早产儿呼吸窘迫综合征的呼吸支持策略及研究进展

新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome,RDS）多见于早产儿,胎龄越小,发病率越高。近年的大规模随机对照研究突出了产房内开始的持续气道正压通气（continuous positive airway pressure,CPAP）在RDS防治中的重要作用,对于生后有自主呼吸的早产儿,产房内应用CPAP优于气管插管,而顶防性应用肺表面活性物质（pulmonary surfactant,PS）不再具有优势。2013版欧洲新生儿RDS防治指南推荐有患RDS风险的早产儿生后均应立即接受CPAP支持,初设呼气末正压至少6cmH2O（1cmn20=0．098kPa）;对于患RDS的早产儿,最理想的处理是生后CPAP以及早期解救性PS应用。而需要气管插管的早产儿应尽早接受PS替代治疗。不能耐受CPAP的患儿更换通气模式为无创正压通气可能降低拔管失败率。目前有多种策略来缩短机械通气时间并增加无创通气的成功率。患RDS的极早产儿应常规接受咖啡因治疗以提高撤机成功率,并降低支气管肺发育不良的发生率。生后1～2周后仍不能脱离呼吸机者,需接受小剂量递减地塞米松治疗,但应避免生后1周内应用地塞米松以及较大剂量应用。     

Early Treatment of Idiopathic Respiratory Distress Syndrome Using Binasal Continuous Positive Airway Pressure

ABSTRACT. During a 3-year period (1979-81) 85 premature infants with idiopathic respiratory distress (IRDS) were treated early with an easily applicable light-weight CPAP-system with a binasal tube and a gas jet. We used conservative criteria for ventilator treatment. The treatment proved sufficient in 18 out of 25 infants with a birth weight > 1500 g and in 53 out of 60 infants with a birth weight > 1500 g. Seven infants developed pneumothorax during CPAP treatment. Seventy-four infants survived, all without bronchopulmonary dysplasia. At the age of 1.5-4.5 years the incidence of respiratory tract infections did not differ from that in a group of siblings; and the incidence of lower respiratory tract infections was low compared to previous studies. With the criteria used, early CPAP proved effective in the majority of infants with IRDS.     

双水平正压通气和经鼻持续气道正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征的疗效和并发症Meta分析

目的 采用Meta分析的方法评价双水平正压通气(BiPAP）和经鼻持续气道正压通气（NCPAP）治疗早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）的疗效和安全性。方法 计算机检索PubMed、Sciverse、Cochrane图书馆、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普数据库及万方数据库,收集BiPAP和NCPAP治疗早产儿RDS的RCT文献。2名研究者根据纳入和排除标准独立筛选文献,应用RevMan 5.2软件进行Meta分析,比较BiPAP和NCPAP的治疗失败率、氧合情况和并发症发生率。结果 9篇RCT文献进入Meta分析,共纳入571例患儿,BiPAP 组289例,NCPAP组282例。Meta分析结果提示,BiPAP组治疗失败率低于NCPAP组,OR=0.42 （95%CI：0.20~0.89）,按出生体重行亚组分析,极低出生体重儿（出生体重<1 500 g）的1篇文献两组治疗失败率差异无统计学意义,OR=1.49(95%CI:0.51~4.33）;BiPAP组较NCPAP组显著提高呼吸支持后12 h和24 h PaO2 ,MD分别为6.88 mmHg（95%CI：4.38~9.38)和6.36 mmHg(95%CI：4.80~7.92);显著降低呼吸支持后12 h和24 h PaCO2,MD分别为-5.00 mmHg（95%CI：-5.75~-4.25)和-5.39 mmHg (95%CI:-6.18~-4.61);两组病死率差异无统计学意义,OR=0.76（95%CI:0.34~1.69）。支气管肺发育不良、新生儿坏死性小肠结肠炎、脑室内出血、气胸、早产儿视网膜病变等并发症发生率BiPAP和NCPAP组差异均无统计学意义。结论 BiPAP治疗早产儿RDS疗效优于NCPAP,且并发症发生率与NCPAP相当,但BiPAP治疗极低出生体重儿的疗效仍需积累更多证据。     

气泡式与鼻塞式持续气道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征的疗效比较

目的 比较气泡式持续气道正压通气（BNCPAP）与鼻塞式持续气道正压通气（nCPAP）在早产儿呼吸窘迫综合征（NRDS）呼吸支持中的疗效及安全性。方法 回顾性分析使用过BNCPAP（69例）或nCPAP（61例）呼吸支持的130例早产NRDS患儿的临床资料,比较两组的死亡率、呼吸支持时间、是否使用肺表面活性物质（PS）以及治疗失败、支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病（ROP）的发生情况,和上机后血气分析的pH、氧分压、二氧化碳分压的变化情况,并评价其安全性。结果 BNCPAP、nCPAP两组患儿在性别分布、出生胎龄及体重、1 min及5 min Apgar评分及出生方式、NRDS严重程度等方面的差异无统计学意义（P > 0.05）。BNCPAP组无患儿死亡,nCPAP组有1例死亡,但两组病死率的差异无统计学意义（P > 0.05）。BNCPAP组及nCPAP组无创辅助通气的时长、治疗失败率、BPD和ROP的发生率以及需要使用或需要重复使用PS比例的差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组患儿上机后8~12 h的pH值变化及氧合指数变化的差异无统计学意义（P > 0.05）,但BNCPAP组患儿的二氧化碳分压下降较nCPAP组患儿多（P < 0.05）。两组患儿气胸及鼻中隔、鼻黏膜损伤发生率的差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 BNCPAP和nCPAP在早产儿NRDS呼吸支持中的疗效和安全性相近。     

鼻塞持续正压通气和常规机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效比较

目的 观察新型鼻塞持续正压通气(NCPAP)与常规机械通气(CMV)对新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的治疗效果和NCPAP是否降低呼吸机相关性肺炎(VAP)、呼吸机所致肺损伤(VILI)等发生.方法 将2004年9月-2008年3月42例确诊为NRDS的患儿随机分为两组,一组为CMV组,另一组为NCPAP组,均应用肺表面活性物质(猪肺磷脂).CMV组应用美国产VIP-BIRD呼吸机(IPPV+PEEP),NCPAP组应用英国EME公司生产的Infant FlowTMSystem新型鼻塞CPAP仪(NCPAP).观察比较两种方法治疗NRDS的疗效情况.结果 NCPAP组存活20/21例,CMV组18/21例,两组在存活率、用机时间、颅内出血上差异无统计学意义;NCPAP组发生VAP、VILI并发症明显低于CMV组 (χ2=17.53、4.86,P均<0.05).结论 新型NCPAP及肺表面活性物质替代治疗NRDS是有效的,具有相对无创、简便易行的优点,并可减少VAP和VILI的发生.     

无创通气在治疗新生儿呼吸系统疾病中的应用进展

新生儿的机械通气分为有创机械通气及无创机械通气。为了减少有创通气的肺损伤,目前临床越来越多应用无创通气模式。经鼻间歇正压通气(NIPPV)的早期应用已经成为目前很多新生儿重症监护病房(NICU)的主要无创通气模式,同时早期联合选择性应用肺表面活性物质可以减少慢性肺疾患的发生。文章讨论无创呼吸支持模式的使用,包括持续气道正压通气(CPAP);双水平CPAP模式,例如SiPAP及NIPPV;以及处于研究阶段的同步经鼻间歇正压通气、神经调节辅助通气,无创高频振荡通气等无创通气模式的应用现状及前景。     

Sleep studies frequently lead to changes in respiratory support in children

AIM: International guidelines recommend that children who are managed at home with mechanical respiratory support (RS) should have sleep studies performed every 6-12 months. This recommendation is based on expert opinion, with little evidence to support it. No studies have been undertaken to examine the utility of sleep studies in children on RS. METHODS: A retrospective review of sleep studies performed over a 12-month period was undertaken at a New Zealand paediatric sleep medicine referral centre, to determine changes made to RS following sleep studies. RESULTS: Sixty-one sleep studies were performed for assessment of RS in 45 children (27 boys; median age 8.3 years; range 0.4-18.6 years). Twenty-nine (64%) children were on continuous positive airway pressure, 14 (31%) on bi-level non-invasive ventilation, and two (4%) on tracheostomy ventilation. A change was made to RS settings after 66% of studies. No clinical parameters predicted which children would require a change in settings. CONCLUSIONS: Although sleep studies are expensive and time-consuming, follow-up studies of children on RS provide important information for optimising management into the long term.     

经鼻间歇正压通气在初始治疗早产儿呼吸窘迫综合征中的临床应用

目的 探讨经鼻间歇正压通气（NIPPV）在初始治疗早产儿呼吸窘迫综合征（NRDS）中的临床有效性及安全性,探索NIPPV参数的初始设置。方法 采用随机对照研究方法,将100例NRDS早产儿随机分为NIPPV组（n=50）和经鼻持续气道正压通气（NCPAP）组（n=50）,比较采用NIPPV或NCPAP初始呼吸支持治疗NRDS时,在改善CO2潴留、改善氧合、减少再次气管插管率和再次使用肺表面活性物质（PS）率、减少有创呼吸支持时间,减少需氧时间以及并发肺气漏、腹胀、呼吸机相关性肺炎之间有无差异。结果 在给予无创呼吸支持1 h和6 h时,NIPPV组在减轻CO2潴留、改善氧合方面明显优于NCPAP组（P2>0.21时间（均PPP>0.05）。结论 初始即予NIPPV呼吸支持治疗早产儿NRDS,临床有效、安全,值得推广。     

经鼻间歇正压通气辅助呼吸治疗早产儿呼吸窘迫综合征

目的 探讨经鼻间歇正压通气(NIPPy)治疗早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的疗效及安全性.方法 将2010年1-12月本院收治的胎龄小于34周RDS早产儿30例设为NIPPV组,并将2009年3月-2010年11月随机抽取的胎龄小于34周RDS早产儿30例作为经鼻持续正压通气(NCPAP)组,2组患儿胎龄、出生体质量比较差异均无统计学意义.诊断RDSⅢ～Ⅳ级,无严重并发症,均接受肺表面活性物质治疗.结果 NIPPV组辅助通气时间较NCPAP组明显缩短(P＜0.05).机械通气率NIPPV组明显低于NCPAP组,且病死率及肺气漏无增加.2h时,2组呼吸机工作参数比较无统计学差异(P＞0.05),12h、24h和36h时比较差异均有统计学意义(Pa＜0.05),12h、24h和36h时吸氧体积分数比较差异均有统计学意义(Pa＜0.05).呼气末正压12h、24h和36h时比较差异均有统计学意义(Pa＜0.05).2组2h时pH比较无统计学差异(P＞0.05),而12h、24h和36h时pH的差异均有统计学意义.12h时动脉血氧分压比较无统计学差异(P＞0.05),而24h和36h均有统计学差异(Pa＜0.05).NIPPV组极低体质量儿及超极低出生体质量儿12例,NCPAP组10例,均未发生支气管肺发育不全.结论 与NCPAP比较,NIPPV治疗RDS有较好疗效,且可减少RDS患儿的气管再插管和机械通气.     

早期应用泡式鼻持续气道正压通气8 cmH2O和5 cmH2O联合肺表面活性物质防治新生儿呼吸窘迫综合征的临床研究

摘要 目的 探讨早期应用泡式鼻持续气道正压通气（B-NCPAP）8 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）与肺表面活性物质（PS）+ B-NCPAP 5 cmH2O防治NRDS的疗效差异。方法 B-NCPAP 8组选取2007年4月30日至2008年8月30日在中山大学附属第三医院分娩且生后30 min内收入新生儿病房的早产儿,胎龄27~37周、羊水泡沫实验（-）~（＋）,生后30 min内应用B-NCPAP 8 cmH2O,分为B-NCPAP 8预防(治疗前未出现呼吸窘迫)和B-NCPAP 8治疗亚组(治疗前出现呼吸窘迫,胸部X线检查提示存在不同程度NRDS改变)。PS+B-NCPAP 5组选取为胎龄27~37周、羊水泡沫实验（-）~（＋）的早产儿,生后6 h内气管内注入PS并给予B-NCPAP 5 cmH2O,分为PS+B-NCPAP 5预防及PS+B-NCPAP 5治疗亚组。结果 研究期间,B-NCPAP 8预防和治疗亚组分别纳入48和25例;PS+B-NCPAP 5预防和治疗亚组分别纳入36和22例。B-NCPAP 8预防亚组41/48例（85.4％）未出现呼吸窘迫;7例在应用B-NCPAP 4～6 h后出现呼吸窘迫,其中5例为轻度NRDS,继续治疗8 h后症状逐渐改善,2例为重度NRDS,在生后8～10 h行气管插管注入PS并改用机械通气后存活;应用成功率为95.8％（46/48例） 。PS+B-NCPAP 5预防亚组32/36例（88.9％）未出现呼吸窘迫;4例在应用B-NCPAP 4～6 h后出现呼吸窘迫,其中3例为轻度NRDS,继续治疗后症状逐渐改善,应用成功率为97.2％（35/36例）;1/36例（2.8％）为中度NRDS,改用机械通气后死亡。B-NCPAP 8治疗亚组24/25例（96.0％）治疗2 h后血气分析指标改善,1例改用机械通气。PS+B-NCPAP 5治疗亚组18/22例（81.8％）治疗8 h后临床症状及血气指标均改善,1/22例（4.5％）死亡。B NCPAP 8与PS+B NCPAP 5预防及治疗亚组在防治NRDS的疗效上差异无统计学意义,但B NCPAP 8预防及治疗亚组的肺部感染发生率、住院时间及住院费用较低（P均<0.05）。结论 早期应用B-NCPAP 8 cmH2O与PS+B-NCPAP 5 cmH2O预防及治疗NRDS的疗效相近,但前者能减少肺部并发症发生,缩短住院时间,减少住院费用。     

Trials of High Frequency Jet Ventilation in Preterm Infants with Severe Respiratory Disease

ABSTRACT. Nine preterm newborn infants who were maintained on conventional mechanical ventilation for respiratory diseases were given high frequency jet ventilation in the same inspired FiO₂ for short periods (10-120 min). Lower mean airway pressures were used in high frequency jet ventilation (0.70±0.2 kPa versus 0.96±0.2 kPa in intermittent positive pressure ventilation), and peak inspiratory pressures were reduced from 2.06±0.4 to 1.38±0.24 kPa. Respiratory and haemodynamic data were compared with those obtained in intermittent positive pressure ventilation, Pa₀₂ and P_c02 were similar, while an increase in pH and reduction of central venous pressure were observed during high frequency jet ventilation. This preliminary study indicates that high frequency jet ventilation provides good ventilatory support, at least for short periods, with reduced airway pressures, and could be a promising technique for prevention of acute and chronic pulmonary barotrauma.     

新生儿无创辅助呼吸支持介绍

随着新生儿微创辅助通气时代的到来及“开肺策略”的提出,新生儿的无创通气技术理念在世界范围内的NICU得到普及。该文复习了近年来新生儿无创通气技术的有关文献并作简要综述。持续气道正压通气（CPAP）主要原理为在呼气末予以压力支持的一种通气模式,又称之为持续扩张压或呼气末正压通气,经过世界范围内多年的临床实践,CPAP已被证实是一种有效的对患有呼吸系统疾病的新生儿实施呼吸支持的辅助通气模式。由于CPAP价格相对便宜,且易于在临床应用,因此更适合于在发展中国家推广。CPAP辅助通气,除可显著地改善患儿机体的氧合外,对有不同程度气道阻塞的患儿,它可以减轻气道塌陷,因此有助于减少患儿呼吸暂停的发生。文献研究表明,对于32周以下的早产儿,早期应用CPAP可减少患儿气管插管机械通气的机率。该文将试图介绍几种不同的CPAP应用装置和几种不同的CPAP应用方法。虽然对于早期应用CPAP是否能够降低新生儿死亡率及患病率目前尚不十分清楚,但临床实践已经表明,与有创通气比较,CPAP对患儿的损伤小,是一种较为舒适的通气模式,早期应用CPAP还可减少肺泡表面活性物质的使用频率。另外,该文还介绍CPAP的应用指征、优点及其局限性,CPAP的衍生模式如经鼻间歇正压辅助通气以及infant flow CPAP装置等。     

大剂量盐酸氨溴索联合新型鼻罩持续呼吸道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征

目的探讨大剂量盐酸氨溴索(沐舒坦)联合新型鼻罩持续呼吸道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的疗效。方法选择NRDS患儿114例,随机分成治疗组(n=58)和对照组(n=56),两组在相同综合治疗的基础上,对照组予头罩吸氧(氧流量4~6 L/min),治疗组予大剂量沐舒坦30 mg/(kg.d),分2次用5%葡萄糖注射液20 mL稀释后静脉滴注,并联合新型鼻罩持续呼吸道正压通气(NCPAP),其参数设定为流量6~8 L/min,吸入氧浓度(FiO2)0.4~0.6,压力为5~8 cm H2O,观察两组治疗后12及48 h的临床表现及血气变化,比较pa(O2)及pa(CO2)及pa(O2)/FiO2的变化。结果治疗组44例经治疗12 h及48h后,呼吸困难和呻吟明显减轻或消失,血pa(O2)升高,pa(CO2)下降,氧合参数明显增加,其中以胸片RDS分级Ⅰ及Ⅱ级效果较佳,Ⅲ及Ⅳ级效果较差;治疗组总有效率75.8%,而对照组为26.7%,两组疗效及血气、氧合指数比较均有显著性差异。结论大剂量沐舒坦联合新型鼻罩持续呼吸道正压通气能改善通气及氧合,对新生儿RDS有较好的疗效,尤其对胸片RDS分级Ⅰ级及Ⅱ级的患儿,早期应用可避免气管插管,减少机械通气率。     

���Ǽ�Ъ��ѹͨ���뾭�dz�����ѹͨ���������������������ۺ�����Ч�Ƚ�

目的评价经鼻间歇正压通气(NIPPV)与经鼻持续正压通气(NCPAP)治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的疗效。方法选择2010年1月至2011年11月入住河北省儿童医院新生儿重症监护室(NICU)的NRDS患儿66例,随机分为NIPPV组(32例)和NCPAP组(34例),分别于入院0、12、24、72h进行血气分析,比较氧合改善情况、氧疗时间、呼吸机使用时间及并发症和预后等。结果治疗开始时(入院0h)两组PaO2、PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12、24、72h后PaO2、PaCO2、P/F、a/APO2均有改善(P均<0.05),且NIPPV组改善情况优于NCPAP组,两组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。两组患儿CO2潴留、腹胀发生率差异有统计学意义(P<0.05),且NIPPV组开奶时间较NCPAP组提前。NIPPV组经鼻通气治疗失败后改为插管行呼吸机通气率明显低于NCPAP组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 NIPPV较NCPAP能在短时间内明显改善肺部氧合功能,缩短无创辅助通气及氧疗时间,减少了CO2潴留、腹胀的发生率,且开奶时间提前,降低了气管插管呼吸机上机率。     

Early surfactant for neonates with mild to moderate respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized trial

OBJECTIVE: We studied the efficacy and safety of electively providing surfactant to preterm infants with mild to moderate respiratory distress syndrome (RDS) not requiring mechanical ventilation. STUDY DESIGN: A 5-center, randomized clinical trial was performed on 132 infants with RDS, birth weight >or=1250 grams, gestational age or=40% for >or=1 hour, and no immediate need for intubation. Infants were randomly assigned to intubation, surfactant (Survanta, Ross Laboratories, Columbus, Ohio) administration, and expedited extubation (n=65) or expectant management (n=67) with subsequent intubation and surfactant treatment as clinically indicated. The primary outcome was duration of mechanical ventilation. RESULTS: Infants in the surfactant group had a median duration of mechanical ventilation of 2.2 hours compared with 0.0 hours for control infants, since only 29 of 67 control infants required mechanical ventilation (P=.001). Surfactant-treated infants were less likely to require subsequent mechanical ventilation for worsening respiratory disease (26% vs 43%, relative risk=0.60; 95% CI, 0.37, 0.99). There were no differences in secondary outcomes (duration of nasal continuous positive airway pressure, oxygen therapy, hospital stay, or adverse outcomes). CONCLUSIONS: Routine elective intubation for administration of surfactant to preterm infants >or=1250 grams with mild to moderate RDS is not recommended.     

不同呼气末正压水平对呼吸窘迫综合征早产儿通气效率的影响

目的探讨不同呼气末正压（PEEP）水平对早产儿通气效率的影响。方法需机械通气肺透明膜病早产儿40例,随机分为低PEEP（0.49～0.59kPa）、高PEEP（0.59～0.78kPa）组进行机械通气,并予肺表面活性物质（PS）干预,上机稳定后15min,2、6、12、24h采集动脉血和血气分析,计算pa（O2）/FiO2比值、氧合指数和通气效率。结果低PEEP组pa（O2）/FiO2比值、氧合指数和通气效率均优于高PEEP组（Pa〈0.05）。结论呼吸窘迫综合征早产儿在接受PS后,低PEEP（0.49～0.59kPa）机械通气更为合适。