思维导图在护理病历书写中的应用

目的观察思维导图在心身科护理病历书写中的应用效果。方法从体温单、医嘱单、护理记录单、评估表及特殊事件记录单5个方面切入,自行设计条理清晰的思维导图,先对科室护士进行理论培训,再进行应用指导。比较思维导图应用前后护理病历书写合格数。结果思维导图应用后护理病历合格数明显高于应用前,经比较,x2=70.748;P0.05。结论思维导图的应用能改善护理病历书写缺陷。     

微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用

[目的]探讨微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用效果。[方法]医院设立文书护理组,随机抽取2015年5月—2016年5月全院30个临床科室共1 800份护理病历为对照组,采用传统的护理电子病历质量控制方法;随机抽取2016年9月—2017年9月各临床科室共1 800份护理电子病历为观察组,在传统质量控制方法的基础上建立文书护理群,将全院临床护理人员纳入,此群作为全院电子病历书写质量控制与经验交流的平台。通过以上两种方法来对医院护理电子病历中体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单(包括入院评估单、血糖监测记录单、高危压疮评估单、自理能力评估单以及跌倒坠床风险评估单等)的书写落实情况及缺陷情况进行监控及比较。[结果]通过微信平台将全院护理电子病历书写中存在的问题、原因分析及改进措施等作为群聊的主题,护理电子病历中的体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单的缺陷率较实施前明显下降(P0.01),护理电子病历的完整率较实施前明显提高(P0.01)。[结论]采用微信群作为医院护理电子病历经验交流及质量控制的平台,明显提高了各个临床科室护理电子病历书写的完整率,提高了临床护理人员的书写能力及法律意识。     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理管理办公自动化

1　实施1.1　护理质量管理1.1.1　护理文书网上质控。护理部进入医院信息系统中的护士工作站系统和护理病历系统对护理文书进行质控。包括护理单据 (体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、特别护理记录单 )交班报告、护理病历 (入院评估表、住院评估表、护理诊断项目单、ＰＩＯ护理记录单、出院评估表等 )的质控。护理病历实施三级质控 ,首先是责任组长对所管病人的病历进行质控 ,再由护士长质控科室病历 ,最后是护理部病历质控员对全院每份病历进行质控。1.1.2　护理质控反馈。护理部主任把每季对各科室进行的护理质控检查结果、分析资料以…     

持续质量改进在护理文件书写质控中的应用

目的：探讨持续质量改进在护理文件书写质控中的应用效果,对护理文件书写质量实施全程监控,提高护理文件书写质量。方法各科室成立质量管理小组、护理部成立护理文件质控组,对护理文件书写质量进行全程有效监督和指导。将2013年8-12月1251份归档病历作为观察组,2012年9月-2013年1月1162份归档病历作为对照组进行缺陷发生情况比较。结果观察组中体温单、医嘱单、出入院评估单、护理记录单缺陷率分别为4．40％,2．80％,4．16％,13．11％,均明显低于对照组11．53％,9．03％,15．49％,35．80％,差异均有统计学意义（χ2值分别为42．487,42．898,84．873,160．424;P＜0．01）。体温单、出入院评估单、医嘱单在观察组中每项缺陷率均低于对照组,差异有统计学意义（P＜0．01）,在护理记录单中绝大部分问题的发生率观察组较对照组明显降低,个别问题的发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论科室护理文件质控管理小组及护理部质控组对护理文件书写的全程管理发挥了重要作用,提高了护理文件书写质量。     

实用重症监护护理

ICU护理文书1ICU护理文件书写及管理要求1.1ICU护理文件书写的重要意义ICU护理文件包括ICU患者入院护理评估单、危重患者监护单、一般护理记录单、体温单、医嘱单及与护理流程有关的其他记录单。中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起实行,《医疗事故处理条例》对患者住院期间的病历资料作了规定。条例第8条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料;第9条规定,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料;第10条规定,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单…     

探讨精神科护理文件规范化书写的管理策略

目的通过分析精神科护理文件书写存在的缺陷,探讨护理文件规范化书写的管理策略,从而提高护理文件书写质量,提升护理安全。方法选择2009年1—6月新入院患者病史及随机抽查长期住院患者病史共360份。对护理文件按照我院护理文件书写标准册进行检查,包括体温单、医嘱单、入院评估单和护理记录单等。结果体温单中存在缺陷58份,占16.1%;医嘱单中存在缺陷45份,占12.5%;一般护理记录单中存在问题160份,占44.4%;其他如约束保护记录单,无抽搐电休克记录单和入院评估单等书写整洁,基本无漏项现象。结论规范护理文件书写是确保护理文件书写质量提高的关键,加强护理人员业务知识、基本技能和法律法规知识培训,强化制度、完善质控管理体系,是提高护理质量降低护理纠纷的必要措施。     

规范护理文件管理保证护理安全

护理文件一般包括体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单等[1],是医疗文件的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是对病人救治过程的真实反映,在临床护理、护理科研、护理教学、护理行政管理中均有重要价值.特别是<医疗事故处理条例>出台后,护理文件成为医疗纠纷的重要法律依据,随着数字化记录文件或称机打病历的逐渐推广与广泛应用,2009年4月我院护理部推出护理文件展评活动,通过随机抽查和科室推荐的方法,发现文件书写中存在的缺陷,为数字化模版病历奠定了基础,也为有效规避法律风险,提出相应的对策.活动重点分析2009年1月1日入院、2009年2月28日出院的归档护理病历68份,重点是体温单、医嘱单和一般护理记录单,现总结如下.     

标识卡在住院病历中的应用

住院病历包括体温单、长期医嘱单等20多项内容,护理记录单是其中的内容之一,按照住院期间病历排列次序要求护理记录单放在病程记录、会诊单、输血同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书、特殊治疗记录单的后面[1]。     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

病历书写基本规范》(试行 )中规定 :存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单 ,其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益 ,我院引用了焦点记录法 ,作为一般病人护理     

表格式护理文件在临床应用的体会

护理文件是病历的重要组成部分,是护理人员对病人住院过程的病情变化及接受干预的原始记录,它反映了护理工作质量。发生医疗争议时,护理文件也是法律书证,是认定责任的重要依据。根据江苏省《病历书写规范》要求,护理文件包括体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单。     

微信平台在护理文书书写质量控制中的应用

目的:探讨微信平台在护理文书书写质量控制中的应用效果。方法:随机抽取2016年1~6月260例住院患者的病历作为对照组,采用传统检查护理文书书写的质量控制方法;随机抽取2016年7~12月260例住院患者的病历作为观察组,应用微信平台对护理文书书写进行质量控制;比较两组住院患者病历中的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单检查文书书写中发现的问题。结果:观察组住院患者病历的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单文书书写缺陷率明显低于对照组(P0.05)。结论:应用微信平台对护理文书书写进行质量控制,能提高护理文书书写质量,加强了护理人员对住院患者病历的质控能力。     

240份护理病历缺陷分析及综合管理

[目的]分析护理病历中存在的缺陷,提出改进措施,提高护理文件的书写质量.[方法]随机抽取2008年1月-2008年12月我院内科在院及出院病历240份,由护理文件质量控制小组进行书写质量分析和评价,并采取相应的管理对策.[结果]体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单均存在不同程度的缺陷,且护理记录欠连续性,不能体现护理的动态过程;缺乏健康教育内容等.[结论]加强护理病历的检查和管理力度,强化护理人员法律意识、专科知识、病历书写知识和综合文化素质的培训,可提高护理病历的书写质量.     

实施《医疗事故处理条例》后护理文书应注意的法律问题

20 0 2年 9月 1日起施行的《医疗事故处理条例》明确规定 :患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料。可见 ,完整的病历资料具有重要的法律效应 ,而护理记录则是其重要的组成部分。它包括体温单、医嘱记录单、临床特护记录单以及病人入院评估、护理计划等。这就要求每一位护士 ,应熟悉国家的法律法规 ,熟悉护理文书涉及的法律问题 ,更好地履行自己的责任 ,在为病人提供优质服务的同时 ,保护…     

上海地区医院护理文书使用现况调查与分析

目的调查上海地区医院护理文书使用的现况,为规范区域性标准化护理文书提供依据。方法采用自行设计的《上海地区医院护理文书现况调查问卷》,选取上海地区29所医院的护理文书使用现况进行调查分析。结果体温单、入院护理评估单、一般护理记录单、转运交接单、压疮风险评估单及跌倒/坠床风险评估单是各医院最基本的护理文书(100%),其中体温单、入院护理评估单为目前常用的电子护理文书(90%)。体温单、医嘱单、手术护理记录单等护理文书在急诊留观室、急诊抢救室和日间病房的使用情况波动较大(13.8%~79.3%),责任护士每日护理书写时间为30~90 min(34.5%~37.9%)。结论上海地区医院护理文书使用现状存在一定差距,电子护理文书有待进一步开发与利用,需构建标准化护理文书,进一步规范护理文书书写。     

转科护理文书存在的缺陷与对策

转科护理文书是病人需要转科时,由转出科室和转入科室护士分别书写的护理文书,是反映临床科室间护理工作协调能力、护理技术水平和对病人的责任感,同时也反映了了医院的整体护理质量和管理水平,也是保护医护人员和病人利益的重要法律文书。2005年我院质量管理办公室专门对住院病人转科护理文书进行质量控制,提出相应对策。1资料与方法我院2005年1月—2005年6月归档住院病历中有转科病人的病历83份。对照《浙江省病历书写规范》中有关护理文书的要求认真检查护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单。2结果(见表1)表183份转科护理文书中…     

持续质量改进在提高护理文件书写质量中的应用

目的探讨持续质量改进在护理文件书写质量控制中的应用效果。方法应用持续改进方法对护理文件进行质量控制1年,将2015年01月01日~12月31日入院患者病历242份作为对照组,将2016年01月01日~12月31日入院患者病历252份作为观察组,比较2组病历护理文件书写质量。结果改进后护理体温单、医嘱单、护理记录单缺陷率均下降,2组比较差异有统计学意义,P0.05。结论持续质量改进方法应用于护理文件书写质量控制,强化护士的责任心,能够提高护士法律意识,提高护理文件的书写质量。     

护理文书记录中的有关法律问题

护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据。2004年我院     

长期医嘱执行签字单中存在的缺陷及其改进对策

长期医嘱是指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱,也包括需要时执行的长期备用医嘱(P.R.N)[1].长期医嘱执行单可用表格式、粘贴式等方式进行.记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名[1].护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录等[1].因此长期医嘱执行单签字是护理文书书写的一部分,是贯彻执行浙江省卫生厅颁发的<病历书写规范>(以下简称规范)的依据,是护士执行医嘱后的客观依据,是举证的依据,也是约束护士护理服务行为的根本.但在实际工作中发现存在许多缺陷,如何杜绝存在的缺陷,更完善地做好长期医嘱执行记录单(以下简称记录单)的签字工作,是每一个护理管理工作者应该思考的问题.笔者就本院病历质控检查或随机抽查中发现的一些缺陷及问题,进行了归纳和总结,现报告如下.     

46份危重病人护理记录中潜在的法律问题

目的 分析危重病人护理病历中存在的法律问题,探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 抽查全院同一时段出院的危重病人病历,下病危时间大于7d,每个科室抽2份,共46份.对护理记录中存在的问题进行总结、归类、分析.结果 危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致,医护记录不一致,护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、完整性,体温单绘制失真.结论 危重病人护理病历书写记录中存在的法律问题,应针对出现的原因,加强护士培训,增强法律意识,提高护理病历书写质量.