胰十二指肠切除术中引流管的放置与术后管理(附88例报告)

目的　探讨胰十二指肠切除术中引流管的放置与术后管理的方法。方法　回顾性分析 88例胰十二指肠切除术后管理经验。结果　术后腹腔并发症的发生率为 10 .2 % (9/88) ,胃排空障碍发生率为 3 .4(3/88) % ,其中保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍发生率为 5 .5 % (3/5 5 )。结论　胰十二指肠切除术后腹腔引流是预防术后并发症的重要方法 ,术中合理放置引流管 ,术后加强腹腔引流的管理 ,能减少术后并发症的发生。     

加速康复外科在胰腺癌胰十二指肠切除术中的应用

探讨加速康复外科(ERAS)在胰腺癌胰十二指肠切除术中的应用价值。收集2010年1月—2018年1月就诊于我院明确诊断为胰腺癌并准备接受根治性胰十二指肠切除术的患者80例。所有患者随机分为两组,对照组(n=40)接受常规策略,ERAS组(n=40)接受ERAS。临床预后评价包括术后并发症、术后住院时间、术后90 d再入院率和死亡率。患者中位年龄56岁,男性占56.3%。两组基线资料差异无统计学意义(P0.05)。两组均无死亡患者。ERAS组患者住院时间显著短于对照组。出现延迟胃排空患者明显少于对照组(均P0.05)。两组患者再入院率和其他并发症比较差异均无统计学意义(P0.05)。ERAS理念应用于接受胰十二指肠切除术的胰腺癌患者后,明显缩短了住院时间,减少了延迟胃排空的发生,而未明显增加死亡率、再住院率和其他并发症。     

经原腹腔引流管腔置入自制管芯持续冲洗负压引流治疗胰十二指肠切除术后胰瘘

目的 探讨和总结经原腹腔引流管置入自制管芯持续冲洗负压引流治疗胰十二指肠切除术（PD）术后胰瘘（POPF）的临床效果和经验。方法 回顾性分析衢州市人民医院2016年7月至2022年4月57例PD术后确诊为B级及以上POPF的病例临床资料。患者分别采用经原腹腔引流管置入自制管芯持续冲洗负压引流（观察组,n=30）及彩超定位下经皮腹腔穿刺置管引流（对照组,n=27）进行POPF的治疗,比较两组治疗效果。结果 两组POPF均成功治愈。观察组与对照组比较,术后发热时间[8(5,14)d vs 12(7,19)d,P=0.004]、继发腹腔感染率[23.33%(7/30) vs 59.26%(16/27),P=0.006]、切口感染率[16.67%(5/30) vs 40.74%(11/27),P=0.042]、胰瘘治愈时间[（14(7,19)d vs 18(12,31)d,P=0.047]、拔管时间[（22(15,35)d vs 35(23,56)d,P=0.001]、术后住院时间[21(18,29)d vs 33(25,47)d,P=0.009]均降低。所有病例均未发生意外拔管、继发腹腔大出...     

机器人与开腹胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌的近期疗效对比分析

目的:对比分析机器人胰十二指肠切除术(RPD)与开腹胰十二指肠切除术(OPD)治疗壶腹部周围癌的近期疗效。方法:2015年1月至2018年12月行胰十二指肠切除术的63例患者,根据手术方式分为RPD组(n=28)与OPD组(n=35),评估RPD与OPD的手术效果。结果:RPD组手术时间[403(337,474)min vs.299(189,425)min,P=0.001]长于OPD组,但术中出血量[164.29(50,200)mL vs.355.14(100,500)mL,P=0.001]、输血率(25%vs.77.1%,P<0.001)、住院时间[(13.96±2.71)d vs.(18.20±8.72)d,P=0.016)]优于OPD组;两组胰瘘、胆漏、胃排空延迟、腹腔感染等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),术后腹腔引流管拔除时间、再次手术率、病死率两组差异亦无统计学意义(P>0.05)。结论:与OPD相比,RPD术后住院时间短,术中出血量、输血率更低,但手术时间更长,两种术式并发症发生率相当,RPD是安全、可行的,可能具有更大的发展潜力。     

基于加速康复外科理念的腹腔镜胰十二指肠切除术腹腔引流管拔管指征的临床价值研究

目的:探讨基于加速康复外科(ERAS)理念的腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)腹腔引流管拔管指征的临床价值。方法:回顾性分析2020年1月至2021年6月在河北医科大学第二医院肝胆外科及河北医科大学第一医院肝胆外科行LPD患者的临床资料。共纳入127例患者,其中男性74例,女性53例,年龄(58.68±8.65)岁。依据...     

腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性和有效性研究

目的探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)的安全性和有效性。方法回顾性分析2014年5~12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科完成的60例胰十二指肠切除术患者的围术期临床资料,其中LPD 30例,开腹胰十二指肠切除术(OPD)组30例。比较两组患者围术期结果间的差异。结果 LPD组患者手术时间长于OPD组[(542.6±58.6)min vs(383.1±64.6)min,P0.001)],但术中出血量更少[(190.3±192.0)ml vs(373.3±363.8)ml,P=0.018)],术中输血率更低(30%vs 66.7%,P=0.004),术后胃排空延迟发生率更低(6.7%vs 26.7%,P=0.038),入住科室ICU时间[(2.3±0.9)d vs(5.0±0.9)d,P0.001)]及住院时间[(14.7±1.2)d vs(18.5±2.1)d,P0.001)]更短,肿瘤直径更小[(2.6±0.7)cm vs(3.9±2.4)cm,P=0.009)]。两组患者术后胰瘘、胆瘘、出血、腹腔感染/脓肿、切口感染、二次手术率、总并发症发生率、病死率、手术切缘(R0切除率)、术中切除淋巴结数、阳性淋巴结数、血管浸润率及肿瘤分化程度间比较,差异均无统计学意义。结论 LPD虽手术复杂、难度大,然对经验丰富的胰腺外科医师而言,该术式是安全有效的。     

“LEER”模式加速康复外科理念在胰十二指肠切除术中的应用

目的 探讨“LEER”模式加速康复外科（ERAS）理念在胰十二指肠切除术中的临床应用价值。 方法回顾性分析2017年9月至2019年5月乐山市人民医院收治的62例行胰十二指肠切除术的患者基 本临床资料。37例围术期采用传统方案（传统组）,25例围术期采用“LEER”模式ERAS方案（ERAS组）。 “LEER”模式为：少痛（less pain）、早动（ early move）、早食（ early eat）、安心（ reassuring）。 结果 ERAS 组相比于传统组,术后疼痛评分更低[（3.12±0.78） vs （4.59±1.01）, t=6.459,P＜0.05],术后胃肠道功 能恢复更快[（3.28±0.46）d vs （3.76±1.01）d, t=2.205,P＜0.05],术后下床活动时间[（1.96±0.79）d vs （2.62±0.64）d, t=3.635,P＜0.05]及术后拔除引流管时间[（3.28±0.46）d vs （6.05±1.39）d, t=7.056,P＜ 0.05]更早,胰漏发生率更低[20.00%（5/25） vs 51.35%（19/37）, χ2=6.181,P＜0.05],住院时间更短[（11.52± 1.39）d vs （15.76±2.51）d, t=7.671,P＜0.05],住院费用更低[（61 610.92±4 272.13）元 vs （70 167.70±3 736.14）元,t=8.348,P＜0.05]。两组手术时间、术中出血量及其他并发症无统计学差异（P＞0.05）。 结论 “LEER”模式加速康复外科理念应用于胰十二指肠切除术安全有效,可加快术后康复,缩短住院时间,减 少医疗费用。     

胆汁经口回输在恶性梗阻性黄疸患者围手术期的应用

目的 探讨胆汁经口回输在中、重度低位恶性梗阻性黄疸患者围手术期的临床应用效果。方法回顾性分析2014年1月至2021年12月哈尔滨医科大学附属第一医院普外科行胰十二指肠切除术治疗的224例中、重度低位恶性梗阻性黄疸患者的临床资料。其中150例胰十二指肠切除术前行PTCD减黄：70例行胆汁回输（PTCD+胆汁回输组）,80例胆汁不回输（PTCD组）;其余74例术前未行PTCD减黄（直接手术组）。结果 PTCD+胆汁回输组较PTCD组和直接手术组术后住院时间[（17.2±5.7）d vs (21.5±8.3)d vs (22.8±9.8)d]、排气时间[（47.5±11.6）h vs (54.9±17.0)h vs (56.5±15.9)h]及中心静脉拔管时间[（9.9±2.8）d vs (12.0±3.6)d vs (14.3±6.4)d]短（P<0.05）,且术后胃排空延迟的发生率也显著低于PTCD组和直接手术组[4.28%(3/70) vs 12.50%(10/80) vs 12.16%(9/74),P<0.05]。胰十二指肠切除术后第10天,PTCD+胆汁回输组C反应蛋...     

加速康复外科在胰十二指肠切除术中的应用

目的 本研究旨在评估加速康复外科（ERAS）在胰十二指肠切除术中应用的安全性和有效性。方法 将2014年1月至2015年12月我院54例胰十二指肠切除术患者随机为传统组（39例）和加速康复组（ERAS组,15例）两组。传统组按传统方法进行围手术期处理。ERAS组接受加速康复外科策略的围手术期处理,主要包括：术前教育、术前减黄、术前营养支持、术中保温、术后强化镇痛、术后早期肠内营养支持及早期恢复口服饮食、术后早期下床活动、术后强化血糖控制等。观察比较两组患者病死率、再手术率、术后平均住院日、治疗费用,以及胰瘘、胃排空延迟和其他腹腔并发症的发生率。结果 两组患者的平均年龄、性别、原发病构成以及术前黄疸或糖尿病构成比例差别无统计学意义（P>0.05）。传统组死亡2例,再手术1例,1周内再入院1例。ERAS组没有死亡、再手术及再入院病例。传统组共发生胰瘘12例,ERAS组2例（30.8% vs 13.3%,P=0.191）。其中传统组有B级胰瘘2例,C级胰瘘3例,A级胰瘘7例;ERAS组均为A级胰瘘。传统组胃延迟排空发生率显著高于ERAS组（35.9% vs 6.7%,P=0.031）。包括腹腔出血、腹腔积液等其他腹腔并发症的发生率两组间没有明显统计学差异（P>0.05）。ERAS组术后胃肠道功能恢复时间、平均住院日（21 d vs 17 d,P=0.046）和住院费用（97 130元 vs 80 963元,P=0.047）明显少于传统组。结论 结合胰十二指肠切除手术特点所制定的加速康复外科策略在胰十二指肠切除术中的应用是安全的,并且可以有效降低患者术后胰瘘、胃排空延迟的发生率,减少术后住院时间和住院费用,有利于患者更快更好地康复。     

多学科协作加速康复外科在胰头癌腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用

分析多学科协作下加速康复外科(ERAS)对胰头癌腹腔镜胰十二指肠切除术患者的运用价值。收集2019年3月—2021年3月收治的92例胰头癌患者,随机纳入ERAS组、对照组各46例,均行腹腔镜胰十二指肠切除术治疗。对照组行常规围术期干预,ERAS组接受多学科协作下ERAS干预。对比两组恢复情况、并发症发生情况及血清学指标变化。结果显示,ERAS组术后下床活动时间、胃管拔除时间、鼻肠营养管拔除时间、排气时间、肠外营养时间、进流食时间、拔除引流管时间及住院时间均低于对照组(P<0.05)。ERAS组术后并发症发生率10.87%,低于对照组的28.26%(P<0.05)。两组术后1 d、3 d血清CRP、AMY、TBIL、ALT均较术前升高,ERAS组术后1 d、3 d各项血清指标均低于对照组同期水平(P<0.05)。结果表明,多学科协作基于ERAS理念开展围术期干预,能够有效降低胰头癌患者腹腔镜胰十二指肠切除术后并发症发生风险,并促进术后恢复。     

改良胃管置入空肠在预防胰十二指肠切除术后胃排空障碍的作用

观察改良胃管置入空肠对预防胰十二指肠切除术后胃排空障碍的作用。回顾性分析赤峰市医院行胰十二指肠切除术后胃排空障碍的发生几率、胃管引流量、胃管留置时间、再次置入胃管的病例数、术后消化道造影情况及住院时间的差异。结果显示病例组中2例发生胃排空障碍,发生率为3.70%。对照组中11例发生胃排空延迟,发生率为27.50%(P0.05)。病例组的平均住院时间为(14±2.5)d,对照组的平均住院时间为(19±6.5)d(P0.05)。将改良的胃管置入空肠输出袢能有效的预防胰十二指肠切除术术后胃排空障碍的发生,有一定的临床推广价值。     

胰十二指肠切除术中引流管的放置与术后管理（附88例 …

目的 探讨胰十二指肠切除术中引流管的放置与术后管理的方法。方法 回顾性分析８８例胰十二指肠切除术后管理经验。结果 术后腹腔并发症的发生率为１０．２％（９／８８）,胃排空障碍发生率为３．４（３／８８）％,其中保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍发生率为５．５％（３／５５）。结论 胰十二指肠切除术后腹腔引流是预防术后并发症的重要方法,术中合理放置引流管,术后加强腹腔引流的管理,能减少术后并发症的发生。     

胰十二指肠切除术后胃排空功能障碍的危险因素分析

目的:探讨胰十二指肠切除术后胃排空功能障碍的危险因素。方法:将2008年9月—2016年3月行胰十二指肠切除术后发生胃排空功能障碍者52例纳入病例组,选取同期未发生胃排空功能障碍者61作为对照组。分析胰十二指肠切除术后胃排空功能障碍的危险因素。结果:113例行胰十二指肠切除术的患者中,胃排空功能障碍的发生率为46.0%,A级17.6%、B级19.5%、C级8.9%。多因素分析显示,吸烟(OR=1.65,95%CI:1.75~8.96,P=0.037)、2型糖尿病(OR=2.13,95%CI:2.15~25.23,P=0.027)以及胰瘘(OR=5.35,95%CI:1.71~10.42,P=0.001)、胆瘘(OR=1.87,95%CI:2.37~13.28,P=0.035)、腹腔积液(OR=3.75,95%CI:2.35~18.38,P=0.015)、腹腔感染(OR=2.47,95%CI:1.35~11.26,P=0.026)是胰十二指肠切除术后胃排空功能障碍的独立危险因素。结论:吸烟史、合并2型糖尿病、术后并发症(胰瘘、胆瘘、腹腔积液、腹腔感染)与胰十二指肠切除术后胃排空功能障碍具有显著的相关性。     

封闭式单层胰肠吻合技术在胰十二指肠切除术中的效果分析

目的探讨封闭式单层胰肠吻合技术在胰十二指肠切除术中的应用效果。方法回顾性分析我院2014年1月至2015年5月期间行胰十二指肠切除术的85例患者的临床资料,其中行封闭式单层胰肠吻合术28例,胰管空肠黏膜端侧吻合术27例,端端套入式胰肠吻合术30例。比较3组间的胰肠吻合时间、腹腔引流管拔管时间、术后住院时间、胰瘘发生率的差异。结果 1胰肠吻合时间(min)在封闭式单层胰肠吻合组明显少于胰管空肠黏膜端侧吻合组(12.51±2.96比25.65±3.35,P0.05)和端端套入式胰肠吻合组(12.51±2.96比23.73±5.27,P0.05)。2腹腔引流管拔管时间(d)在封闭式单层胰肠吻合组明显少于端端套入式胰肠吻合组(7.65±1.30比11.15±3.47,P0.05),但与胰管空肠黏膜端侧吻合组间比较差异无统计学意义(7.65±1.30比8.36±2.29,P0.05)。3术后住院时间(d)在3组间比较差异均无统计学意义(9.52±3.96比11.97±3.53比12.27±3.78,P0.05)。4封闭式单层胰肠吻合组发生1例A级胰瘘,胰管空肠黏膜端侧吻合组发生A、B级胰瘘各1例,端端套入式胰肠吻合组发生A级胰瘘1例、B级胰瘘2例,胰瘘发生率在3组间比较差异无统计学意义(P0.05)。结论从本组有限的数据初步得出,封闭式单层胰肠吻合技术是一种相对安全的胰肠吻合方式,其操作简单,手术时间较短。     

保留幽门的和标准的胰十二指肠切除术后胃排空延迟的对照研究

目的 探讨保留幽门的胰十二指肠切除术与标准的胰十二指肠切除术术后胃排空延迟的临床特点及防治方法.方法 回顾性分析哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科2012年1月-2016年7月行标准的胰十二指肠切除术的401例患者的临床资料,其中行保留幽门的胰十二指肠切除术患者35例(8.7％),行标准的胰十二指肠切除术患者366例(91.3％),采用独立样本均数t检验x2检验或Fisher确切概率法、Mann-Whitney Test秩和检验等统计学方法比较保留幽门的胰十二指肠切除术组与标准的胰十二指肠切除术组术后主要并发症的发生情况以及胃排空延迟的转归情况.结果 与标准的胰十二指肠切除术组相比,保留幽门的胰十二指肠切除术组胃排空延迟的发病率(22.9％)显著高于标准的胰十二指肠切除术组(10.9％),P=0.038,其余主要并发症发生率差异无统计学意义(P≥0.05).保留幽门的胰十二指肠切除术组与标准的胰十二指肠切除术组发生胃排空延迟的严重程度(分级比较)相同(P≥0.05),但保留幽门的胰十二指肠切除术组胃排空延迟的平均恢复时间(12.13±3.09)d明显短于标准的胰十二指肠切除术组的(17.28 ±9.63) d(P=O.009).结论 保留幽门的胰十二指肠切除术增加术后发生胃排空延迟的风险,但不增加胃排空延迟的严重程度,相对于标准的胰十二指肠切除术术后胃排空延迟较易恢复,为保留幽门的胰十二指肠切除术患者围手术期管理提供依据.     

胰十二指肠切除术后胃排空延迟的因素分析

目的　明确影响胰十二指肠切除术后胃排空延迟形成的因素。方法　回顾性分析1994年12月至2 0 0 3年12月接受胰十二指肠切除术的12 3例患者的病历资料。结果　胃排空延迟的发生率为2 1.1% (2 6/12 3 )。单变量分析表明:手术失血量、手术方式、近端空肠切除长度、胆瘘、腹腔感染、术后白蛋白水平、术后排气时间、术后前3d日均胃液引流量及胆汁引流量为有意义的相关因素;经Logistic回归多变量分析,确定了6个独立与胃排空延迟相关的变量:腹腔感染、手术方式、手术失血量、术后排气时间、术后前3d日均胃液引流量及胆汁引流量。结论　腹腔感染、保留幽门的胰十二指肠切除术及手术失血量≥10 0 0ml是胰十二指肠切除术后胃排空延迟发生的重要影响因素;胃排空延迟伴随有术后排气时间延长、术后前3d胃液引流量增多及胆汁引流量减少。     

胰肠吻合与双荷包胰胃吻合近期临床疗效比较

目的 比较胰十二指肠切除术中运用胰肠吻合与双荷包胰胃吻合的近期疗效,探讨胰肠吻合和双荷包胰胃吻合在胰十二指肠切除术中的合理性选择.方法 回顾性该院2010年1月至2012年12月间38例行胰十二指肠切除术患者的临床资料.其中采用胰肠吻合12例,双荷包胰胃吻合26例.结果 38例患者手术均顺利完成.双荷包胰胃吻合组胰瘘发生率(0％)、手术时间[(327.50±32.56) min]、术后住院天数[(10.31±2.44) d]显著少于胰肠吻合组[分别为3/12、(425.83±33.77) min和(14.33±4.14)d],差异有统计学意义(P＜0.05).胆漏、术后腹腔出血、胃排空延迟、切口感染、肺部感染发生率以及术中出血量虽然亦低于胰肠吻合组,但差异无统计学意义.结论 双荷包胰胃吻合是较胰肠吻合相对安全合理的消化道重建方式.前者操作简便,手术时间短,在近期疗效上对预防术后胰瘘等并发症具有很大优越性.     

肝圆韧带在腹腔镜胰十二指肠切除术胰肠吻合中的应用体会

[摘 要] 目的 探讨采用胰肠吻合口肝圆韧带包绕方法预防腹腔镜胰十二指肠切除术后胰瘘的效果。方法 回顾性分析弋矶山医院肝胆二科自2016年1月至2018年1月52例行腹腔镜胰十二指肠切除术患者的临床资料,其中17例行贯穿式胰肠吻合联合肝圆韧带包绕（试验组）,35例仅行贯穿式胰肠吻合（对照组）,比较两组术前、术中、术后相关临床指标。结果 两组患者年龄、性别、BMI、术前转氨酶、术前白蛋白、术前总胆红素、胰腺质地、胰管直径,手术时间、术中出血量、术后胆漏、术后出血、术后胃排空延迟差异均无统计学意义（均P > 0.05）。而试验组术后BL级胰瘘发生率低于对照组（17.6% vs 45.7%,P=0.049）,在术后住院时间[（15.00±2.45）d vs （21.40±7.09）d,P=0.021]和术后胰肠引流管拔除时间[（13.89±5.53）d vs（22.40±11.03）d,P=0.049]上,试验组均短于对照组（均P < 0.05）。结论 采用胰肠吻合口肝圆韧带包绕方法可以降低腹腔镜胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率,具有重要的临床意义。     

加速康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用

目的探讨加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)在腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)围手术期中的临床价值及方法。 方法回顾性分析2017年1月至2021年6月期间，河北医科大学第二医院肝胆外科收治的行LPD患者的临床资料，其中常规理念组(对照组)255例、以ERAS理念为指导的试验组(ERAS组)276例。观察比较两组的术后恢复情况。 结果ERAS组与对照组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。全部病例均顺利完成手术，手术时间[(354.89±93.02)min比(362.90±95.62)min]及术中出血量[300 ml(100，500)ml比300 ml(200，500)ml]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。相较于对照组，ERAS组术后首次肛门排气时间[(2.61±0.62)d比(2.76±0.72)d，P<0.05]、胃管拔除时间[(3.07±0.82)d比(3.52±0.66)d，P<0.001] 、腹腔引流管拔除时间[(2.77±1.08)d比(5.58±2.14 )d，P<0.001]更早；术后疼痛视觉模拟评分[(3.31±1.07)分比(4.90±2.00)分，P<0.001]更低；胃排空障碍[4.3%(12/276)比8.6%(22/255)，P<0.05]、术后腹腔感染[1.4%(4/276)比4.3%(11/255)，P<0.05]、术后肺部感染[0.7%(2/276)比3.9%(10/255)，P<0.05]发生率更低；术后住院时间[(15.36±3.26)d比(17.90±5.66)d，P<0.001]更短；住院费用[124 153.00元(112 437.75，136 604.50)元比133 604.00元(115 086.00，150 758.00)元，P<0.05]更少。两组其他观察指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论在熟练掌握LPD的基础上，围手术期实施ERAS安全、有效，能够有效促进LPD患者术后康复，缩短住院时间，减少住院费用。     

横结肠系膜L孔在机器人胰十二指肠切除术中的应用

目的探讨横结肠系膜L孔在机器人胰十二指肠切除胃肠吻合中的应用。方法回顾性分析2016年5月至12月解放军总医院肝胆外二科行机器人胰十二指肠切除术的临床资料,其中80例均采用横结肠系膜L孔行结肠后胃空肠吻合且符合纳入标准。观察横结肠系膜L孔在腔镜下的解剖标志和特点;分析患者的术后拔胃管时间、进食固体食物时间、胃排空延迟发生率等。结果 80例患者均顺利完成机器人胰十二指肠切除术,术后拔除胃管时间(2.8±1.4)d、进食固体食物时间(6.4±1.7)d、术后住院时间(12.8±4.0)d。9例患者出现胃排空延迟,发生率为11.2%(9/80),其中主要为A级(7例),主要表现为进食后腹胀、无呕吐,经口服促胃肠动力药物后治愈。结论横结肠系膜L孔可以作为机器人胰十二指肠切除术中的重要解剖标志;经横结肠系膜L孔行结肠后胃肠吻合,手术入路直接、安全有效,降低了胃肠吻合操作难度,值得临床进一步推广和应用。