91. Erfahrungen mit der ileoanalen Anastomose und Ileum-Pouch-Bildung nach Colektomie und Proktomucosektomie

Zusammenfassung Seit 1981 wurden 12 Patienten (11 Adenomatosis coli=AC/1 Colitis ulcerosa-CU) durch Colektomie u. Proktomucosektomie mit ileo-analer Anastomose (IA) u. S-förmiger Ileumpouch-Bildung (IP) operiert. 7 Männer und 5 Frauen hatten ein Durchschnittsalter von 33 Jahren (21–46 J.). Die Operation erfolgte synchron abdomino-peranal. Die Rückverlegung des protektiven Ileostoma erfolgte durchschnittlich nach 4,6 Mo. (11/12). Postoperative Komplikationen konnten beherrscht werden (IA-Insuffizienz =4, Sacralabsceß= 1, Stenose=3, Ileus und Re-Laparotomie =2). Spätergebnisse: Spontanentleerung 11/11, Kontinenz 10/11, Stuhlfrequenz 6–8/die Das Op.-Verfahren scheint für die AC und CU geeignet.     

Totale Colektomie,Recto-Mucosektomie und ileo-anale Anastomose mit Ileum-Reservoir bei der Behandlung der Colitis ulcerosa

Zusammenfassung Es wird über eine Operation berichtet, ohne eine permanente Ileostomie anzulegen, zur chirurgischen Behandlung der Colitis ulcerosa. Das gesamte Colon sowie der obere Teil des Rectums werden excidiert. Die entzündlich veränderte Schleimhaut wird manschettenförmig von der Linea dentata bis zum resezierten Ende des rectalen Stumpfes entfernt. Es wurde eine ileo-anale Anastomose auf dem peranalen Weg hergestellt. 6 Patienten sind so behandelt, und 5 in einem Zeitraum von 3–21 Monaten (Durchschnitt 11 Monate) nachkontrolliert. Eine Patientin verstarb 3 Wochen nach der Operation. Alle 5 Patienten fühlen sich wohl ohne Probleme bezüglich der Blasen- und Sexualfunktion. Die durchschnittlichen Entleerungen betragen ca. 5 x pro 24 h. 3 von den Patienten entleeren spontan, während 1 Patient einen Katheter routinemäßig anwendet (1 Patient hat noch ein Ileostoma). Die Kontinenz für Stuhl ist komplett bei allen Patienten tags und nachts.

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Total colectomy, rectomucosectomy, and ileoanal anastomosis with the ileum reservoir in treatment of ulcerative colitis

Summary An operation avoiding a permanent ileostomy is described for patients with ulcerative colitis. The colon and upper half of the rectum are excised and the remaining inflamed mucosa is stripped from the rectal stump down to the dentate line of the anal canal. After excision of all diseased tissue, a reservoir is constructed from the terminal 40 cm of the small intestine. An ileoanal anastomosis via the peranal approach is then carried out. Six patients have been treated, five of whom were followed up for 2–21 months (mean 11 months). One patient died 3 weeks after the operation. The other five currently well, with no disturbance of urinary or sexual function. The average are frequency of evacuation is 5 times in 24 h. Three of these evacuate the reservoir spontaneously and one routinely uses a catheter. (One patient still has an ileostomy.) Fecal continence is complete in all during the day and night.

     

74. Kontinenzerhaltung bei Adenomatosis coli und Colitis ulcerosa

Zusammenfassung Der Dünndarm mit enzymatisch aktivem Inhalt besitzt eine ständige Dauerperistaltik und fast keine Volumenspeicherungsfähigkeit. Diese physiologischen Parameter erschweren eine ileoanale Anastomosierung. Seit knapp 10 Jahren wird versucht mittels Reservoirbildung aus Dünndarm, Myotomien oder Myektomien die Compliance zu steigern und die Dauerperistaltik zu bremsen. Diese nicht ganz einfachen Verfahren bereiten in manchen Zentren wenig Schwierigkeiten, in anderen machen sie erhebliche Probleme. Die Komplikationsraten liegen im Mittel bei etwa 40%. Da die bleibende Ileostomie vermieden wird, ist die Akzeptanz von seiten des Patienten jedoch sehr gross. Weitere klinische und experimentelle Studien sind zur Problemlösung unerlässlich.     

104. Postoperative Komplikationen nach Notfallresektion bei Colitis ulcerosa

Zusammenfassung Wegen toxischer Dilatation und massiver Blutung des Colons bei Colitis ulcerosa mußte bei 17 von 44 Patientenunter Notfallbedingungen operiert werden. 8 Patienten verstarben innerhalb von durchschnittlich 10 Tagen an den Folgen der kotigen Peritonitis nach Colonperforation. Zur Verhütung dieser schweren Komplikationen gilt die Anlage einer doppelläufigen Ileostomie sowie einer Transversum- und Sigmadekompressionskolostomie nach Turnbull mit zweizeitiger Proktokolektomie nach 6 Monaten als Methode der Wahl.     

Colitis ulcerosa – funktionelle Spätresultate nach ileumpouchanaler Anastomose

Zusammenfassung. Nach ileumpouchanaler Anastomose (IPAA) ist die Stuhlfrequenz anfangs deutlich erh?ht und adaptiert w?hrend des ersten Jahres auf etwa 5/Tag. Stuhlvolumen und Pouchkapazit?t, nicht das Design des Pouches bestimmen die Stuhlfrequenz. Die Entleerung erfolgt bei 95 % der Patienten spontan und ist ann?hernd so komplett wie die des Rectums. Eine vollst?ndige Kontinenz wurde bei durchschnittlich 67 % aller Patienten erreicht. 19 % leiden an intermittierendem Stuhlschmieren und ben?tigen vor allem nachts eine Vorlage. Vollst?ndige Inkontinenz tritt bei 0–4 % der Patienten auf. Trotz Erhalt der sensiblen Transitionalzone bringt die „Double-stapling-Technik“ keine funktionellen Vorteile im Vergleich zur endoanalen Mucosektomie oder intersphinct?ren Resektion mit direkter IPAA. St?rungen der Kontinenz sind in erster Linie auf die intraoperative Traumatisierung des M. sphincter ani internus mit erniedrigtem pouchanalem Druckgradienten zurückzuführen. Die Diskriminierung der Stuhlqualit?t erfolgt durch das sensible Anoderm und ist trotz pathologischer Reflexaktivit?t meistens erhalten. Der Wegfall der Wasser- und Elektrolytresorption im Colon führt zu einer Erh?hung des Stuhlvolumens und wird renal kompensiert. Die Dünndarmresorption ist weitgehend normal, wobei der Gallens?urenmetabolismus nach Pouchanlage weniger gest?rt ist als nach Ileostomie. Die bakterielle Besiedelung des Dünndarms nach IPAA kann zur Verschlechterung der funktionellen Sp?tergebnisse führen.      

72. Physiologische Aspekte der postoperativen Kontinenz nach ileo-analer Anastomose mit und ohne intrapelvinem Reservoir

Zusammenfassung Es wird über 6 Patienten mit ileoanaler Anastomose berichtet, die klinisch und elektromanometrisch 4 bis 12 Jahre nach der Operation nachuntersucht wurden. Die Ergebnisse werden mit elektromyographischen und motilitätsphysiologischen Ergebnissen in der Literatur verglichen. Dabei zeigt sich, dass es sowohl nach der ileoanalen wie nach Pouch-analen Anastomose zu einer Verzögerung der Peristaltik mit zunehmender Compliance und Abnahme der Stuhlfrequenz kommen kann. Bei beiden Verfahren persistieren jedoch hochamplitudige Kontraktionswellen im Bereich des distalen Dünndarmabschnittes, die tagsüber von dem Patienten durch zusätzliche Willkürkontraktionen aufgefangen, nachts jedoch im Schlaf zu unkontrollierten Stuhlabgängen führen können. Die myoelektrische Aktivität wird auch bei anisoperistaltischen Reservoiren auf Dauer nicht verändert, die verbesserte Compliance bei tiefen Pouch-Anastomosen führt jedoch im allgemeinen zu einem günstigeren Kontinenzergebnis als bei ileoanalen Anastomosen.     

73. Die kontinente Proktocolektomie —Erschwernis durch Voroperationen

Zusammenfassung Seit 1981 wurden 23 Patienten (19 Patienten mit Adenomatosis coli, 4 Patienten mit Colitis ulcerosa) kontinenzerhaltend proktocolektomiert: die Methode bestand in einer totalen Colektomie, Proktomucosektomie, ileo-analer Anastomose unter Vorschaltung eines S-Reservoirs und Anlage einer passageren Ileostomie. Bei 3 Patienten wurde der Eingriff durch vorausgegangene Operationen erschwert bzw. verunmöglicht. Die kritischen Punkte bezüglich des Operationsverfahrens, vor allem in Hinblick auf vorher erforderliche Eingriffe, werden erläutert. Postoperative Komplikationen und funktionelle Ereignisse werden dargestellt.     

280. Chirurgie und intraoperative Sonographie endokriner Pankreastumoren

Zusammenfassung Bei der familiaren Adenomatosis coli ist wegen des lichen Carcinom-Risikos bei meist jugendlichen Patienten die Indikation zur totalen Proktocolektomie gegeben. Nach kurzem Überblick fiber die Diagnostik zeigt der Film die operative Technik der totalen Colektomie mit Proktomucosektomie, Anlage eines S-fbrmigen Ileumreservoirs, Bowie anschließender ileo-analer Anastomose. Ein passageres, protektives Ileostoma wurde zusdtzlich in allen Fallen angelegt. Das Verfahren wurde seit 1981 bei 12 Patienten angewandt (11 Adenomatosis coli, 1 Colitis ulcerosa). Eine postoperative Letalität trat nicht auf. Über postoperative Frühkomplikationen wird berichtet.     

93. Sekundäre Rekonstruktion der Darmkontinuität nach Colektomie wegen Colitis ulcerosa

Zusammenfassung Bei 37 Patienten mit gesicherter Colitis ulcerosa wurde nach subtotaler (n=29) oder linksseitiger (n = 8) Colektomie der Rectumstumpf primär belassen. In 25 von 37 Fällen mußte das Rectum sekundär nach 1,6 Jahren exstirpiert werden, bei 9 dieser Patienten wurde ileoanal ohne Reservoir anastomosiert, in 4 Jahren sind bei 4 von 8 Überlebenden die Anastomosen entfernt worden. Bei 12 von 37 Patienten wurde das Rectum über 10,8 Jahre erhalten, nur 4mal konnte nach abgeklungener Proktitis ileorectal anastomosiert werden.     

Prä- und postoperative Lebensqualität von Patienten mit Colitis ulcerosa und familiärer adenomatöser Polyposis bei ileoanaler Pouchoperation

After ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative colitis (UC) and familial adenomatous polyposis (FAP), in addition to postoperative morbidity and functional outcome quality of life is a relevant factor for assessment of the operation's success. Between 1982 and 1997 restorative proctocolectomy was performed in 602 patients (UC: n = 424; FAP: n = 178) at the Department of Surgery, University of Heidelberg. The assessment of pre- and postoperative quality of life was done through a prospective study (before restorative proctocolectomy, before and 1 year after closure of ileostomy). This study (UC: n = 27; FAP: n = 7) revealed a poor preoperative quality of life in patients with ulcerative colitis. Proctocolectomy is the decisive factor for the improvement of quality of life in the surgical treatment in UC. Quality of life could not be further significantly improved by ileostomy closure. Before proctocolectomy, FAP patients showed a quality of life, activity and function similar to that of healthy controls. In FAP patients proctocolectomy led to a significant loss of quality of life. This loss could only partly be regained by ileostomy closure. Quality of life and activity comparable to that of healthy controls can be achieved in UC patients by restorative proctocolectomy.     

Die maligne Entartung im Verlauf der Colitis ulcerosa und ihre chirurgischen Implikationen

Zusammenfassung. Die Coltis ulcerosa (CU) ist eine Krebsrisikoerkrankung. Bekannte Risikofaktoren sind die Erkrankungsdauer, der ausgedehnte Colonbefall, eine prim?r sklerosierende Cholangitis (PSC) und fraglich der frühe Beginn im Kindesalter. Epitheldysplasien gelten im Sinne einer Entzündungs-Dysplasie-Carcinom-Sequenz als Vorl?uferl?sionen des Carcinoms, entstehen meist multifocal und sind coloskopisch oft nur schwer identifizierbar. Ebenso ist die histomorphologische Dysplasiediagnostik nicht ohne Schwierigkeiten. überwachungsprogramme nutzen die M?glichkeit der Dysplasiediagnose mittels Coloskopie und Stufenbiopsien bei CU-Patienten mit Risikofaktoren. Die Effizienz dieser Programme kann unter Berücksichtigung verschiedener Richtlinien deutlich gesteigert werden. Ziel mu? es sein, Colitis-Patienten mit Risikofaktoren vor Entwicklung eines manifesten Carcinoms prophylaktisch zu proktocolektomieren. Manifeste Carcinome k?nnen bis auf wenige Ausnahmen erfolgreich durch eine restaurative Proktocolektomie therapiert werden. Okkulte Carcinome und synchrone Mehrfachcarcinome sind relativ h?ufig, weswegen Colonteilresektionen unbedingt vermieden werden sollten. Es gibt erste Hinweise, da? auch für die Ileummucosa ein malignes Entartungsrisiko besteht. Die Risikogruppe stellen nach ileoanalem Pouch die Patienten mit chronischer Pouchitis dar. Wie hoch dieses Entartungsrisiko im ileoanalen Pouch letztendlich ist, kann zum heutigen Zeitpunkt aufgrund zu kurzer Nachbeobachtungszeit noch nicht abschlie?end beurteilt werden. Dennoch mu? empfohlen werden, da? alle Patienten nach ileoanaler Pouchoperation wegen einer CU lebenslang pouchoskopisch-bioptisch nachgesorgt werden.      

249. Der paradoxe Ileus nach (Prokto-)Kolektomie wegen Colitis oder Polyposis

Zusammenfassung Symptomatologie: Große Fördermengen am Ileostoma, hochgradige Nahrungsaversion, Übelkeit, Brechreiz, keine Zeichen eines »akuten Abdomens«, röntgenologisch ausgeprägtes Ileusbild ohne objektivierbares Passagehindernis. Häufigkeit nach (Prokto-)Kolektomie wegen einer Colitis (n = 73) 15%, wegen einer Polyposis (n = 25) 8%. Ätiologie noch unbekannt, vermutlich eine Enteritis, möglich auch Auswirkungen der Serosadefekte, toxisches Megacolon-Äquivalent, Mängel der Cortisontherapie, funktionelle Ileostomiestenose. Therapie: Unbedingt konservativ.     

187. Morbus Crohn und Schwangerschaft

Zusammenfassung Unter 29 Patientinnen zwischen 1975 und 1980 befanden sich 2 Schwangere, bei denen im 1. Trimenon eine vorbestehende Colitis ulcerosa exacerbierte. Trotz intensiver Therapie entwickelte eine Kranke ein toxisches Megacolon, das entfernt wurde. Bei der 2. Patientin mußte kein chirurgischer Eingriff vorgenommen werden. Bei beiden wurde eine Interruptio notwendig. Dies ist nach der Literatur nur selten notwendig. Die Schwangerschaft stellt bei Colitis uleerosa kein erhöhtes Risiko dar; auch die fetale Gefährdung ist gering.     

121. Ergebnisse bei Gastrektomie mit Oesophago-Jejunostomie nach Graham und Rouxscher Anastomose

Zusammenfassung Bei 87 Gastrektomien (1970–1977) wurden zwei verschiedene Operationsverfahren angewandt. Bei 69 Patienten erfolgte Rekonstruktion mittels Oesophagojejunostomie nach Graham und bei 18 Patienten mittels Rouxscher Anastomosierung. Ein Viertel der Patienten war älter als 70, die Hälfte älter als 60 Jahre. Die primäre Operationsletalität betrug 6,9 %. Die Anastomosierung nach Graham war in 2,9 %, die Rouxsche Anastomose dagegen in 22,2 % mit einer Nahtinsuffizienz belastet. Der Ernährungszustand war bei 58 nachuntersuchten Patienten ausreichend; keiner leidet an einer behandlungsbediirftigen Refluxoesophagitis.     

104. Postoperative Komplikationen nach Notfallresektion bei Colitis ulcerosa

Zusammenfassung Unterschiedliche klinische Verlaufsformen des Morbus Crohn mit zahlreichen Komplikationen zwingen den Chirurgen zur Relaparotomie. Wir berichten über 153 Morbus Crohn-Patienten, bei denen insgesamt 310 Operationen, darunter 157 Relaparotomien durchgeführt wurden. Die Indikation zur Reintervention ist bei allen chronisch-komplizierten Verläufen und nach postoperativen Crohn-unspezifischen Komplikationen gegeben, wenn die konservative Therapie erfolglos war.     

68. Das intrapelvine Reservoir mit direkter analer Anastomose

Zusammenfassung Zur Herabsetzung der Stuhlfrequenz bei Kontinuitätswiederherstellung nach Colektomie und Proktomucosektomie werden heute vor allem 3 ileoanale Pouchformen angewendet: S-, J- und H-Pouch. Weltweit sind bisher ca. 2000 solcher Operationen durchgeführt. Es besteht immer noch eine hohe Operationsmorbidität bei fehlender Letalität. Die Mitteilungen der Literatur und unsere eigenen Ergebnisse bestätigen: 1. eine gute Kontinenzfunktion (vor allem tagsüber); 2. die weitgehend erhaltene Diskriminationsfähigkeit; 3. die Verminderung der Stuhlfrequenz auf 4–7mal pro die; 4. die beruflich-soziale Wiedereingliederung. Die technischen Probleme des Eingriffs erfordern eine Zusammenfassung an wenigen Zentren.     

111. Kontinenzverhalten nach ileoanaler Anastomose mit Ileumreservoir bei gutartigen Dickdarmerkrankungen

Zusammenfassung Wir untersuchten das Kontinenzverhalten von 8 Patienten 18–32 Monate nach ileoanaler Anastomose mit S-förmigem Ileumreservoir. Tagsüber sind alle Patienten kontinent bei 3 bis 5 Stuhlentleerungen pro Tag; 2 haben geringe nächtliche Stuhlverluste. Das anorectale Druckprofil weist keine Unterschiede zur Kontrollgruppe auf; der anorectale Reflex fehlt bei 2 Patienten. Während der ersten 6 Monate nahm die Reservoirkapazität kontinuierlich zu; über diesen Zeitpunkt hinaus bleibt sie allerdings nahezu unverändert. Motilitätsuntersuchungen zeigen bei unausgedehntem Zustand des Ileumreservoirs nur wenige propulsive Wellen. Zunehmende Füllungsvolumina sind mit propulsiven Riesenwellen vergesellschaftet, die eine entsprechende Entleerung des Reservoirs garantieren. Während der Verlaufsbeobachtung bleibt das Motilitätsverhalten trotz zunehmender Compliance des Reservoirs unverändert.