大型综合性医院如何适应医疗保险制度改革

实行和完善医疗保险制度是当前我国卫生事业改革的重点.大型综合性医院如何适应医疗保险制度改革,作者的体会是树立质量意识和服务意识是适应医保制度改革的前提;调整医院医疗业务结构、重建医疗服务体系是适应医疗保险改革的基础;改善和加强医疗保险病人的医疗服务和医疗费用监控是适应医疗保险制度改革的关键;挖内涵、抓质量、降成本是执行好医保制度的核心.     

医保病人费用控制办法的研究现状

随着医疗制度改革的深入,医疗保险的覆盖范围逐步扩大,特别是城镇职工基本医疗保险制度已在全国大部分地区实施,参保人数近亿人,随之而来的医保费用控制问题日愈突出.如何在保证参保人员基本医疗需求的前提下,控制医疗费用的不合理部分成为医保管理工作的核心问题,费用控制机制的良性循环对医保工作的正常运行和可持续发展起到关键作用.     

网络模式下医院费用清单的管理

费用清单是物价管理和医疗价格公示的重要组成部分。随着医疗保险制度改革与实施，费用清单已成为医保报销的重要凭据。     

浅谈医保政策执行中医生的作用及问题

我国的医疗保险制度被称为医疗改革中的重点之一,它不仅关系到广大参加医疗保险人群的自身利益,而且与社会的发展与稳定密切相关.医生作为医疗改革最先触及的行业,担负着控制医疗费用与保证医疗服务的重要职责.要使医疗改革制度得以推广,医保政策落实实处,必须有赖于医生的认真执行,保证医疗改革的顺利实施.本文就医保病人的医疗过程中,医生对相关医保政策的理解、运用及出现的问题做了一定程度的分析,并提出了解决思路和办法.     

韩国医疗保险制度的改革及对我国的启示

韩国医疗保险制度在实现基本医疗全民覆盖和有效控制医疗成本方面取得了重大进展,但人口迅速老龄化和国家医保覆盖面扩大所带来的医疗费用过快上涨、提供服务的公平性等问题仍使韩国面临前所未有的挑战.为解决上述问题,韩国政府采取了支付制度改革、降低药品支出、促进健康老龄化等一系列改革措施.本文总结了韩国医疗保险制度的基本特点,其经验对我国医疗保险制度改革具有宝贵的借鉴意义.     

医保患者医疗费用过度增长的原因及对策

城镇职工基本医疗保险制度改革实施两年多来，参保职工的人数不断增加，各种管理制度也日渐完善。但随着医保改革的不断深入，定点医疗机构在医保管理中也出现一些热点和难点问题，如参保职工就医的手续仍欠简便，尤其是医疗费用的过度增长日显突出。现就医保患者医疗费用过度增长的原因进行分析，并提出相应的对策。     

单病种高费用因素分析

随着医疗改革的不断深入,社会医疗保险制度的建立与完善,在医疗保险中建立科学的合理的单病种费用管理模式非常重要.看病付钱的问题越来越突出,过去公费全包的医疗制度已不存在,而是个人、医保所、保险公司、单位共同承担的多种付费方式,因此医疗费用是医患共同关心的问题.笔者采用对病种病例检索分组方法,对近一年来的单病种费用问题作分析探讨.     

建立医保医师制度,推进医院医保管理

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作顺利有条不紊的进行,是构建和谐社会的重要基础之一。医保定点医院是医疗保险是医疗保险制度的载体,是医疗保险政策执行和费用控制的中心。医疗保险制度改革的各项政策规定,只有通过定点医院的管理工作,才能有效制止不规范医疗服务行为,同时又促进医疗服务质量的提高,从而维护参保人员权益,保障参保者的切身利益。医院作为医保服务的实施主体,面对医疗服务迅速上升的现状,在保证医疗质量和安全的基础上,为参保患者提供满意的服务,一直是医院管理者探讨和思考的问题。     

上海医疗保险现状问题和发展建议

本文分析了上海市当前医疗保险制度建设中存在的一些问题：现行医疗费用自付规定不利于患者合理分流,冒用医疗保障卡,导致大量医保基金流失、定点医院缺乏自觉控制医疗费用意识以及患者选择定点医院自由度太大。针对这些实际情况,提出完善医保规定,防范医保实施中的道德风险,合理调整不同级别定点医院自付比例,引导患者合理分流,加强定点医院医疗费用监管现行的医保制度,合理确定可选定点医院数目,改变医保病史单纯由医院保管制度,同步推进医疗和医药配套改革等建议。     

浅谈医保慢性病门诊就诊补助方法的革新

目的通过城镇基本医疗保险慢性病患者门诊就诊医疗费用补助方法的革新,探讨基本医疗保险制度的改革。方法对慢性病患者门诊就诊医疗费用补助办法改革前后的利与弊进行对比。结果新的补助方法更适应当前我国城镇医保改革的需求,赢得了众多慢性病患者的好评。结论只有通过不断的深化改革,才能适应新的医疗保险事业的发展,从而提高医疗保险管理各方面的工作效率。     

新形势下医疗机构做好内部医保管理工作的重要性

我国医药卫生体制的三项改革内容中重要之一则为医疗保险制度改革,随着社会稳定、发展和和谐存在一定关系,以及我国不断深入的医疗改革,医疗保险制度逐步完善至成熟阶段,不断扩大医疗保险市场,各类医保新政逐步问世,这就为医保定点各医疗机构的医保管理工作带来了一系列新问题和挑战,各医疗机构如何在整个医保完善改革过程中面对新的问题和矛盾,将医保内部的管理水平不断提高,更好地为医保改革铺路,本文所讨论的重点则为此问题。     

基本医疗保险费用共付机制研究

基本医疗保险在保基本的定位之下，参保人的医疗费用支出由基本医保基金和参保人共同支付，基本医保基金对参保人医疗费用支付最高限额的设计无限放大了个人自付责任，导致实践中出现“因病致贫、因病返贫”问题，理论上背离基本医保的制度目的。借鉴域外经验，医疗费用支付应从“有限的医保责任”转向“有限的个人责任”,且这种转变并不会导致基本医保基金的破产。在全民医保的背景下，基本医保基金垄断了医疗服务的购买力，可通过其优势地位进行集中带量采购以改变医疗服务的不合理高价，同时可通过完善支付标准、健全医疗服务审查规范以实现基本医保基金的可持续。     

2011年东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用研究

目的:通过对比分析东莞市医疗保险制度的优点和存在的主要问题,了解东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用情况,为进一步完善医疗保险制度提供建议.方法:采用数据调查和深入访谈相结合的方法,对东莞市社会保障局相关数据系统进行研究数据采集,进行量性数据分析;并对利益攸关方进行访谈,做补充定性评价.结果:东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用呈现逐年递增的趋势,医保制度为参保人员提供了良好的保障作用,医疗服务利用量在各级医疗机构的分配较合理.不足方面为医保覆盖范围较小、费用补偿机制不够完善、医疗机构职责定位不明确、三级医疗机构仍占据大部分医疗服务量等问题.结论:进一步扩大医疗保险覆盖范围,合理健全费用补偿机制,通过经济杠杆合理指导参保人员的就医行为,明确医保定点医疗机构职责,为东莞市医疗保险参保人员提供更好的医疗保障服务.     

医院医疗保险服务规范的实施与运用

随着新医改的进程不断加快,我国基本医疗保险保障制度改革取得了重大突破。为保障医疗保险事业和医疗卫生事业的"双健康"发展,在资源有限的大前提下,各地市县都在积极探索医疗保险筹资制度与医保支付方式的改革,希望通过建立需方医疗费用的合理分担机制来平衡医、保、患三方权益。本文着眼于需方,即医院在医疗保险制度深化改革的大前提下,如何具体实施医疗保险服务规范,并在实施过程中不断发现问题、剖析问题、解决问题,合理争取需方权益,保障持续性发展。关键点在于:健全医院医疗保险管理体系,完善组织架构;强化信息建设,充分发挥大数据在医院医保管理中的作用;明确部门职责、细化各项流程,优化制度管理;定期培训与考核,提升医院医保管理及服务水平。     

医疗保险普通门诊统筹结算问题分析

随着基本医疗保障体系不断发展完善。广州市推行基本医疗保险患者普通门诊就医,按规定参保患者门诊医疗费用费的统筹部分全部由医院垫付,每月医院将这部分费用向医保结算中心申报,经审查后再向医院支付。最大程度满足参保人就医需要,医疗保险统筹待遇不断提高,部分参保人员单位实行了单位内部补充医疗保险待遇,更大程度减轻患者的经济负担,同时也出现了有关问题。由于各种原因造成医疗保险统筹基金拒付,使医保拒付成为医院医疗管理中的热点问题。医保的拒付直接关系到医护人员诊治、护理病人的服务意识和医疗行为、关系到医保患者享受医保制度为他们带来的就医权利,也关系到医院的经济利益和医疗管理秩序等诸多问题,医院及时分析医院环节出现的问题,并采取相应措施加强管理,规范医疗服务行为,减少拒付医疗费用,同时保护基金支付的安全。     

军队医院院前医保费用处理方案与实施

根据医疗保险改革的要求,利用＂军卫一号＂信息系统,结合医院费用管理实际,改造医院业务流程,进行医疗保险对接系统升级,实施军队医院院前医保费用处理方案。实际应用表明,该方案能规范院前医疗保险费用数据的信息化管理,实现与当地医保中心的信息对接,适应医疗保险制度改革。     

医保费用结算方式对医院的影响分析

医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位,是医疗保险制度的关键系统之一.结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果,也决定了医疗卫生服务的供方-医院的改革与发展方向[1].龙岩市于2001年1月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革,实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结合的支付方式,有效地控制了医保统筹基金的浪费,较好地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务,发挥了结算方式在医保管理中的作用,使医院的各项工作在医保和医改的进程中保持蓬勃发展.     

医疗保险在医疗费用控制中的重要价值探析

医疗费用过高是每个家庭面临的主要难题，因此医疗保险制度的改革成为我国众多改革措施中的一个重要项目。在医疗费用的控制过程中医疗保险是一个重要的内容。本篇文章主要是通过研究医疗保险制度对于医疗费用的影响，并且对各国医疗保险制度的运用进行探究，从而对医疗保险在医疗费用控制中的重要价值进行探析。     

完善支付方式在于医，保合作博弈

医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容,它不但直接影响医保费用的支出,对医疗保险的平稳运行起着至关重要的作用,也会影响定点医疗机构的医疗行为,对定点医疗机构的医疗行为和运行机制起着导向作用,还影响到参保患者的切身利益,因此,为了充分发挥医保费用结算办法的功能,医保费用结算办法应建立在定点医疗机构与医保经办机构合作博弈的基础上。     

医疗保险制度改革与医院信息系统建设

目的 建设医院信息系统(HIS)，迎接医保改革的挑战。方法 分析当前医保形势，对HIS提出建设要求。结果 加强HIS建设，强化医院管理，有效地控制医疗费用。结论 建设一套严谨、科学、规范、实用的HIS，让我国的医疗保险制度改革更完善更健全更加优质地服务于全国人民。