死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

桂枝茯苓丸联合短效避孕药治疗子宫内膜异位症34例临床观察

护理文件是护士对住院患者进行一系列观察及各项护理活动的客观记录,规范的护理记录可反映患者住院期问全过程的真实情况,是护理活动的真实反映。在医疗纠纷中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映患者住院全过程的护理文件是其中的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。本文从我院2007年1月至7月份出院病历中随机抽查了1295份归档护理文件进行质量检查,对书写中的缺陷进行综合分析,并提出干预对策。现报告如下。     

护理医疗文件记录中存在的问题及相关法律责任

护理医疗文件记录是护士对患者的病情变化,治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作的原始文字记录,是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据之一,也是处理医疗纠纷的法律上的证明文件.     

护理文件书写存在的问题及对策

护理文件是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照，在临床护理及处理医疗纠纷中，护理文件书写起着极其重要的作用，若不加以重视，会造成严重后果。特别是《医疗事故处理条例》出台后，护理记录已列为病历的一个重要组成部分和护患双方举证的依据。因此，为了适应新的医疗形势，护理记录必须客观、真实、准确、及时、连续、完整，医护人员必须严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范，这对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。     

死亡病历护理记录中存在的问题与对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量高低不仅体现医院的护理管理水平及护士的专业素质，同时在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、各种保险索赔及医疗费用报销的依据。因此护理文件的正确书写具有不可忽视的重要意义。笔者对我科2009年7月-2010年5月100份死亡病历进行了分析，发现护理记录存在许多问题，现报道如下。     

护理记录应注意的问题及对策探讨

护理记录是护理人员对患者住院期间病情观察和实施护理措施的记录。近年来,随着人们法律意识的不断增强,护理记录在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力,是解决医疗纠纷、处理保险赔付的重要法律依据。因此，护理人员要规范护理文件书写，不但要文字清晰、表达准确，还应客观、真实、完整、准确、及时地记录患者的动态变化。     

反馈控制在进一步规范护理记录中的作用

随着社会的进步，人们维权意识的增强，医疗纠纷日趋增加，并成为社会关注的焦点。在“举证倒置”这一新的医疗形势下，护理病历在医疗纠纷中扮演着十分重要的角色，并成为在医疗事故及技术鉴定中医疗举证的重要资料之一。为了进一步规范和提高护理文书的书写质量，使其成为举证的有力证据，我们采取反馈控制的方法进行护理记录，取得了一定的效果。     

临床护理记录存在的问题及应对措施

新<医疗事故处理条例>中规定,患者有权复印如体温单、医嘱单、手术麻醉单、护理记录单(一般患者、危重患者)等均属护理记录的病历记录[1].护理记录是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,记录记载了患者接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的意义[2].因此,全面、真实、准确的护理记录,不仅反映护士的综合素质,而且当涉及医疗纠纷时,又是重要的举证资料,也是发生医疗纠纷后家属要求查阅的客观资料之一.现将我院2007年11月~2008年7月部分护理病历的抽查情况总结报告如下.     

护理记录缺陷分析与干预对策

护理记录是指病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着国民文化素质的提高，法律意识的普及，病人的维权意识也日益增强，护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力。因此，为了提高护士书写护理记录的能力，减少记录缺陷引起的纠纷，现通过抽查病历。分析护理记录书写中的缺陷，探讨干预的对策与方法。     

论护理文书书写中潜在的医疗纠纷

护理文书是医疗文件的重要组成部分 ,是患者获得救治的记录。随着我国法制的逐渐健全 ,人们的法律意识不断增强 ,护理文书已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。在工作中 ,我们发现部分护理人员在护理文书书写中存在好多容易引起法律纠纷的问题 ,现分析如下。1　问题1.1　体温单绘制及记录中潜在的医疗纠纷问题1.1.1　相符性差 :1体温绘制和实际测量记录 (日常测量记录单 )不符。 2体温曲线绘制和特护单上体温记录同一时间内记录不符 (针对危重病人 )。 3体温曲线绘制和医嘱单内容不符。如 :体温超过 39.5℃医嘱单上下了物理降温 ,而体温单上…     

护理记录569例缺陷分析及对策

《医疗事故处理条例》(简称《条例》)第十条明确指出:“患者有权复印复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术及麻醉记录单、护理记录,医院应提供复印或者复制服务。”这一重大举措使病案这一由医院长期垄断的内部资料,成为病人应享有的一种权力。护理文书作为患者病案中的重要组成部分,当发生医疗纠纷或医疗事故时,它与其它医疗文件一起,作为一种法律文件成为医     

护理记录应注意的问题及对策探讨

护理记录是护理人员对患者住院期间病情观察和实施护理措施的记录.近年来,随着人们法律意识的不断增强,护理记录在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力,是解决医疗纠纷、处理保险赔付的重要法律依据.因此,护理人员要规范护理文件书写,不但要文字清晰、表达准确,还应客观、真实、完整、准确、及时地记录患者的动态变化.为有效地避免因书写不当引发的医疗纠纷,笔者就我院病历护理记录书写中存在的问题报道如下.     

基层医院护理记录书写现状及对策

护理记录是病历的重要组成部分,也是处理各种医疗纠纷的法律依据。因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情的转归情况。为适应新的医疗法规修订的要求,通过分析护理记录中出现的问题,探讨记录的改进对策,不断提高护理记录的质量,可有效减少或避免医疗纠纷的发生。     

护理病历与举证责任倒置相关性的探讨及存在问题的对策

护理病历是病历的一部分,它是患者病情变化的记录,是护士通过病情观察、实施治疗、护理活动等获得的有关资料,并通过这些记录可以从中寻觅疾病变化的规律,是科研文献档案,它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值,也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判断法律责任的事实依据.随着<医疗事故处理条例>、"举证倒置"等相关法律法规的实施,对医院的管理及医护质量提出了更高的要求,促使医疗机构思考如何规范自身的医疗行为,以符合法律法规和行业标准,以及如何在出现医疗纠纷时,提供最有利证据.医院的病案作为医疗过程的重要原始证据,成为医疗诉讼中的法定证据,它将在医疗诉讼中发挥其独特的作用.病历的规范化管理、护理病历书写的提高是我们急需解决的问题.     

临床护理记录存在的问题及对策

护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录,护士对其护理所进行护理观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的主要组成部分。完整、准确、及时、规范的护理记录在举证责任倒置中起着十分重要的作用,在发生医疗纠纷时也是医方举证时十分重要的证据。     

护理病历与举证责任倒置相关性的探讨及存在问题的对策

护理病历是病历的一部分，它是患者病情变化的记录，是护士通过病情观察、实施治疗、护理活动等获得的有关资料，并通过这些记录可以从中寻觅疾病变化的规律，是科研文献档案，它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值，也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判断法律责任的事实依据。随着《医疗事故处理条例》、“举证倒置”等相关法律法规的实施，对医院的管理及医护质量提出了更高的要求，促使医疗机构思考如何规范自身的医疗行为，以符合法律法规和行业标准，以及如何在出现医疗纠纷时，提供最有利证据。     

护理记录中存在不利于举证倒置问题探讨

目的减少护理记录中存在的问题，为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料。方法分析护理记录中常见的问题，提供防范问题出现的应对措施。结果客观、连贯、完整的护理记录可为医疗举证倒置提供有利的证据。结论医疗举证倒置的出台，明确了护理记录在医疗纠纷处理中的重要作用，要求护理记录必须客观、连续完整。     

护理文件中存在的纠纷隐患及对策

护理文件是护理人员对病人进行动态的病情观察和实施护理活动的原始文字记录,是临床护理工作的一个重要组成部分。它不仅成为医师制定和调整治疗方案的参考依据,电是医院护理管理的重要信息资料;在法庭上还作为医疗纠纷、人身伤害、保险赔偿、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。随着人们法律意识和自我保护意识的不断增强,《医疗事故处理条例》的实施,护理人员在保护病人合法权益与维护自身的权益上面临着巨大的挑战。护理客观资料记录的不正确,护理文件中存在着纠纷隐患,在现阶段是护士心理压力的来源之一。     

护理记录单存在的问题及管理对策

护理记录单是住院病人医疗件中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，作为医疗纠纷鉴定的重要件，在医疗纠纷诉讼中有举足轻重的作用。我院于2005年5月起将护理记录单书写应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，并针对问题采取相应的对策，截至2006年2月，90％的护理记录达到甲级病历水平。     

护理记录中存在的问题及对策

2002年4月，《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等3部卫生法规相继颁布，其中《医疗事故处理条例》第2章第10条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。因而，医疗文书中的护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法制依据。为保护医护人员自身的合法权益，我们每一位护士必须要熟悉国家有关法律法规，在为患者提供优质服务的同时，更要规范病历书写。因此，规范医疗文书中的护理记录已成为护理人员应当引起高度重视的大问题。