膜解剖理论在腹腔镜中低位直肠癌术中的研究进展

目的 了解膜解剖理论在腹腔镜中低位直肠癌手术中的进展与争议。方法 对近年来膜解剖理论相关文献进行查阅复习并加以综述。结果 膜解剖理论不仅提升了全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）的效果,确保了直肠系膜的完整性,更加规范了直肠癌手术操作和原则,也为术者提供了开阔的视野和清晰的解剖层次。膜解剖理论对肿瘤根治、器官切除、功能保护等有着重要的临床意义。然而关于此理论尚未达成统一意见,膜平面的建立和手术层面的选择仍需探讨研究。结论 目前国内学者仍把膜解剖理论作为腹腔镜治疗中低位直肠癌的理论支持和参考依据,未来也可为外科医师提供新的研究方向和带来新的治疗前景,以延长直肠癌患者的生存预期和改善患者的生活质量。     

腹腔镜低位直肠癌手术中肠系膜下动脉高位结扎和低位结扎对低位前切除综合征影响研究

目的 分析腹腔镜低位直肠癌前切除术肠系膜下动脉高位结扎和低位结扎对低位前切除综合征（LARS）的影响。方法 采用回顾性队列研究方法,收集2019年1月至2020年8月期间在上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科腹腔镜低位直肠癌前切除术的282例病人的临床资料。根据术中是否保留左结肠动脉（LCA）,分为低位结扎组（n=126）和高位结扎组（n=156）,比较两组术后LARS发生率和严重程度,并通过单因素和多因素分析LARS的危险因素。结果 对126例低位结扎病人术后3个月,6个月和12个月的影像学随访发现,117例（92.86%）病人术后左结肠动脉通畅,仅9例（7.14%）病人术后左结肠动脉闭塞。282例病人术后3个月,6个月,12个月LARS总发生率为：57.44%(162/282),42.91%(121/282),34.04%(96/282);术后3个月后无新发LARS病例。低位结扎组的术后3个月、6个月LARS的发生率明显低于高位结扎组（46.83%vs. 66.03%,P=0.00;35.71%vs. 48.72%,P=0.03）。而术后12个月低位结扎组和高位结扎组LARS发生...     

直肠癌盆腔的膜解剖与网络保留自主神经手术

全直肠系膜切除（TME）的提出,规范了直肠癌根治术的切除范围和手术分离平面,降低了局部复发率,提高了患者的生存率,是直肠癌根治术的"金标准"。随着近年来腹腔镜外科器械和技术的进步,对盆腔膜解剖和自主神经系统的认识加深,TME手术平面更加精准,自主神经系统可以得到比较完好的保留。根据尸体解剖和组织学研究确认,在直肠固有筋...     

肠系膜下动脉低位结扎及根部淋巴结廓清在腹腔镜低位前切除手术中的临床意义

目的:探讨腹腔镜低位前切除(low anterior resection,LAR)术中行肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)低位结扎及根部淋巴结廓清的临床意义。方法:2011年10月至2013年10月为114例直肠癌患者行腹腔镜LAR,随机分为对照组(n=55)与观察组(n=59)。观察组采用IMA低位结扎及根部淋巴结廓清;对照组采用IMA高位结扎术及根部淋巴结廓清。对比分析手术时间、淋巴结清扫数量、吻合口漏发生率及术后首次通气时间。结果:手术时间、淋巴结清扫数量、吻合口漏发生率两组差异无统计学意义(P>0.05);术后首次通气时间观察组少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:LAR术中行IMA低位结扎及根部淋巴结廓清优于IMA高位结扎术及根部淋巴结廓清,具有推广应用的价值。     

膜解剖在直肠癌手术中的应用

Heald等[1]提出的全直肠系膜切除术(total meso-rectal excision,TME)显著降低了中低位直肠癌的局部复发率,毫无悬念的成为中低位直肠癌手术治疗的基本方法.30 年来,随着腹腔镜技术、3 D腹腔镜,特别是达芬奇机器人在结直肠外科的应用,以及各种手术器械、切割止血平台的发展,提供了干净、无血...     

直肠侧方膜解剖完整对盆丛神经保护的意义

全直肠系膜切除术（TME）是治疗中下段直肠癌的标准术式,其要求在保证肿瘤根治前提下,尽可能保留肛门括约肌,性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比,盆丛和神经血管束（NVB）损伤对患者术后性功能障碍,特别是男性勃起功能的影响更为明显。由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密,难以分离,手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支,...     

腹腔镜低位直肠癌精准筋膜解剖根治术

目前结直肠癌是全球及我国高发恶性肿瘤之一,特别是我国呈逐年上升趋势。随着TME技术及微创技术的飞速发展,外科医生对直肠周围的解剖筋膜层次的认识逐步完善。本视频在直肠精准的筋膜解剖结构及微血管理论基础上,结合术者多年的微创手术经验,阐述了一例腹腔镜下的直肠癌根治术。     

直肠全系膜切除术(TME)治疗中低位直肠癌76例分析

目的探讨全直肠系膜切除术(TME)治疗中低位置肠癌的效果。方法回顾分析76例中低位直肠癌行TME患者的临床资料。结果切缘距肿瘤下缘2 cm者30例,3 cm者25例,4 cm者19例,4.5 cm者3例。均用双吻合器吻合。术后发生吻合口瘘4例,吻合口不同程度狭窄8例。排便功能术后4个月逐渐趋于正常。局部复发率7.8%,5年存活率为68%。结论 TME应作为治疗中低位直肠癌的首选术式。     

结直肠手术膜解剖理论体系的探索

膜解剖的理念虽然已广泛应用于结直肠癌的微创外科,但对膜解剖结构的定义以及膜平面的建立仍存在争议,因而无法建立统一的膜解剖理论体系。本文通过胚胎学、膜的整体性和延续性的研究,尝试从膜解剖系统、膜解剖要素和膜解剖机制三方面来论述结直肠手术膜解剖理论体系。建立统一的膜解剖理论体系,将有助于规范手术操作以及建立结直肠癌手术操作...     

Denonvilliers筋膜解剖特点及在直肠癌手术中的应用

Denonvilliers筋膜是位于直肠前方与泌尿生殖器官后方间的一条菲薄的筋膜,是分隔泌尿生殖器官与直肠的重要屏障。在泌尿生殖系统肿瘤与直肠肿瘤的手术治疗方面具有重要意义。但由于各种原因,关于Denonvilliers筋膜的起源及解剖走行尚存在诸多争议。本文从Denonvilliers筋膜的胚胎学起源、解剖结构、走行、毗邻关系及临床应用等方面进行了综合性描述。     

腹腔镜低位直肠癌手术精准筋膜解剖的原则与意义

近年来,膜解剖理念被广泛应用于结直肠癌手术,该理念将器官切除、肿瘤根治、血管神经解剖及功能保护与“膜”相关联,显著促进了结直肠癌微创手术的进一步发展。然而,目前学界对膜解剖结构的定义、膜平面的建立及手术层面,尤其是直肠癌手术层面的选择,仍存在较大争议。本文对低位直肠癌手术相关筋膜,包括直肠固有筋膜、盆筋膜、Denonvilliers筋膜、Waldeyer筋膜及壁筋膜等概念及结构进行梳理,并结合筋膜解剖对直肠癌手术层面入路的原则进行探讨,以进一步规范和提高低位直肠癌微创手术治疗效果,达到“肿瘤根治”与“功能保护”兼顾的最佳结果。     

基于膜解剖的低位直肠癌侧方淋巴结“两间隙”清扫术安全性研究

目的 通过尸体解剖分析基于膜解剖的 “两间隙”侧方淋巴结清扫术的解剖学理论,探讨对低位直肠癌病人行“两间隙”清扫的安全性和可行性。方法 解剖观察24具来源于上海交通大学医学院解剖教研室的成人尸体标本,对与侧方淋巴结清扫术相关的筋膜和间隙进行记录和描述。回顾性分析同济大学附属杨浦医院2018年7月至2020年3月行3D腹腔镜下直肠全系膜切除+“两间隙”侧方淋巴结清扫术的14例低位直肠癌病人的临床资料。结果 所有24具尸体均可以明确解剖出直肠固有筋膜、尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜（壁筋膜）,并在直肠侧方从内至外依次排列。直肠固有筋膜表现为覆盖在直肠及其周围脂肪表面的最内侧薄层筋膜。尿生殖筋膜是位于直肠侧后方的盆腔最为致密的筋膜,其中20例（83.3%）腹下神经位于尿生殖筋膜内;4例（16.7%）腹下神经位于尿生殖筋膜的深面。膀胱腹下筋膜是由脐动脉、膀胱下动脉和膀胱壁组成的“三角形”筋膜。临床实践表明,14例病人均在3D腹腔镜下完成侧方淋巴结清扫。侧方淋巴结清扫术时间为（175±27） min,术中出血量为（50±18）mL,2例病人出现并发症,淋巴漏和下肢疼痛各1例,术后住院时间（11±2） d。3例（21.4%）病人病理学检查证实为侧方淋巴结转移,其中1例为单纯性髂内淋巴结转移,平均侧方淋巴结检出数目（8.4±1.3）枚。结论 “三筋膜”（尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜）构成了侧方淋巴结清扫术的两间隙（膀胱旁间隙和Latzko直肠旁间隙）。基于膜解剖的低位直肠癌侧方淋巴结“两间隙”清扫术依据膜解剖标记完成,层面容易辨识,血管、神经定位明确,初步的手术经验证实临床切实可行,不但可以提高手术的安全性,而且可以保证手术的根治性,值得进一步积累病例验证。     

直肠末端系膜解剖在直肠癌根治术中的意义

目的　了解直肠末端系膜附着缘的解剖标志及其形态分布对全直肠系膜切除 (TME)手术的影响。方法　收集由同一组医师连续手术切除的 2 2 0例中、低位直肠癌大体标本 ,分为两组。Ⅰ组 (保肛组 ) :又分为Ⅰa组 ,低位直肠前切除术 (LAR术 ) ,81例 ,限直肠癌下缘距肛缘 5～ 6cm者 ;Ⅰb组 ,直肠前切除术 (AR术 ) ,68例 ,限直肠癌下缘距肛缘 7～ 8cm者。Ⅱ组 (切肛组 ) :腹会阴联合直肠切除术 (APR术 ) ,71例 ,限直肠癌下缘距肛缘<5cm者。结果　①直肠末端系膜环形附着缘位于肛提肌的肛缝以上 1 .0cm肠壁上 ,但该水平恰好与低位直肠癌下缘齐平。因此 ,为了满足 2～ 3cm下切端 ,在肛缝以下分离直肠肌性管道行LAR术时 ,要小心避免损伤肠壁。②直肠末端系膜附着于肠壁上呈环形片状 ,而非环形线状 ,与直肠后壁间仅有少量脂肪组织 ,其纵向附着长度约为 (1 .2 69± 0 .1 71 )cm(LAR组 81例 +APR组 71例 ) ,当行AR术时 ,其下切缘恰好位于系膜的片状附着区内 ,在裸化直肠时 ,要小心谨慎 ,以免损伤肠壁。结论　直肠末端系膜呈环形片状附着于肛提肌的肛缝上 1 .0cm处 ,在行低位或超低位直肠前切除 ,裸化直肠壁时要仔细分离 ,以免损伤肠壁 ,导致术后肠瘘     

腹腔镜直肠全系膜切除术在中低位直肠癌手术中的应用现状与展望

腹腔镜在结直肠癌手术中的应用已在世界范围内获得较为广泛的开展，其手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近、远期疗效部分已得到前瞻性随机对照临床研究（RCT）结果的证实。基于此，腹腔镜结直肠手术已经与Heald等提出的直肠全系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则一起被认为是近20年来结直肠肿瘤手术发展历程中两次具有重大意义的变革。而腹腔镜中低位直肠癌手术由于技术要求更高，因此，单纯针对腹腔镜中低位直肠癌手术的临床研究与腹腔镜结肠手术相比，开展较少。但国内外已有关于腹腔镜直肠癌TME手术临床研究的初步结果，为该手术在中低位直肠癌中的应用提供了不少临床依据。     

腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗低位直肠癌

目的：探索腹腔镜全直肠系膜切除（TME）低位、超低位前切除治疗低位直肠癌的可行性。方法：按TME原则、用双钉合技术（DST）,在腹腔镜下对62例低位直肠癌患者实施TME、DST低位、超低位结肠-肛肠吻合术。结果：手术时间11-210min,平均125min;术中出血5-80ml,平均20ml;术后1-2d恢复胃肠功能并下床活动,住院时间5-14d,平均8d。1例患者因凝血障碍中转开腹,其他61例患者手术顺利。术后疼痛剂应用28例,除1例吻合口漏、1例尿潴留外,其余患者未见术中及术后并发症。结论：腹腔镜TME、低位、超低位吻合术治疗低位直肠癌,创伤小、保肛率高、术后疼痛轻、恢复快,是极具应用前景的微创新技术。     

胃肠肿瘤膜解剖手术的整体观

肠系膜是一个连续的整体,消化道肿瘤手术是肠系膜的切除过程。本文试图将消化道胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成过程简单化,并以整体观念理解融合筋膜的延续性,有助于初学者在手术中逆向解离融合筋膜,保持正确的手术层面,达到完整肠系膜切除的目的。     

术中低位结扎肠系膜下动脉对低位前切综合征的预防效果

探讨中低位直肠癌手术中对肠系膜下动脉（IMA）实施低位结扎降低患者术后发生低位前切综合征（LARS）的效果。选取实施腹腔镜下中低位直肠癌手术患者254例进行回顾性分析,根据患者IMA结扎部位分为低位结扎组112例、高位结扎组142例,对比两组一般资料、术中及术后病理学相关指标,并对比两组LARS发生程度。低位结扎组与高位结扎组手术时间、手术出血量、术后肛门排气时间、住院时间、腹腔引流总量比较,差异均无统计学意义（P>0.05）;低位结扎组清除淋巴结数目、阳性淋巴结数目均高于高位结扎组（P<0.05）;低位结扎组与高位结扎组术后吻合口瘘、吻合口狭窄、排尿功能障碍、切口感染、肺部感染的发生率比较,差异均无统计学意义（P>0.05）;低位结扎组术后LARS发生程度与高位结扎组患者比较,差异有统计学意义（P<0.05）。低位结扎组术后3个月SDS、SAS评分低于高位结扎组（P<0.05）。总体上看,腹腔镜下中低位直肠癌手术低位结扎IMA较高位结扎有利于清除淋巴结,降低LARS发生程度。     

中低位直肠癌低位前切除术中肠道重建术式的选择

<正>中低位直肠癌是指硬质直肠镜下距肛缘8cm以内的癌性病变。直肠全系膜切除术(total mesorectal excision,TME),现已成为中下段直肠癌标准手术原则,被越来越多的外科医师所接受;双     

低位直肠癌保肛手术方式选择

随着新辅助治疗的推广、微创技术的进步和新手术技术的开展，低位直肠癌的保肛率逐年增加。在保证肿瘤根治性的前提下，改善病人的术后生活质量成为低位直肠癌治疗的重要目标。目前，低位保肛手术主要有：（1）内括约肌切除术（ISR），如完全ISR、次全ISR、部分ISR和改良的部分ISR。（2）经肛门局部切除术，包括经肛内镜微创手术（TEM）和经肛微创手术（TAMIS）。（3）经前会阴超低位直肠切除术（APPEAR），即经会阴另做切口实施，目前较少应用。（4）经肛全直肠系膜切除（TaTME）手术：初步研究证实可安全、有效用于低位进展期直肠癌的保肛，该技术需要一定的学习曲线，目前已经制定专家共识和操作规范、实施手术系统培训、开展多中心前瞻性研究，有望成为低位直肠癌保肛的重要术式。