正确评价应用于主动脉弓部疾病的开窗技术

自1994年Dake 等报告腔内修复技术治疗胸降主动脉病变以来,胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aneurysm repair,TEVAR)已逐步成为胸主动脉病变的常规治疗手段。与传统开放手术相比,TEVAR显著降低了手术创伤和死亡。但主动脉弓病变涉及弓上分支的重建问题,一直是TEVAR的痛点。一方面,传统开放手术修复主动脉弓部病变的高死亡率(6%~20%)和高卒中率(12%)[1],促使腔内微创修复技术迫在眉睫;另一方面,发展腔内重建主动脉弓技术又面临巨大挑战,举步维艰。尽管经过20余年的技术积累和器材改进,目前TEVAR处理主动脉弓病变仍处于探索阶段,远没有达到实际临床需求。应用完全腔内重建弓部分支血管的方法主要包括开窗技术、分支技术、平行支架技术(包括顺行的“烟囱”技术和逆行的“潜望镜”技术)等,这些技术都有各自的优点和缺点。与开窗技术重建内脏动脉的方案类似,主动脉弓部的开窗技术也是通过支架型血管的“窗口”保留弓上分支血管。开窗技术分“预开窗技术”和“原位开窗技术”两种。其中原位开窗技术存在极大技术挑战而在重建内脏动脉方面很少应用。本文仅对主动脉弓部开窗技术进行技术方案与临床证据评价。     

3D打印技术引导预开窗治疗复杂主动脉弓部病变

累及主动脉重要分支部位的主动脉弓部的病变有较高的病死率和并发症发生率,仍是临床治疗上有待解决的最困难的严重挑战。3D打印技术重建的主动脉弓部模型能直观了解和确定主动脉夹层和主动脉瘤与弓部动脉分支之间的3D关系,从而为胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗这些动脉疾病提供指导和制定手术方案,还可以术前在模型内模拟血管腔内支架释放和分支开口定位。作者介绍了一种3D打印技术引导预开窗TEVAR手术治疗涉及主动脉弓部的主动脉瘤和主动脉夹层的新方法。手术过程主要包括：（1）术前数据采集和3D打印模型的制作。（2）术中支架移植物开窗和束径。（3）主动脉支架和分支支架移植物置放。该手术方法具有以下优势：（1）应用现有的商品胸主动脉支架医生术中改制支架移植物（physician-modified stent-graft PMSG）,费用低,3D打印模型制备可以在6 h内完成,所用时间短,甚至可用于急诊病人。（2）手术操作相对简单,学习曲线短,有经验的血管外科医生经过短期训练很快能胜任实施。（3）3D打印模型能大大提高复杂解剖结构弓部病变体外支架预开窗的准确性。（4）手术方便安全、创伤小,恢复快,不需要输血,也不需要体外循环和低温停循环。（5）因为释放开窗和束径的胸主动脉支架时脑部仍有充足的血流供应,避免了原位开窗时较为繁琐的体外转流步骤,明显减少了脑部并发症。术后早期随访,无死亡和Ⅰ型内漏发生,但中长期结果还有待进一步观察。     

3D打印辅助支架体外预开窗及束径技术治疗复杂腹主动脉病变

目的探讨3D打印引导下应用覆膜支架体外开窗、预束径技术及分支支架技术, 完全腔内修复复杂腹主动脉病变并重建内脏动脉分支的疗效。方法回顾性分析2019年1月—2021年11月于郑州大学第一附属医院介入科、河南省胸科医院心内科及开封市中心医院心外科利用3D打印技术辅助腹主动脉内脏分支重建的20例复杂腹主动脉病变患者的临床资料。结果所有患者术前均利用CT数据制作3D打印模型, 术中在3D模型引导下, 依次主动脉支架体外开窗、预束径及内脏动脉分支支架置入行完全主动脉腔内修复术。20例患者均成功完成手术, 其中单开窗2例、双开窗5例、三开窗10例、四开窗3例, 无中转开放手术。术中重建内脏分支54根(右肾动脉20根、左肾动脉18根、肠系膜上动脉13根及腹腔干3根)。中位随访时间14.6个月, 死亡1例, 分支动脉一期通畅率98.1%;4例发生内漏。1例术后3个月脑血管意外死亡, 无1例截瘫或内脏器官缺血发生。结论 3D打印辅助覆膜支架体外开窗、预束径技术及分支支架技术, 可以实现内脏动脉分支重建并全腔内隔绝治疗复杂腹主动脉病变, 近期疗效好。     

主动脉定制开窗支架治疗主动脉弓动脉瘤中国首例报告（附视频）

背景与目的：胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗胸主动脉病变已逐渐成为一线手术方案。然而，受限于主动脉弓部复杂解剖结构，在治疗病变的同时如何有效重建弓部分支动脉是应用当前标准化产品常有的困境。鉴于此，笔者团队与支架厂家合作开发了Castor胸主动脉定制开窗覆膜支架（以下简称Castor定制开窗支架），并实施了国内首例Castor定制开窗支架的置入。本文对此作一汇报。方法：报告国内首例Castor定制开窗支架置入病例的临床资料、支架定制情况与手术过程，并进行Castor定制开窗支架的优缺点分析与相关文献复习。结果：患者为59岁男性，于TEVAR术后14年发生主动脉弓部动脉瘤，病变累及左侧锁骨下动脉（LSA）、左颈总动脉（LCCA）。经患者及家属同意后采用Castor定制开窗支架隔绝动脉瘤，手术规划拟采用Castor定制开窗支架隔绝动脉瘤，将Castor支架分支置入LCCA；术前定制开窗分别重建无名动脉（IA）和LSA。术中成功置入Castor单分支支架并顺利重建弓部三根分支动脉，术后复查结果提示动脉瘤隔绝满意无内漏，弓部三根分支动脉通畅，同时无主动脉相关不良事件的发生。结论：Castor...     

原位开窗在胸主动脉的应用与研究进展

原位开窗是一种超适应证技术,其打破了胸主动脉腔内修复的原有禁区,将治疗范围拓展到了主动脉弓。由于主动脉弓具有复杂的解剖结构,其弓上分支的重建依然是胸主动脉腔内修复术（TEVAR）应用的难点,复杂的血管解剖、支架覆膜及结构因素、术中及术后卒中并发症等问题是决定原位开窗技术能否成功的关键。与其他技术相比,原位开窗技术具有操作难度低、治疗效果好、并发症风险低等优势,发展潜力较大。因此,本文根据原位开窗的应用、研究进展等问题进行综述。     

胸主动脉腔内修复术中左锁骨下动脉重建的现状及进展

胸主动脉腔内修复术目前已成为Stanford B型主动脉疾病的首选治疗方法。为了保证支架的成功释放以及良好的近端锚定效果, 需要尽可能保留或重建左锁骨下动脉血运。随着各类腔内辅助技术的不断进步, 多种左锁骨下动脉重建的方式得到广泛采用。到目前为止, 通过烟囱技术、开窗技术、分支支架技术、血管转流或转位技术可以重建左锁骨下动脉以及弓上其他分支血管。本文对胸主动脉腔内修复术中左锁骨下动脉重建的现状以及各种重建方式的选择进行综述。     

支架自显影定位法体外开窗技术在主动脉弓部腔内修复术中的应用：附113例国际多中心病例回顾性分析

背景与目的：胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为治疗降主动脉疾病的一线治疗方式。在治疗累及主动脉弓部疾病时,体外开窗（PMF）是目前常用于重建弓部分支动脉的技术之一。它是指在选择合适的主动脉覆膜支架后,根据弓上分支动脉的位置,在覆膜支架相应位置上除去覆膜,建立人造的“窗孔”,在将有窗孔的大动脉支架准确对位释放后再释放分支支架。本文介绍一种利用主动脉支架本身所携带的不透X线标志快速、准确地将窗孔与分支动脉开口对准的开窗方法—支架自显影定位PMF技术（S-F技术）,并通过总结利用该方法进行TEVAR的一组患者临床资料和手术以及随访数据,探讨利用S-F技术在主动脉弓部疾病腔内治疗中的技术特点和其应用价值。 方法：回顾性分析2015年12月—2020年6月利用S-F技术行TEVAR治疗的中国湖南中南大学湘雅二医院血管外科和其他7个国家的国家级血管外科中心共113例主动脉弓部疾病患者的基本数据、术中技术数据和术后随访数据。 结果：患者均根据S-F技术的操作标准流程进行的TEVAR,即时手术成功率为100%,共植入胸主动脉覆膜支架118枚,其中植入桥接支架35例。手术时间（62.9±17.4）min,X线操作时间（23.1±9.8）min,造影剂用量（81.2±22.5）mL。术中开窗对位准确率为98.2%。补救性植入烟囱支架1例（0.9%）,矫正后对位回准1例（0.9%）。开窗同时保留弓上三分支动脉2例（1.8%）,开窗同时保留左颈总动脉（LCCA）和左锁骨下动脉（LSA）6例（5.3%）,保留LSA 110例（97.3%）。术后1个月内无死亡病例,无严重并发症发生。术后1周复查发现Ⅰ型内漏7例（6.2%）。随访时间中位时间24.5个月,死亡2例（1.8%）;术后分支动脉闭塞3例（2.7%）,分别发生在术后3个月（2例）和术后6个月（1例）。 结论：S-F技术为治疗累及主动脉弓部疾病重建弓上分支动脉提供了一种可供选择的方法,是全腔内重建主动脉弓部方法技术上的一项进步。     

主动脉腔内修复术中钬激光原位开窗技术的应用(附42例报告)

目的 探讨钬激光原位开窗技术在主动脉腔内修复术中保留弓上分支动脉的疗效.方法 2016年11月 ～2019年7月对42例紧邻主动脉弓部分支血管、腔内修复治疗近端锚定区不足的主动脉病变在DSA下对胸主动脉行腔内隔绝之后,通过肱动脉或颈动脉逆行导入550μm钬激光光纤,对覆膜支架进行原位开窗,开窗后植入支架,重建左锁骨下动...     

腹主动脉重要分支在主动脉瘤（夹层）治疗中的重建策略

腹主动脉分支重建是处理主动脉疾病的挑战,开放手术、杂交技术、开窗/侧支支架、平行支架等的应用进一步拓展了复杂主动脉疾病的治疗指征。不同技术具有各自的特点和适用范围,根据病变特点、术者临床经验和不同技术的适应证等因素选择合适的分支重建策略。     

Castor支架及体外预开窗Ankura支架用于近端锚定区不足Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术

目的 观察Castor支架及体外预开窗Ankura支架用于近端锚定区不足Stanford B型主动脉夹层（AD）胸主动脉腔内修复术（TEVAR）的价值。方法 对20例（A组）及21例（B组）近端锚定区不足Stanford B型AD患者分别植入Castor支架及体外预开窗Ankura支架行EVAR治疗,观察2组术中支架释放情况。术后1个月复查主动脉血管造影（CTA）,之后每3个月规律复查主动脉CTA,至AD假腔逐渐减少、真腔逐渐恢复至正常;记录术中、术后并发症。结果 对41例均手术成功,A组全部20例（20/20,100%）、B组20例（20/21,95.24%）术中支架成功释放,B组1例（1/21,4.76%）支架轻度向近心端移位,部分遮挡左颈总动脉（LCCA）开口,经植入1枚Wallstent支架后造影LCCA显影良好。术后随访1~24个月,平均（12.5±3.60）个月,A组未见并发症;B组1例发生Ⅰa型内漏,内漏量较小,患者无不适,未予特殊处理。结论 Castor支架或体外预开窗Ankura支架用于TEVAR治疗近端锚定区不足Stanford B型AD均安全、有效。     

主动脉弓疾病腔内治疗分支重建进展

腔内治疗主动脉弓疾病时,重建主动脉弓上分支后可向近心端延长近端锚定区,确保手术成功。腔内重建主动脉弓上分支的主要方法包括复合手术、平行支架技术（烟囱或潜望镜技术）、体外开窗技术、原位开窗技术、分支支架等。目前,各项技术共同存在,各有优势。未来的主动脉弓上分支重建,将以安全、有效、便捷的完全腔内化技术为发展趋势。     

开窗及分支支架技术治疗累及腹腔内脏动脉的胸腹主动脉病变

胸腹主动脉夹层动脉瘤（TAAD）及真性动脉瘤（TAAA）都是累及降主动脉及腹主动脉的大动脉病变,尤其是累及腹腔内脏动脉的病变手术治疗难度较大。随着腔内技术的发展,以开窗和分支支架为代表的腔内技术在胸腹主动脉病变治疗方面发挥了重要作用。文中简要介绍胸腹主动脉病变手术治疗的现状,重点围绕开窗和分支支架技术治疗TAAD、TA...     

体外开窗及开槽技术在主动脉弓部疾病TEVAR术的应用

目的：探讨体外开窗及开槽技术应用于胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗主动脉弓部疾病的可行性。 方法：回顾性分析2016年9月—2019年4月23例体外开窗及开槽技术联合TEVAR术治疗主动脉弓部疾病患者的临床资料。 结果：23例患者中,覆膜支架近端放置Z0区3例,Z1区6例,Z2区14例。重建40条分支血管,包括无名动脉3条,左颈总动脉9条,左锁骨下动脉23条,迷走左椎动脉3条,迷走右锁骨下动脉2条;开槽技术重建15条,开窗技术25条。9条左锁骨下动脉被遮盖,技术成功率77.5%。31条分支血管术后通畅,随访中1条分支血管血栓形成,6条失访。4例（17.4%）内漏,2例随访中消失,1例减少。围手术期2例缺血性脑卒中（8.7%）,1例死亡（4.3%）,无截瘫发生。 结论：主动脉弓部疾病TEVAR治疗中应用体外开窗及开槽技术是可行、有效的方法。     

Castor支架在主动脉弓病变中重建左颈总动脉的可行性和有效性研究

背景与目的 胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为治疗主动脉弓病变的首选方法。如何重建主动脉弓上分支,是TEVAR的难点和研究方向之一。目前,Castor单分支主动脉覆膜支架广泛应用于TEVAR术中重建左锁骨下动脉,但其应用于重建左颈总动脉（LCCA）报道少见。因此,本研究探讨TEVAR术中运用Castor单分支主动脉覆膜支架在TEVAR术中重建LCCA的可行性和有效性。方法 回顾2021年10月—2022年9月潍坊市人民医院血管外科收治的5例累及Z2区的主动脉弓病变患者资料,患者均为男性;年龄39~77岁,平均（59.2±14.08）岁,其中急性Stanford B型主动脉夹层3例,主动脉弓动脉瘤2例。所有患者均在数字减影血管造影引导下采用Castor一体化分支型主动脉覆膜支架在TEVAR术中重建LCCA。分析手术相关指标及术后不良事件发生率,以及术后随访6个月内不良事件的发生情况与主动脉重塑情况。结果 5例患者均手术成功。手术时间168~233 min,平均（191±19.06）min,无中转开胸手术。5例患者的LCCA均成功采用Castor单分支支架行血运重建。术后住院期间发生1例脑卒中,术后2个月意识清晰,右上肢肌力完全恢复（Ⅴ级）;其余4例患者住院及随访期间无全因死亡、脑卒中、支架移位、夹层复发、内漏、截瘫、左上肢缺血等并发症。患者术后6个月复查主动脉CT血管造影显示Castor单分支支架位置良好,主动脉峡部平面主动脉平均直径与肺动脉分叉平面主动脉平均直径均较术前明显减小（35.8 mm vs. 41.9 mm,P=0.035;31.1 mm vs. 36.7 mm,P=0.048）;主动脉及分支支架通畅率为100%,无内漏,瘤腔/假腔均出现血栓化。结论 在严格把握适应证的前提下,Castor单分支支架在TEVAR术中重建LCCA安全可行,然而,其疗效仍需更长时间的随访和更多的病例验证。     

激光原位开窗胸主动脉腔内重建治疗累及弓部分支的主动脉夹层：近期结果及并发症

目的：评价激光原位开窗腔内重建治疗累及弓部分支主动脉夹层的手术效果及其并发症。方法 ：回顾性分析2018年12月至2020年12月,我院血管外科收治累及弓部主动脉夹层病人181例,172例接受激光原位开窗腔内修复技术治疗。纳入标准为夹层累及主动脉弓部,腔内技术修复主动脉夹层过程需重建弓部分支血管。主动脉夹层病变范围距离冠状动脉开口<15 mm,升主动脉直径>45 mm的病人排除。结果：172例病人行激光原位开窗及主动脉腔内修复术,其中37例（21.51%）在急性期,135例（78.49%）在亚急性期。重建弓部分支血管技术成功率95.93%(165/172)。院内死亡6例（3.49%）,卒中2例（1.16%）,截瘫4例（2.33%）,近端支架源性夹层2例（1.16%）,无远端支架源性夹层。随访168例（97.67%）。共重建311个弓上分支血管。CT血管造影随访（10.6±5.4）个月,显示弓上分支血管通畅295个,通畅率94.86%。172例中152例（88.37%）表现为胸主动脉段部分或全部假腔血栓形成。结论：应用激光原位开窗技术治疗累及主动脉弓部分支夹层成功率高,并发症...     

累及主动脉弓部病变的完全腔内治疗:95例中长期随访结果

目的探讨完全腔内技术治疗累及主动脉弓部病变的中长期随访结果。方法回顾性分析2010年1月~2017年12月95例应用完全腔内技术处理累及主动脉弓部病变的临床资料,其中烟囱支架技术81例,“开窗”技术8例(原位4例,体外4例),分支支架技术6例。结果共植入胸主动脉覆膜支架主体95枚,重建主动脉弓部分支动脉124支,其中无名动脉7支,左颈总动脉36支,左锁骨下动脉81支。2例原位开窗失败中转烟囱技术重建分支。术中Ⅰ型内漏11例(11.6%),其中5例弹簧圈栓塞后消失,6例轻微内漏随访观察。技术成功率91.6%(87/95)。围术期死亡3例(3.2%),一过性截瘫1例(1.1%),脑梗死2例(2.1%),急性心肌梗死2例(2.1%),急性肺损伤1例(1.1%)。存活92例中随访83例,随访率90.2%。1例术后4个月死于脑梗死,1例术后6个月因多器官功能衰竭死亡,其余81例随访时间28~106(58.9±17.9)月,其中73例>36个月。8例因Ⅰ型内漏行二次手术栓塞,未见支架移位、狭窄、闭塞等并发症。结论通过多种完全腔内技术重建各主动脉弓部的分支血管,为累及主动脉弓部病变提供微创治疗机会,中长期随访结果满意。     

预开窗技术保留弓上分支血管在TEVAR治疗术中的临床应用经验

目的:回顾性分析预开窗技术保留弓上分支血管在胸主动脉腔内修复(throacic endovascular aortic repair,TEVAR)治疗术中的初步临床经验。方法 :对2015年12月至2017年4月25例累及主动脉弓部病变病人实施TEVAR治疗。采用预开窗技术保留弓上分支动脉。应用3种方法处理:(1)窗口预留导丝法4例;(2)窗口4点标记法6例;(3)主动脉翻转效应结合2点标记法15例。其中单开窗22例,双开窗3例。分析技术成功率、血管通畅率、内漏发生率、并发症发生率和近期临床结果。结果:本研究技术成功率为92.0%(23/25),失败2例改行烟囱支架。术后血管造影示各开窗血管血流通畅,支架形态良好,少量近端内漏2例(8.0%)。手术时间0.5~3 h。无卒中和心肌梗死发生。随访20例(80.0%),随访时间(180.2±6.0)(15~390)d。血管通畅率为100%,无内漏。结论:应用预开窗技术保留弓上分支血管在TEVAR治疗中具有创伤小、成功率较高、并发症发生率及病死率较低等优点。需进一步随访远期疗效。     

外分支支架和内分支支架治疗B型主动脉夹层的近期结果及计算流体力学分析

目的：评估外分支支架和内分支支架胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）治疗Stanford B型主动脉夹层（Stanford type B aortic dissection, TBAD）的近期结果,并通过计算流体力学（computational fluid dynamics, CFD）分析两种支架对主动脉夹层血流状态的影响。方法：收集2018年5月至2021年12月天津医科大学总医院血管外科采用外分支支架和内分支支架治疗TBAD病人的临床资料,回顾性分析两组近期治疗结果。基于两组的CT血管造影,各选取1例典型病例构建个性化的三维模型,进行流体力学数值模拟计算。对比分析手术前、后流场速度分布、壁面压力和壁面切应力（wall shear stress, WSS）参数。结果： 共纳入55例TBAD病人,其中外分支支架组49例,内分支支架组6例。两组基线资料差异无统计学意义。两组手术成功率均100%。外分支支架组41例（83.7%）和内分支支架组6例（100%）单纯重建左锁骨下动脉（left subclavical artery, LSA）。外分支支架组5例重建左颈总动脉（left common carotid artery, LCCA）联合颈锁动脉搭桥,2例重建LCCA联合LSA栓塞,1例重建LCCA联合LSA开窗。外分支支架组失访4例。两组围术期及随访期主动脉相关死亡率（P=1.000）、分支支架通畅率（P=1.000）及免于靶血管二次干预率（P=0.298）差异均无统计学意义。两组支架植入术后均显著改善夹层病变内流场紊乱,恢复正常主动脉血流形态,降低局部异常增高的WSS。内分支支架对主动脉弓部及分支血流状态的干扰较外分支明显。结论：外分支支架和内分支支架TEVAR重建LSA,治疗TBAD均有较好近期效果。外分支支架相比内分支支架解剖契合度较高,可较大程度恢复主动脉弓部正常血流状态。     

Ankura主动脉覆膜支架行原位开窗重建弓上分支的应用

背景与目的 胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已经成为治疗主动脉弓部病变的首选术式。然而,此术式要求支架近端安全锚定区至少为15 mm,对于锚定区不足者,则通常需重建弓部分支血管以确保手术安全。在目前各种重建技术中,原位开窗技术因其较大程度的保留分支血管以及较低的内漏风险而应用最多。因此,本研究探讨Ankura主动脉覆膜支架进行原位开窗重建弓上分支的可行性及效果。方法 回顾性分析2017年3月—2020年12月中国科学院大学宁波华美医院收治的47例近端锚定区不足的主动脉病变患者的临床资料。其中胸主动脉夹层38例,胸主动脉瘤6例,胸主动脉溃疡3例。根据术前CTA影像资料决定患者的开窗数目、开窗支架规格,术中利用穿刺针对Ankura主动脉覆膜支架进行原位开窗重建弓部分支,术后定期行主动脉CTA复查随访。结果 所有患者均获手术成功,共植入Ankura胸主动脉覆膜支架47枚,Gore Viabahn覆膜支架51枚,Cordis Smart裸支架20枚。4例术中转烟囱支架植入,原位开窗成功率91.5%（43/47）,包括左锁骨下动脉（LSA）开窗29例,左颈总动脉（LCCA）开窗+LSA栓塞1例,LSA开窗+左椎动脉烟囱1例,LSA开窗+左LCCA烟囱9例,LCCA+LSA开窗+无名动脉（IA）烟囱1例,LCCA开窗+IA烟囱+LSA栓塞2例。全组患者手术时间160~300 min,平均（200±20）min,术中开窗时间18~45 min,平均（30±8）min;术后内漏（1型）3例,逆撕2例（1例行升主动脉置换后好转,1例死亡）,脑梗死2例,截瘫0例。平均随访时间（28.4±14.7）个月,期间2例内漏在随访中消失,1例内漏未进一步增大予以观察随访中,未见开窗分支血管闭塞。结论 利用穿刺破膜技术对Ankura主动脉覆膜支架进行原位开窗重建分支血管是一种切实可行且有效的治疗方式,近期效果良好。     

激光原位开窗重建锁骨下动脉中期疗效与手术技巧分析

目的探讨激光原位开窗在主动脉疾病腔内治疗重建锁骨下动脉血流的手术技巧与中期疗效。方法回顾性分析郑州大学第一附属医院2017年3月至2018年3月收治的34例胸主动脉腔内修复术(TEVAR)并激光原位开窗重建锁骨下动脉患者,随访12个月,统计支架通畅率并总结手术技巧。结果激光原位开窗成功32例,手术成功率94.1%。术后截瘫1例,积极治疗后恢复,围术期并发症发生率2.94%;术后死亡1例,死亡率2.94%。术后12个月复查证实分支动脉支架通畅率100%,未见内漏、新发破口或夹层逆撕形成。结论激光原位开窗重建锁骨下动脉作为一项微创实用的技术,成功率高,围术期并发症少,中期疗效良好。