规范病历书写 防范医疗纠纷

目的:规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷。方法:从病历书写中找出存在的问题,如何提高病历的书写质量进行分析。结果:医院要加强病案管理,规范病历书写,提高医护人员法律意识,防范医疗纠纷、减少医疗隐患。结论:规范病历书写的质量管理,加强病案的质量控制及病案的环节管理,是降低医疗风险有效避免医疗纠纷的关键。     

电子病案在医疗质量控制中的作用

目的探讨电子病历在医疗质量控制中的作用。方法按《病历书写基本规范》对电子病历进行管理，将有明确时限要求的30项内容作为病历质量的“单项否决”的条件。结果实现法律法规对病案的要求；加强病案的管理权限及病历质量的规范性；做好病历环节质量的实时控制。结论电子病案在医疗质量控制中有明显作用，保证电子病案的合法性及法律效应。     

病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用

目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2008年-2009年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2008年-2009年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例（占6.9%）,病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。     

提高社区卫生服务中心病历质量措施的探讨

目的通过规范社区卫生服务中心病历书写,提高医疗质量,保障医疗安全。方法成立本社区卫生服务中心病历管理领导工作小组,按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》和上海市卫生局对病历书写的相关要求,制定本中心病历书写细则,并从环节入手,实行动态管理。结果门诊病历、住院病历及家庭病床病历得到规范,环节质量、内涵质量均有较大提高,减少了医疗纠纷及医疗事故的发生。结论制定社区卫生服务中心病历书写细则,实施动态管理,有利于提高医疗质量,减少医疗纠纷,保障医疗安全。     

运行病历质量持续改进的实践和体会

运行病历质量是病历在初始形成过程中的质量。运行病历质量管理作为医疗质量管理中环节质量控制的有效手段之一,日趋受到重视。通过一系列行之有效的制度和措施,持续改进运行病历质量,在实践中认识到运行病历质量的提高归根到底在于日常诊疗行为的规范,以及科主任质量管理意识的重要性和医师病历书写培训的必要性,最终能够提高医疗质量,确保医疗安全。     

护理电子病历常见问题分析及解决对策

护理电子病历是反映医院技术水平、管理水平的重要依据,同时护理文书也是医疗机构重要举证材料,并能为医疗事故,医疗纠纷提供可靠法律依据[1]。为了提高护理病历书写质量,根据卫计委《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定对科室在架电子病历进行环节质控,对其护理文件书写缺陷进行分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理电子病历质量,防范医疗护理纠纷。     

社区卫生服务的电子病历质量控制

目的提高社区卫生服务电子病历的质量，规范社区卫生服务的病历、处方书写和知情同意书的签署等医疗行为，提高医疗质量。方法抽查2006年6月～2007年3月北京市东城区94名社区医生的电子病历，按电子病历的质量控制流程图进行质量控制。结果质量控制后，诊疗记录的合格率从88．55％提高至98．86％，电子处方合格率从71．87％提高至94．30％，知情同意书规范签署率从51．85％提高至94．91％。结论电子病历的质量控制有利于规范社区卫生服务工作中的病历、处方书写和知情同意书的签署等医疗行为。     

精神科住院病历环节质量控制方式的探讨

目的:探讨精神科住院病历环节质量控制的有效途径,确保医疗文书质量在环节过程中得到持续改进.方法:依据南京市二级医疗机构住院病历评价标准(西医试行)及江苏省<病历书写规范>第四版,对206份住院病历进行环节质量控制评价,并自制调查表对环节质控结果进行分析.结果:2份单项否决病历;204份病历质控结果比较,缺陷内容主要分布在辅助检查、基本要求及医嘱单、病程记录上(P<0.01);其次是知情同意书、入院记录上(P>0.05);病案首页、诊断治疗上缺陷内容依扣分标准扣分较少(P<0.05、P<0.01).结论:住院期间病历书写规范化,有利于防范医疗风险,保护医患双方共同利益,提高医疗质量,加强环节质量控制有力保障<病历书写基本规范>条例的实施.     

手术科室运行病历质量缺陷分析

目的分析手术科室运行病历书写存在问题，提高病历质量。方法根据陕西省卫生厅编写的《病历书写规范》标准，随机抽取1460份手术科室运行病历，进行检查，并对存在问题统计分析。结果1460份病历中，缺陷病历235份，占16．1％。结论加强手术科室运行病历书写的质控，保证病历的及时性、真实性和完整性，是提高科室医疗质量和防范医疗纠纷和事故发生的重要举措。     

加强运行病历管理的做法与体会

为了保障医疗安全,预防医疗事故的发生,必须加强住院病案环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中。这样,可以便于医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,有助于提高年青医师的基础知识水平,保证了病历书写的客观性、真实性、及时性、完整性的落实,有利于提高医疗质量和医疗安全、防范医疗纠纷。     

加强病历书写质量管理 提高医疗质量 防范医疗纠纷

病历书写是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料.这个过程由许多环节连结在一起形成一个连锁状态.病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从另一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.病历书写的规范,是提高医疗质量的关键性因素,而提高医疗质量又是防范医疗纠纷的过滤器.由此可见,加强病历书写管理、提高医疗质量、有效防范医疗纠纷是我们在医院管理中的共同目标.作者姓名：慕芳（1953～）,女,吉林省长春市人,副主任医师,主要从事医疗管理工作.     

运行病历质量缺陷分析

目的了解运行病历质量,加大环节质量监控措施。方法随机抽查正在运行病历1,600份,根据卫生部《病历书写规范》及广西壮族自治区卫生厅《病历书写规范手册》标准要求进行检查。结果1600份运行病历中,未按要求时限完成病历书写72份,占4.5%。结论加强对运行病历质量监控,是保证医疗安全,减少医疗纠纷的前提。     

加强病历环节质量控制的对策

病历是医疗工作中的完整记录,是疾病诊治全过程的真实反映,也是患者病情的客观原始记录,因此,有些医疗纠纷、伤残、事故的处理等,均可根据病历内的原始记录,作为评议、处理或判明责任的依据,作为法律上的证据 病历质量是医院医疗质量的重要组成部分,通过病历书写的质量可以反映出医院的医疗管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度.而终末病历质量的监控是对全程病历质量的总结,它可以反映出环节质量的运行机制,在病历质量监控中起着重要的作用,但是环节质量控制的意义更重于终末质量控制,因此,笔者对环节质量控制提出以下对策.     

妇产科住院病历书写质控与持续改进

目的:探讨住院病历书写存在的缺陷与对策,提高病历书写质量。方法:通过对我院妇产科2010年度住院病历的质控,对住院病历书写存在的缺陷进行统计学处理和分析。结果:质控发现病历中存在重度缺陷44例,中度缺陷87例,均立即进行整改,提高了病历的内涵质量。结论:通过三级病历质控环节,达到医院医疗质量、病历质量的全面质控,从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。     

病案质量控制在医疗质量管理中的作用

医院内涵建设的核心是提高医疗质量，而医疗质量的好坏是靠环节质量的控制来保证的。病案质量的控制是环节质量中的一个重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中举证责任例置的实施，更加突出了病案的重要性。     

以病历书写为切入点 提高医疗质量

目的以病历书写为切入点，提高医疗质量。方法明确医疗质量的关键控制点和病历书写重点，加强医疗质量控制的各个环节。结果提高了病历书写质量的同时也提高了医疗质量。讨论医疗质量监控是一项长期而艰巨的工作，要根据不同阶段的缺陷采取相应的管理办法，实行有效的质量控制，促进医疗质量的不断提高。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

护理记录中存在相关法律性问题的分析与对策

目的 了解本院护理文件的书写现状，采取措施改进工作方法，提高护理文件的书写质量。方法 分析护理文书质量检查中发现的主要问题，并分析其发生的原因。结果 出现的护理记录缺陷分为5类：记录失真、缺项及漏项、记录缺乏客观性、医嘱执行记录不规范、医护记录不一致。结论 加强对护理人员理论知识和书写能力的培训、加强法律知识学习、规范医疗护理行为、加强病历环节质量控制和加强医护勾通对提高护理文书书写质量非常重要。     

某院病历缺陷现状及对策——附54份情况分析

实施病历缺陷管理主要是为了控制病人在住院（留观）期间的诊断、治疗、手术、抢救、医院内感染、护理、营养、病历书写等方面的缺陷。该病历缺陷判定标准共分8个方面104条。通过对2007年1—3月54份出院（观）病历进行质量评价，结果验证用这种方法进行病历质量管理是检衡医疗护理质量很好的控制手段。既评价了病历的质量，又掌握了医疗质量问题的动态情况，为减少医疗差错．提高医疗质量，保证医疗安全提供了重要的提示性管理方法。     

如何提高优抚医院病历质量

目的：探讨如何提高优抚医院病历的质量。方法：组织专家组抽查全院出院病历617份，进行交叉循环检查、评价、展评、环节质控。结果：通过抓病历环节质量控制，我院病历质量有了很大的提高。结论：重视病历规范书写是抓内涵建设的一种基础性工作。