病历书写存在的主要问题与对策

目的探讨病历书写中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法总结2007年全年出院病案和运行病历质量检查情况。结果主要问题是不按规定时限完成病历书写；不合理拷贝导致原则性错误；病历资料不完整等，影响了病历的真实性、及时性、准确性、完整性和简洁性。结论对策是提高医务人员的法律意识和责任心；采用入院记录由患方确认并签名的方式确保病历的客观真实性；强化科室管理；加强病历书写培训和病历质量监控；加大病历质量奖惩力度。     

病历书写中存在的问题及对策

目的:通过对2008年1月~8月8 563份出院病历的质量检查进行分析,针对存在的质量问题向临床有关科室反馈。方法:根据《内蒙古自治区三级医院评审细则评价表》,应用病历书写规范的要求,认真、仔细审阅每一份出院病历。结果:归档病历的书写质量存在很多问题。结论:加强病案管理,提高病历书写质量刻不容缓。     

病历书写中存在的某些问题

本文抽查1000份住院病历，列举了存在问题，并对带有普遍性意义的问题进行分析，提出了解决问题的方法及对策，即加强管理和教育，提高医务人员责任心，刻苦学习专业理论及临床知识，提高医务人员自身素质，是提高病历书写质量关键。     

妇产科病历书写存在的问题及对策

目的:探讨妇产科病历中存在的主要问题,分析原因,制定对策.方法:回顾妇产科住院病历,从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析.结果:存在问题:入院记录中病史信息不全,对疾病发展变化描述欠清楚;首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查,诊疗计划不具体;日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录,缺乏记录的连续性;上级医师查房记录分析过浅,未及时签名;术前小结及手术记录描述欠详细;病情告知及手术同意书告知不注意个体化,千篇一律;首页空项等问题.结论:妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中,除了需要大量的实际操作和手术外,仍然应严格按照<病历书写规范>要求规范记录临床活动整个过程,记自己所做的.科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来.     

实习生病历书写存在的问题与对策

病历是临床实践过程真实、完整的记录和抢救危重症患者的重要依据。病历质量不仅是衡量医院管理水平、医疗质量和医生医术水平的重要依据；在教学中，实习生病历的书写能力和质量还是反映学校教学水平的重要指标。因此，在教学中应加强对实习生病历书写能力的培养，重视医学写作课的教学，把实习生病历书写能力的培养贯穿于整个教学过程中。下面笔者对2006年我院临床医学专业实习生书写的220份病历存在的问题进行分析，并对如何加强实习生病历书写能力的培养谈谈体会。     

护理病历书写中存在的问题与对策

目的探讨护理病历书写中存在的问题的成因,及分析减少或避免护理纠纷的对策。方法通过提高护理人员对护理病历书写重要性的认识,加强书写技能及加大护理病例质量的监控力度。结果笔者所在医院护理病例的书写质量得到提高。结论高质量的护理病例书写,可以极大的降低护理纠纷发生率。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

在对我院 2 0 0 2年新制定的《护理文件书写标准》实施过程中 ,对检查出的护理病历存在的问题进行原因分析 ,并采取相应的对策 ,以强化质量、法律意识 ,认真做好护理病历的书写 ,加强护理病历的质量监控等措施 ,提高了护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,促进了我院护理病历书写质量的提高。     

护理病历书写存在的问题分析与对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用.护理文件质量直接反映护理管理水平和护理质量的高低.笔者在对笔者所在医院内科病区护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件的书写质量.     

新形势下病历书写的问题和对策

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)已于2002年4月1日起施行。此《规定》对以往我国《民事诉讼法》“谁主张,谁举证”的举证分配原则进行改革,规定了医疗等8种情形实行举证倒置,即由被告一方承担举证责任,这将在更大程度上保护法律诉讼中弱势人群的     

儿科实习生病历书写存在的问题与对策

儿科病案与其它科病案相比有一定特点,初入儿科的实习生在书写儿科病历上更易出现问题。通过分析儿科实习生书写的60份病历存在的问题,找出其原因,探寻提高儿科实习生病历书写质量。     

病历书写中存在的主要问题

目的为提高医护人员对病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防患医疗纠纷。方法医院病案质控小组对2006年全院出院的13,200余份病历在终末质控中发现的各项病历书写缺陷经过归纳分析,进行专题讲座。结果通过讲座举例指出病历书写存在的主要问题有以下内容:1、病历书写中内涵质量书写不到位。2、三级医师查房记录千篇一律。3、上级医师对下级医师书写的病历审阅不认真而盲目签名。4、拷贝错误。5、部分医师不认真履行自己书写病历的法律责任,而是依赖进修医师、研究生实习医师或试用期住院医师代替自己书写打印病历。6、影像报告单、化验单、出现打印错误。7、医患沟通不到位,缺乏自我保护的法律意识等。结论提高中青年医师的基础知识水平,加强住院病历的环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中,有利于提高医疗质量和医疗安全,防患医疗纠纷。     

整体护理病历书写中存在的问题及对策

随着整体护理这一先进护理模式在我院的推广和普及,护理病历的书写格式也随之发生很大变化。现将我们2年来整体护理病历书写中遇到的问题及实施对策,介绍如下。     

浅析护理病历书写中的问题与对策

护理病历书写是护理文件文书的一项重要内容。它是护理人员根据医疗护理措施和患者病情对患者住院期间护理过程的真实记录。在历经数十载的努力后,护理记录单终于以合法身份成为病案中一员,结束了以往只有医生才有权记录病历的历史,这不仅反映出护理独立合法人的地位得以提升同时也向护理人员提出了更高的要求和标准。     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

病历书写中存在的问题及对策

病历书写是临床医生的一项基本功。其书写质量的优劣不仅体现了医护人员的技术水平，敬业态度，同时也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据，特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历、这充分说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，同时也对病历书写提出了更高的要求。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，而护理病历是病历的一个重要组成部分，它是护士通过观察，实施治疗、护理等活动获取的服务对象的有关资料，这些资料需要护士进行归纳、整理和分析，然后以字或表格形式记录下来，它反映了一个医院的整体护理水平，更是一种重要的法律证据。因此，对护理病历书写过程中存在的问题及加强其管理等问题不可忽视。