1例误将卡介苗超剂量肌肉注射的报告

某新生儿，女，2003年3月4日经母体产道正常出生，体重3．1kg，3月10日，护士误将卡介苗(兰州生物制品研究所生产。批号：960616，效期：1997年6月28日)当作乙肝疫苗注射此新生儿左臂三角肌内，注射BCG剂量0．9ml。发现错误注射后，立即报市卫生防疫站，30min后，市站紧急组织专业技术人员前去现场调查处理。     

一起误将卡介苗、百白破联合疫苗混合接种事故的报告

2006年11月17日,洛南县城关镇杨川村卫生所对1名应种百白破联合疫苗(DPT)的幼儿误将卡介苗(BCG)和百白破联合疫苗混合接种,当日发现后及进行了处理,现报告如下。1误种经过2006年11月17日下午4时许,城关镇杨川村某村民小组一满5个月幼儿,按免疫程序需接种DPT第三针。幼儿家长持预防接种证和预防接种通知单,到村卫生所经村医为儿童查体后,签写了预防接种卡和预防接种证并施行接种。该村的预防接种是采取一人一针(只换针头)的方法,即把一支疫苗吸到针管内,按接种剂量推注,再换针头为下一个儿童按剂量接种,直至针管内疫苗用完再另吸一支继续…     

误将卡介苗当作百白破三联制剂接种事故处理的报告

<正> 一九八六年十一月。我院防疫组在冷链运转中向师庄接种区同时发出“卡介苗”、百白破三联、麻疹疫苗.因卡介苗与百白破两种疫苗颜色近似.加之接种人员粗心,误将皮内注射用卡介苗当作百白破疫苗接种.卡介苗接种量加大一倍,并由皮内途径改为肌肉注射.此次误注对象9人。其中男4人、女5人,4个月的婴儿1人,1岁以内的8人,注射后局部均有硬结而无红肿。直径在1～1 5Cm 的5人,2～     

复种卡介苗及百白破诱发川崎病1例报告

由于免疫接种诱发或引起的异常反应经常发生 ,但诱发川崎病反应的报告确属罕见 ,2 0 0 0年 9月 2 8日我县曾发生 1例因复种卡介苗与百白破后诱发川崎病例 ,现报告如下。1　接种经过及临床表现患儿 ,秀某 ,女 ,2 0 0 0年 1月 2 9日出生 (7个月零 9天 ) ,于2 0 0 0年 4月 8日到本村卫生所初种卡介苗、脊灰苗第一次 ;6月8日接种脊灰苗第二次和百白破第一针 ;7月 8日接种脊灰第三次和百白破第二针 ;9月 8日上午 12时许接种第三针百白破(均为成都生物制品研究所生产 ,批号 9910 15 -3 ,失效期 2 0 0 1年 4月 18日 ) ;同时 ,检查卡介苗接种 (2 0 0…     

卡介苗大剂量肌肉注射后有效处置1例报告

卡介苗是一种经过人工培养的无毒牛型结核杆菌悬液制成的减毒活疫苗.经过70余年在世界各地的应用证明,它是预防和控制结核病的有效预防制剂之一,特别是对结核性脑膜炎、粟粒性结核有较好的预防效果[1].在我国,自1982年卫生部规定新生儿出生后3个月内完成卡介苗的接种实施以来,很大程度上有效地遏制了结核病的发生与流行.然而卡介苗接种在临床实践中有严格的操作要求,发生差错事故后期预防性治疗疗程长、副作用大,特别是发生在小年龄组婴幼儿受种者更是增加处理难度,如不能得到及时有效的处置,极易造成接种对象身体损害等严重后果.在此将我市发生的一起卡介苗大剂量误种事故及处理经过作如下报道.     

1例误将卡介苗注入臀部肌肉的处理

2003年3月,我区一卫生室在进行集约式接种时,将已溶卡介苗误以为三联疫苗给一名女婴进行了接种.现将处理及观察结果小结如下.     

误将卡介苗肌内注射1例的处理与分析

1998年11月16日上午8点对分,满城县大马坊乡防疫医生电话报告,尹庄村1名6月龄女婴,在接种百日破混合制剂时,乡村医生误将卡介苗（BCG）0．5ml左臀部肌内注射,BCG由北京生物制品研究所生产,批号971022又有效期1998－12－24,当时误注BCG已超过18小时,详问情况后,即对婴儿接种部位进行局部封闭,皮试后,用2ml一次性注射器抽取链霉素O．25g（华北制药厂生产,批号9708100有效期2000－09）,顺BCG注射的针眼由浅入深,由里向外做环状封闭,而后用雷米封注射液0．1g（张家口制药厂生产,批号970204,有效期1999-12-24）进行局部封…     

2起误将卡介苗作其它疫苗接种事故报告

2004年11~12月,温岭市连续发生2起卡介苗误当百白破和乙肝疫苗接种事故。接到报告后,市疾病预防控制中心立即进行调查处理,结果报告如下:1事故及处理情况例1:2004年11月25日温岭市横山预防接种门诊工作人员误将卡介苗0·3 ml当作乙型肝炎疫苗,给一出生30 d的男孩作右臂三角肌注     

接种吸附无细胞百白破联合疫苗与卡介苗部位形成漏管1例报告

患儿,男,2005年9月出生,2005年12月8日在社区康复中心接种1剂吸附无细胞百白破联合疫苗(DaPT,武汉生物制品研究所生产,批号20041158-4,有效期至2006年11月15日)0.5ml,2周后发现右上臂注射部位红肿,局部有硬结,热敷后症状未减轻,当时患儿无发热等体征。10d后红肿面积增大,接种部位上方也发现一硬结,两者底部触之均有波动感,又过2周后两个部位出现溃破并形成漏管,经局部引流并消毒处理,症状未减轻。后转至专科医院进行局部清创,剔除坏死组织,缝合和引流,使用抗生素,1个月后愈合。定期随访,目前尚(上接第125页)未发现异常。区疾病预防控制中…     

卡介苗皮下接种1例报告

卡介苗接种是1次轻微结核杆菌感染过程,只允许皮内注射,严禁皮下或肌肉注射。接种卡介苗一般不会出现严重的反应,但误种可发生局部化脓、全身感染等严重反应。预防接种人员在预防接种过程中务必加强责任意识,杜绝差错事故发生。     

一例同部位短期内接种卡介苗与百白破引起接种反应的报告

一例同部位短期内接种卡介苗与百白破引起接种反应的报告张江涛患儿，女，１９９３年９月２７日出生。１９９４年２月３日接种第二针百白破，注射部位为右胳膊三角肌处。同一部位接种第一针百白破的硬结（３×３ｃｍ）尚未吸收时，五天前又接种卡介苗。第一针百白破与第二...     

接种百白破联合疫苗引起过敏性休克1例报告

患儿2000年3月20日出生,2000年7月21日按免疫程序接种第1针百白破联合疫苗(DPT,成都生物制品研究所生产,批号991506-3,有效期2000-11-24)0·5ml。2000年8月25日注射第2针DPT(与第1针DPT同厂和同批号),注射后约30min出现面部青紫、四肢发冷、口唇苍白,立即给予肾上腺素、地塞米松、给氧等综合治疗并收入院。查体:T36·8℃,R50/min,P140/min,BP70/46mmHg,急性病容,烦躁,阵阵哭吵,拒乳。面部及唇周发绀,口唇苍白,四肢发冷。白细胞计数:7·6×109/L,中性:0·61,淋巴:0·39。通过抗过敏等综合治疗后效果好,患儿一般情况尚可,随即出院,出院…     

吸附百白破引起混合型变态反应1例报告

患儿姜某、男、1995年11月25日生,1997年6月7日上午11时,在当地卫生院肌注吸附百白破疫苗(ＤＰＴ)05ｍｌ,午后三时患儿哭闹、精神不振。家长发现注射部位(右上臂)肿胀、疼痛拒摸,给服板兰根冲剂,继后局部水肿,范围逐渐扩大,周身出现散在性皮疹。次日就诊查体Ｔ383℃、Ｐ120次/分,Ｒ25次/分,注射部位肿胀约5×6ｃｍ,并有水泡,皮肤发亮,全身性类似麻疹样丘疹,以面部、四肢为最多,躯干较少、血常规检查:ＷＰＣ80×109/Ｌ,分类:Ｎ044、Ｌ050、Ｅ006;ＲＢＣ445×1012/Ｌ;Ｈｂ148ｇ/ｌ;ＰＣ150×109/Ｌ。其他未见异常,诊断①过敏性皮疹;②血管反应…     

接种百白破疫苗引起过敏性休克1例报告

１病例患儿，女，３月龄，于１９９７年９月１８日上午１０时，由我院地段保健医生在其右上臂三角肌外侧皮下注射“百白破”三联疫苗０５ｍｌ（该苗是卫生部武汉生物制品研究所生产，批号９６０６２８－９，失效期为１９９７１２），接种后３分钟即出现面色苍白、四肢...     

误将口服轮状病毒减毒活疫苗皮下接种1例报告

患儿,女,2007年1月10日出生,生长发育良好.于2008年6月2日到当地接种点,准备接种口服轮状病毒减毒活疫苗.由于当时接种儿童较多,接种人员为新上岗人员,将口服轮状病毒减毒活疫苗(兰州生物制品研究所生产,批号20070702,有效期至2008-08-13)3ml,皮下接种到右上臂三角肌附着处.5min后发现,即留院观察,第2d查血常规:白细胞计数5.6×109/L,中性粒细胞60%,体温36.8℃.经1个月观察,患儿接种局部和体温均未出现异常,也未发现其它不适.     

肌肉注射吸附无细胞百白破三联疫苗后血管神经性水肿1例

患儿,男,2005-11出生,于周岁内按免疫程序完成基础免疫,未发生过过敏反应.2007-07-12T:9来广元市利州区疾控中心接种精制百白破三联疫苗(DaPT)加强针次.     

接种卡介苗发生淋巴结炎1例报告

患儿,男,2005年12月18日出生,足月顺产.于次日9:00在产科使用一次性注射器,于左上臂三角肌附着处皮内接种卡介苗(成都生物制品研究所生产,批号200410063-1,有效期2006-10)0.1ml.接种后18d家长发现患儿左上臂三角肌处出现一杏核大小肿块.第25d发现左锁骨上出现两个肿块,大的如蚕豆,小的如米粒,并逐渐增大.2月20日左腋下出现了核桃大小的肿块.随后左上臂三角肌处的肿块和左锁骨上、腋下肿块均发生脓疡破溃.患儿分别去县中医院、兰州大学附属第一医院(兰大附院)、县医院诊治,都是进行了一般的抗炎治疗.有时表面虽已愈合,但深部仍在溃烂,故反复发作,迁延不愈.     

接种卡介苗引起过敏性休克1例报告

病例为40天女婴。1990年6月21日由乡医生在患家进行卡介苗接种。接种后约10分钟患儿出现烦躁不安,面色苍白,口唇发绀,呼吸急促,未经救活,约个半小时后死亡。患儿平素健康,无过敏史,其母追述,于接种前两天曾“发烧”,哭闹,但未经医生诊治,亦未服用过任何药物。     

接种卡介苗诱发银屑病1例报告

患儿男性,2004年6月29日出生。2004年9月23日由当地预防接种门诊专业医生在其左上臂三角肌附着处皮内注射卡介苗(上海生物制品研究所生产,批号2003120802,有效期2005-02-18)0·1ml。12月初,患儿注射局部针眼处始发红斑、化脓,当地医生认为属接种卡介苗引起的局部反应,未处理。半个月后全身出现散在的红色圆形丘疹,继之丘疹增大,边缘清楚,上被银白色鳞屑,无其它全身反应。查体:患儿发育正常,营养一般,精神佳,四肢活动良好。T 36·9℃,P 106/min,R 24/min。面部、胸背部、四肢可见散在直径约1cm~2cm的境界明显、上被多层云母状银白色鳞屑的…     

接种卡介苗后淋巴结炎1例报告

目的总结卡介苗接种后发生1例淋巴结炎处置与体会。方法按预防接种异常反应调查规范对该儿童接种卡介苗后出现不良反应的事件进行调查和处理。结果发现1例儿童接种卡介苗后出现左侧腋下淋巴结脓肿,经预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为卡介苗淋巴结炎。患儿淋巴结脓肿施行切开排脓,异烟肼纱布条引流、换药,45 d后痊愈。结论卡介苗接种后淋巴结炎是卡介苗接种中较为多见的接种异常反应,对此采用淋巴结脓肿切开排脓,异烟肼纱布条引流的方法简单、易行、有效。