书写护理记录存在的问题及对策

目的 减少护理记录中出现的问题,为医疗举证提供客观、真实资料.方法 对护理记录中出现的问题加以分析,针对原因制定相应的对策.结果 指出了护理记录中出现的问题,如记录字迹潦草、陈述不清、随意涂改、记录不及时、医护记录不统一、记录不够完整、书写不规范、内容过于局限、护理记录与其他护理文书记录的不统一、书写不规范等.结论 要加强护士的法律知识、病历书写的培训和学习,加强护理记录各环节的质量管理,加强医护沟通等,以保证护理记录的真实性、完整性及科学性.     

浅谈书写护理记录应注意的问题

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理全过程客观的动态记录。是完整病历的重要组成部分，是医疗科研不可缺少的资料。是检验护士责任心的重要依据，也是法律上生效的文件证据。由于护理工作的连续性、继承性较强，而患者病情的发展是动态、连续、整体的变化，书写护理记录是一项业务性很强的严肃细致的工作。目前，在书写护理记录中，对格式化的要求，患者生命体征，治疗效果等都能较为准确的记录下来。但对患者的心理状态、情绪变化、以及病情诊断与症状联系反映较少。记录的质量不高，也直接影响了护理质量。故书写护理记录应注意以下几点。     

护士层级管理在产科临床护理中的应用效果探讨

目的探讨护士层级管理在产科临床护理中的应用效果。方法选择23名产科临床护理工作者,同时选取知情同意参与研究的产妇120名,对产科病房的护士实施层级管理模式,对实施护士层级管理前后的产科护理服务质量以及护理工作满意度进行评估和比较。结果实施护士层级管理后产科的护理质量明显优于实施前的75.83%(P<0.05);实施护士层级管理后的护理工作满意度为94.17%,明显高于实施前,且差异具有统计学意义(P<0.05)。结论护士层级管理明显提高了产科的临床护理质量和孕产妇对产科护理工作的满意度。     

护理信息系统在护理文书中的应用现状

护理文书是护士记录患者基本情况、动态病情及相关的护理活动,是一切诊疗活动的客观依据,护理文书的书写是护理工作的一部分,它占据了护士的大部分时间,护理文书的质量还是举证倒置中保护患者利益及医护人员的重要证据。因此,应不断探讨如何简化护理文书,并提高护理文书的书写质量。2010年3月我院开发了护理综合信息管理系统,包括护理文书书写,使用3年来,护理文书质量明显提高。本文重点介绍该软件模块在护理文书管理中的应用。     

加强护理文件书写能力培训的做法与体会

护理文件是医院重要的档案资料,是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录,也是患者住院费用的原始凭证,某些护理文件还具有法律效应,同时也是临床教学和科研的重要资料。但是,护理文件中常存在医护记录时间不一致、记录遗漏、记录差错、病历涂改或代签他人姓名、护理记录缺乏客观性和连续性等问题。我院精简整编后,大量护士长与护理骨干流失,临床护理人员以中专学历为主,且工作3年以下护士占68．4％,全院床护比未达到1：0．4,存在护理人员配备结构不合理、护理人员法制意识淡薄、护理文件书写不规范、护理文件质量下降等问题,为适应《医疗事故处理条例》要求,我院对护理人员加强了提高护理文件书写能力的培训,开展“护理文件书写规范月”活动,取得满意效果,现介绍如下。     

书写护理病历优点及存在问题

病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况客观和系统的记录，在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践，疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起着重要作用。探讨书护理病历的优点及存在的问题，分析并找出对策，力求书写病历更上一层楼。     

产科护士如何缓解工作压力

目的：通过产科护士工作压力的来源分析和常用的应对方式,以达到帮助护士采取积极的应对方式缓解工作压力,维护身心健康。方法：应用发放调查表法对9名产科护士工作压力原因分析和缓解方式进行调查。结果：产科护士工作压力来源依次为：病人护理方面的问题、护理专业及工作方面的问题、管理及人际方面的问题、时间分配及工作量问题、工作环境及仪器设备问题。其中主要压力源分别为担心工作中出现差错事故、经常倒班、工作量太大、护士角色转变过快等。产科护士常采用的应对方式为积极应对,其中主要为尽量看到事物好的一面,与人交谈、倾诉内心烦恼等。结论：护理管理者应了解产科护士的主要工作压力源,帮助护士积极应对。     

感染性疾病科护理记录缺陷分析及对策

护理记录书写反应了患者的治疗护理过程,是临床工作的原始记录,具有原始性、完整性,是处理医疗纠纷中的重要证据。通过对我科675份护理记录单的质量检查,发现护理记录单缺陷主要有141处,针对这141处护理记录缺陷进行分析归类,针对这些缺陷采取具体的措施,加强护理人员的法律意识和书写水平,同时强调护士的下病房意识,勤观察,勤交流,采取奖惩措施,提高整体护理记录书写质量。     

浅析一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件<病历书写基本规范(试行)>的通知精神实行的,将一般患者(主要指二、三级护理病人)护理记录纳入病历范畴,体现了护理工作的重要性,使患者病历更加完整、客观、科学,对促进护理工作的健康发展必将产生深远的影响.     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

护理记录中常见的法律问题分析及对策

护理记录是目前护理上书写量最大、涵盖面最广的记录,是护士根据医嘱及病情对患者在住院期间的护理过程的客观记录[1]。它是护理人员对患者病情观察和一切护理活动的真实反映,不仅为医生诊疗提供依据,也是反映护理工作质量的重要标志,特别是在医疗护理纠纷处理中做为客观资料,有直接举证作用[2]。因此,我们对护理记录的书写质量进行了调查分析,针对其存在的问题提出了相应的对策,取得了较好的成效。1临床资料调查我院2007-07~2008-01住院的护理记录共1 680份,其中内科720份,外科960份。存在问题见表1。表1护理记录常见问题(n=1 680)存在的问题问题项数(n)百分比(%)记录内容与实际不符99 5.9医护、护护记录不符,前后矛盾98 5.8记录内容千篇一律182 10.8记录范围不够56 3.3描述不清,记录混乱,记录不完整126 7.5涂改或修改关键词句或重要数据76 4.5缺项及漏项,错别字,医学述语不规范128 7.6观察病情重点不突出176 6.1记录缺乏及时性189 11.3记录内容前后不能呼应或记录无关内容102 6.1对病情变化、治疗效果缺乏动态观察记录230 13.72常见问题中隐含的法律...     

一般患者护理记录单具体内容书写规范

目的：探讨一般患者护理记录单具体内容书写规范,体现动态、连续的护理行为和过程,使之具备法律效力。方法：2009-04～08,我院内科病房护理组通过组织学习《河南省〈病历书写基本规范（试行）〉实施细则》,结合临床实际,制订了一般患者护理记录具体内容书写规范并应用于临床实践。结果：应用于210例内科住院患者,效果良好,护士对书写一般患者护理记录单思维清晰,提高了书写质量,同时也提高了护理质量。结论：一般患者护理记录单具体内容书写规范能够客观、真实、准确、及时、完整地反映住院患者护理状况,具有法律效力。     

护理记录存在缺陷分析及对策

护理记录是护理人员对患者病情现象和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分,无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。本文对护理记录单书写缺陷进行了阐述．包括记录缺乏及时性、真实性、完整性和规范性,提出增强护士的法律意识,提升护士综合素质,加强质量监控体系等对策,以提高护理文书的质量。     

产科应用数字选项法一般护理记录单的探讨

目的:探索一种简便有效的<一般护理记录单>的书写方法.方法:分别从"数字选项书写法"及"汉字书写法"的<一般护理记录单>中随机各抽取100份,进行书写质量、规范性、可认度、省时间和提示作用4个项目的评定,并测定本病区5个护士用两种书写方法的书写时间.结果:"数字选项书写法"比"汉字书写法"可节省时间63%～75%;"数字选项书写法"记录方法的规范性质量认定平均为98.57分,"汉字书写法为92.76分;"数字选项书写法"的可认度为97.8%,"汉字书写法"的可认度为91.1%;同时,还因选项内容印在记录单上,起到了很好的提示作用.结论:"数字选项书写法"省时省力、简明规范、可认度高、提示作用好.采用"数字选项书写法"是目前护理人力与工作量脱节状态下,一种较为简便有效的<一般护理记录单>的书写方法, 尤其适用于医院产科的一般住院患者的护理记录.     

65份手术护理记录单缺陷分析及对策

手术护理记录单是巡回护士对患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束时完成[1].手术护理记录单也是手术室护士对手术各项制度的执行及患者特殊情况的记录,是手术室保留在病历档案中并准许患者及家属复印视为有法律意义的护理原始资料[2].如何提高手术护理记录单的书写质量,是目前护理管理者和护理人员面临的重要问题.本文通过对我院2008年3月～2008年10月65份手术护理记录单的缺陷进行回顾性分析,提出有关改进对策.     

护理文件书写中存在问题分析与对策

护理文书是医疗护理工作的重要档案资料，是患者病情变化和转归的客观记录，是护士对病人进行观察、治疗工作的记录，也是医疗纠纷举证的法律证据。在2005年成都军区联勤部组织优质服务达标创先检查验收工作中，作者对我区9所医院的护理文件书写质量和医嘱落实情况进行检查。通过检查，发现护理文书记录质量方面存在的问题，在此进行分析和讨论，并提出相关对策，以引起护理管理者的重视。     

中专护士素质教育改革之我见

中专毕业护士在临床工作中暴露出一些如护理操作技术不完善,知识不全面,心理素质不稳定等问题,因此有中专阶段的护士教育进行改革,提倡素质教育,如一方面严格要求,从小处着眼,提高护理技术操作水平,同时加强人文学科等相关学科知识的学习,提高全面素质,另一个方面改革考核方法,对培养护士全面素质将起导向作用,从而落实素质教育。     

书写精神病护理病历的几点体会

精神病护理病历指护士在日常临床工作中,对患者入院时的精神状态、情绪、心境、新环境的适应性及病情表现过程、发展变化、诊断鉴别,使用抗精神病药物及反应,药物的最终疗效及其一系列观察印象,作实事求是、客观的记录。明确护理病历的书写是责任制护理的一个新课题。     

812份烧伤护理单元电子护理文书质量分析

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1].规范护理文书书写要求必须客观、真实、准确、及时、完整,签全名,盖章无效[2].目前电子护理文书逐渐普及,但在临床应用过程中,仍然存在及时性、完整性,准确性、客观性问题.我院烧伤科自2010年起引进天健军卫医院信息系统(版本3.5.SW),进行护理文书书写及管理,现将运行1年来发现及存在的护理文书问题报告如下.     

加强护理用文教学 适应临床护理需要

医学护理在长期的实践中,约定俗成地形成和发展了带有职业特征的实用文体.护理用文就是护士在护理过程和护理科研中所要书写的文字形式.如病室交班报告、特别护理记录、个案护理报告、护理病历等等.护理用文应用于护理工作的各个环节,是临床护理工作中的重要内容,是医疗、护理、科研、教学和医院管理的重要资料,也是提高整体护理水平,发展护理科学的重要手段.但长期以来,在护生中护理用文写作训练未得到足够重视,使护生毕业上岗后护理用文书写能力较低,写作质量较差,成为护士整体素质中比较薄弱的环节之一.鉴于这种状况,我校从1989年开始尝试开设护理用文课程.几年来,我们已对5届学生1200多人进行了系统护理用文教学和训练,逐步形成了一套初具特色的教学体系,取得了较好的教学效果,有效地提高了护生整体素质,受到了用人单位的充分肯定.现将我们的主要做法和体会介绍如下: