依据,减少病种数量,并为推行DRGs收付费做好数据基础.     

两种医疗支付方式博弈理论分析

我国医疗保险支付方式改革的重点之一是将过去的按服务项目付费转变为按病种付费。通过建立两种医疗支付方式下医患、医院与医保局双方的博弈模型,分析了2种支付方式下博弈各方的行为特点。分析表明,按病种付费在控制不合理医疗费用上相较于按服务项目付费更优。不论在哪种支付方式下,优化医保监督管理方式使得监管难度降低的同时,增大处罚力度也是遏制医院不合理医疗的有效途径。     

C-DRG收付费与按病种分值付费实践政策比较△

梳理福建省三明市C-DRG收付费和厦门市按病种分值付费的改革背景与发展历程，比较两者基本概念、适用范围、病组与标准形成机制、技术支撑、结算政策等实践情况，两者有较多的相同点，也有一定的差异，医保支付方式改革需尊重多元诉求、因地制宜，综合两者优势有利于推动医保支付方式改革。     

基于疗效评价探究DIP对医生诊疗行为的影响△

目的： 探索按病种分值付费方式改革对三甲公立医院医生医疗行为的影响，为医院更快、更好适应医保付费模式改革提供建议。方法： 采用问卷调查及回顾性分析方法，对临床医生的医疗行为和看法进行分析。收集分析该院DIP付费改革前（2023年6月）和改革后（7月）带状疱疹病历各50份。结果： 改革前后的异地就医情况、检查费用、药物费用、治疗效果、住院天数等医疗行为无显著差异；问卷调查结果显示临床医生对按病种分值付费改革的认知度与认可度有待加强，需要开展针对性培训。结论： 医保部门应考虑建立复杂病例付费模式；医院应加强编码人员以及临床医疗工作者的相关培训，提升病案质量及填写规范，增强对医保付费改革的认知度与认可度；卫生部门应加强医保支付与医疗行为的监管。     

实施按病种付费几个问题的思考

按病种付费是国内外医疗保险费用支付制度改革的一个趋势。我们简要对按病种付费进行分析，提出构建我国按病种付费体系的建议。     

基于DIP的肿瘤患者住院费用及成本管控策略研究

目的 对按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）支付方式改革背景下广州市某三甲公立医院肿瘤病组住院患者的费用进行分析，并提出相应的成本管控策略。方法 选取改革前（2016年1月—2017年12月）患者3 474例和改革后（2018年1月—2020年12月）患者9 197例，采用ICD-5版本分组最终纳入558个DIP分组共计12 670例患者进行统计分析。结果 改革后住院总费用、手术费用、护理费用、治疗费用均具有正向反馈（P<0.05），一定程度上能减少患者的住院费用。D12.2、D12.4、D24.X病组盈亏与改革具有相关性，且疾病严重程度、住院日是其独立危险因素。结论 DIP支付方式改革政策下医院应强化控费意识，降低医疗成本；优化病种分值和入组设置，注重遴选优势病种；严控住院标准，避免低标入院等。     

广东省按病种分值付费实践及对医院医保管理的启示

广东省积极推进按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）政策,驱动了医院管理的变革。介绍了广东省按病种分值付费试点城市的实践具有共同的核心环节,包括确定预算总额、建立病种分值库、设定医院权重系数等,并指出取得的成效和存在的问题。为适应这一医保支付方式改革,医院医保管理应主动求变,在准确掌握政策的基础上,做好优势病种遴选、提高病种诊疗的社会经济效益和优化基于按病种分值付费的临床路径管理是医院医保管理策略的重点。