疑难病例析评——第88例 多关节疼痛——咳嗽气短——纵隔淋巴结肿大——发热

患者男，53岁，主因“多关节肿痛8个月，咳嗽气短2个月”于2004年11月24日入院。2004年4月患者无诱因双手近端指间关节、双足第一趾关节疼痛、肿胀，并伴晨僵半日。外院查红细胞沉降率（ESR）26mm／h，类风湿因子（RF）阳性。诊断类风湿关节炎。雷公藤多苷30mg3次／d治疗1个月，症状无缓解停药。6月双手掌指关节、双腕、双踝出现肿痛、晨僵，伴四肢肌肉疼痛，近端为主，予甲氨蝶呤12．5mg17欠／周、柳氮磺吡啶500mg3次／d、吡罗昔康治疗，症状仍无改善。9月出现胸闷、     

甲氨蝶呤引起肺损伤一例报告

<正>患者女,53岁,因"多关节肿痛20年,发热6 d,气短2 d"于2017年10月22日入院。患者于20年前无明显诱因出现双手近端指间关节及掌指关节,双腕、右肩、双膝及双足跖趾关节疼痛,部分关节肿胀,伴晨僵> 1 h,间断口服中药治疗(具体不详),症状时好时坏,未系统诊治。2017年7月,上述关节症状加重。2017年8月24日就诊于我科,查ESR 27 mm/h、超敏CRP 21.53 mg/L、抗环胍氨酸肽Ⅱ代抗体439.64 U/ml、抗角蛋白抗体弱阳性、类风湿因子107 IU/ml、抗波形蛋白抗体238.22 U/ml。双手、双膝关节X线片示双手、双膝关节类风湿关节炎。     

疑难病例析评：第103例 侵蚀性多关节炎-红色结节样皮疹-胸腔积液

病历摘要 患者女，33岁，因“多关节肿痛20个月，皮疹14个月，憋气10余天”2003年6月25日入院。患者2001年11月初出现多关节肿痛，活动受限，主要及双手远端指间关节（DIP）、近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、双膝和双肩关节，伴晨僵（〉30min），外院查类风湿因子（RF）阴性，拟诊为类风湿关节炎（RA），服中药治疗无效。     

雷公藤多甙片致全血细胞减少1例报告

<正>患者,女,34岁。以多发性关节疼痛伴晨僵1年,加重2周之主诉于2004年10月5日就诊。1年来反复出现双手、双足多个近端指间关节、双肘、膝、髋关节阵发性疼痛,伴有晨僵。多次自服“吡罗昔康”20mg,1次/d,疼痛消失后即停药。近2周来上述症状加重,自服“吡罗昔康”疗效欠佳。双手X线片提示“指间关节间隙变窄”,确诊为类风湿性关节炎。给予雷公藤多甙片60mg/d,分3次饭后服用。预期疗程3-6个月。2月后复诊,关节症状基本消失,实验室检查:Hb110g/L,RBC3.51×1012/L,WBC4.2×109/L,N0.70L0.30PC8.8×109/L。嘱患者     

慢性痛风性关节炎误诊为类风湿关节炎1例报告

患者男,72岁。因关节疼痛加重,伴胸闷、气短、咳嗽1周于2008年3月10日就诊。自11年前开始出现双手近端指关节、掌指关节、双膝关节肿胀疼痛,晨僵约30min,当地医院诊断为类风湿关节炎,先后服用中西药物治疗,未用慢作用药及激素治疗,症状时好时坏,近3-4年逐渐出现双手变形。     

系统性红斑狼疮合并重度肠系膜血管炎及心肌受累一例

患者女,30岁,因发热、关节痛7个月,腹胀腹痛20 d,停止排便4 d于2010年4月30日入住北京协和医院.患者7个月前无诱因出现发热,体温最高39℃,伴双手掌指关节及近端指间关节肿痛,伴乏力,无肌痛、肌无力、憋气、尿量减少、浮肿.外院查抗核抗体、抗双链DNA抗体(+),肌酸激酶3000 U/L;诊为"系统性红斑狼疮(SLE)、肌炎",予激素(量不详)静脉注射20 d后改为阿塞松40 mg每日1次,并予来氟米特10 mg每日1次,症状明显缓解.20 d前阿塞松减为8 mg每日1次时出现下腹胀痛,继之全腹胀痛,伴恶心、呕吐胃内容物,4 d前停止排气排便,并再次发热,体温最高37.7℃.急诊予甲泼尼龙80 mg每日1次静脉滴注及禁食水、补液、抗感染治疗后症状部分好转     

系统性红斑狼疮合并重度肠系膜血管炎及心肌受累一例

患者女,30岁,因发热、关节痛7个月,腹胀腹痛20 d,停止排便4 d于2010年4月30日入住北京协和医院.患者7个月前无诱因出现发热,体温最高39℃,伴双手掌指关节及近端指间关节肿痛,伴乏力,无肌痛、肌无力、憋气、尿量减少、浮肿.外院查抗核抗体、抗双链DNA抗体(+),肌酸激酶3000 U/L;诊为"系统性红斑狼疮(SLE)、肌炎",予激素(量不详)静脉注射20 d后改为阿塞松40 mg每日1次,并予来氟米特10 mg每日1次,症状明显缓解.20 d前阿塞松减为8 mg每日1次时出现下腹胀痛,继之全腹胀痛,伴恶心、呕吐胃内容物,4 d前停止排气排便,并再次发热,体温最高37.7℃.急诊予甲泼尼龙80 mg每日1次静脉滴注及禁食水、补液、抗感染治疗后症状部分好转     

系统性红斑狼疮合并重度肠系膜血管炎及心肌受累一例

患者女,30岁,因发热、关节痛7个月,腹胀腹痛20 d,停止排便4 d于2010年4月30日入住北京协和医院.患者7个月前无诱因出现发热,体温最高39℃,伴双手掌指关节及近端指间关节肿痛,伴乏力,无肌痛、肌无力、憋气、尿量减少、浮肿.外院查抗核抗体、抗双链DNA抗体(+),肌酸激酶3000 U/L;诊为"系统性红斑狼疮(SLE)、肌炎",予激素(量不详)静脉注射20 d后改为阿塞松40 mg每日1次,并予来氟米特10 mg每日1次,症状明显缓解.20 d前阿塞松减为8 mg每日1次时出现下腹胀痛,继之全腹胀痛,伴恶心、呕吐胃内容物,4 d前停止排气排便,并再次发热,体温最高37.7℃.急诊予甲泼尼龙80 mg每日1次静脉滴注及禁食水、补液、抗感染治疗后症状部分好转     

多关节肿痛-软组织肿胀-皮下结节

患者女性,45岁,因“关节肿痛1年,加重4个月”于2010年3月23日入院。患者1年前无诱因突然出现双膝关节肿痛伴活动受限,左手第3掌指关节（MCP3）疼痛并伸直受限,伴足背局部肿胀,无晨僵、发热。症状持续1—2d能自行缓解,间断发作数次。4个月前出现双手近端间关节（PIP）、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝等多关节发作性疼痛,     

第250例 多关节肿痛一双手足麻木—双足疼痛、下垂

病历摘要患者女,60岁。因多关节肿痛3个月,双手、双足麻木伴双足下垂10 d于2010年10月5日人解放军总医院风湿科。3个月前开始出现双足跖趾关节肿胀、疼痛及活动受限症状,随后渐次累及双手近端指问关节、掌指关节、双腕、双肩、颞颌关节及双侧胸肋关节,晨僵时间持续半天不缓解。2010年9年24日在中国人民解放军总医院院门诊杏血清类风湿因子1.20×106 IU/L,抗角蛋白抗体、抗环状胍氨酸多肽抗体以及抗核周因子均为阳性。     

长期青霉胺治疗致血小板减少1例

<正> 患女,60岁,汉族,因多关节肿痛8月于1994年9月来我院就诊。患者自1994年元月始无诱因出现双手小关节、腕、膝关节肿痛,活动受限,伴晨僵2h。查体:T36.9℃,P82次/min,R20次/min,BP16/9kPa,皮肤、淋巴结、心肺、腹均正常,双手近端指间关节、掌指关节、腕、膝关节肿胀,有压痛;双腕固定,双膝浮髌试验阳性。实验室检查:血沉80mm/h,C-反应蛋白0.03g/h,类风湿因子滴度1682IU/L,Pt320×10~9/L,肝、肾功能、尿、粪常规均正常。双手及腕关节X线显示:关节间隙变窄,有部分囊性变。诊断:类风湿关节炎。给口服布洛芬0.4g,3次/d,青霉胺0.25g,1次/d,治疗2月后关节肿痛明显减轻,晨僵时间缩短至半小时,停用布洛芬,继续青霉胺0.25g,1次/d治     

腰痛、关节痛、双下肢肿胀

患者 ,男 ,4 3岁 ,因腰痛 1年 ,关节肿痛 6个月 ,双下肢肿胀半个月于 2 0 0 2年3月 2 5日入院。患者缘于 1年前无明显诱因出现腰痛 ,活动受限 ,伴左下肢痛 ,于当地医院诊断为“腰间盘脱出” ,给予牵引等对症治疗后症状无明显缓解。 6个月前出现双手近端指间关节、掌指关节、腕关节肿痛 ,伴晨僵 ,双肩关节、双上臂近端肌肉酸痛 ,未予系统治疗。半个月前出现双下肢肿胀 ,右膝关节活动时有摩擦音 ,遂来我院就诊。病程中有眼红、腹泻、一过性黑蒙、咳嗽、呼吸困难 ,心慌 ,无脱发、日光过敏、口腔溃疡 ,无发热、尿频、尿急、尿痛。既往有慢性乙型…     

类风湿关节炎继发性血管炎并周围神经病1例

患者，女，57岁，因反复四肢多关节对称性肿痛伴晨僵近4年，双下肢疼痛麻木加重5d于2005年7月11日收入院。患者于2001年12月出现双踝关节肿痛，活动受限，后渐出现双腕、双手近端指间关节、双膝关节肿痛，伴有明显晨僵。诊断：“类风湿性关节炎”，曾予强的松、甲氨蝶呤、火把花根等治疗，后一直服用强的松10mg/d治疗，入院前5d出现双肩、膝、踝关节疼痛加重，尤以双小腿及双足剧烈，伴麻木，不能行走，有双下肢多处皮损，无发热。既往无糖尿病及脑血管病史，无家族性周期麻痹史。体查：体温36．7℃，慢性病容，     

肺原发性非霍奇金淋巴瘤伴多关节炎、双肺间质纤维化1例

1临床资料 患者男,36岁,反复关节痛14个月,咳嗽、憋气1年.患者于1997年9月打麻将时突然出现双手屈曲不能伸直,次日出现双手掌指、近端指间关节肿胀、酸痛,不红,晨僵1～2小时,渐累及双跖趾关节,无发热、皮疹、光过敏、脱发.     

1例对称性血清阴性滑膜炎的全身骨显像

患者男性,71岁。2个月前无明显诱因出现四肢水肿,以双手、足为重,伴周身疼痛,以双手掌指关节、指间关节及腕关节、双肩、膝关节及腰背为主,活动后明显加重,无晨僵,无发热。10d前于外院以“痛风,肾损害”给予中药治疗8d,周身痛减轻。     

类风湿性关节炎继发坏死性肾小球肾炎1例报告

患者,女,43岁,因“反复关节肿痛3年,咳嗽、双下肢水肿1个月”于2002年3月20日入院。患者3年前出现双手指间关节肿胀疼痛,伴晨僵（持续约90min）,查尿常规蛋白＋,血肌酐117μmol／L,当地予消炎痛75mg／d,共服5天,关节痛缓解,未予重视,以后关节痛反复发作,累及双侧腕、肩、踝、膝、足掌指、趾间关节。1个月前关节痛再发,并出现咳嗽、咳痰,双下肢水肿,当地医院查尿常规蛋白＋＋＋,红细胞＋＋＋／HP,血肌酐122μmol／L,髓过氧化物酶（MPO）阳性,核周型抗中性粒细胞抗体（P-ANCA）阳性,胞质型抗中性粒细胞抗体（C-ANCA）阴性,类风湿因子（RF）204U／ml,血沉（ESR）116mm／h,胸片示左下肺炎症性病变,左侧少量胸腔积液。经抗感染治疗,咳嗽咳痰消失,尿检异常未改善,遂入住我院。病程中无明显胸闷气急,无咯血,无少尿、肉眼血尿,无发热,无皮疹。入院后查体：血压160／80mmHg,双肺呼吸音略低,未闻及干湿性哕音,心脏无异常,双肾区叩击痛（-）,双下肢略水肿,双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节压痛,双踝关节肿胀伴压痛。     

第77例全身游走性肿胀-皮疹-发热-白细胞减少- 镜下血尿及蛋白尿

病历摘要患者女,56岁,因全身游走性肿胀近3年,加重伴低热、咳嗽2个月于2004年5月24日入院。患者于2001年9月无诱因出现全身多部位红肿,伴疼痛及皮温增高,以双上肢伸侧多见,呈游走性,约每周出现1次。2002年4月患者出现周身性皮疹,皮科诊断为荨麻疹,当时检查发现血白细胞2.2×109/L,3个月后发现镜下血尿。同年11月患者开始服用泼尼松30mg/d,之后肿胀逐渐消失,激素逐渐减量,至2003年4月泼尼松减量至每日10mg时肿胀再现。2003年9月患者出现斑秃,局部用药2个月后治愈。2004年3月起出现乏力、低热,体温37.3~37.5℃,伴咳嗽、咳白痰。在当地医院查…     

白血病误诊例

1临床资料患儿,女,6岁,因四肢关节间断肿痛伴发热2个月入院。患儿2个月前无明显诱因出现双踝关节肿痛,为持续性钝痛,关节屈伸不利,伴发热,无咽痛、皮疹,体温波动于37.4℃～38℃之间,继之出现双腕关节肿痛,活动不利,曾就诊于数家医院,诊断为“风湿热”、“幼年类风湿关节炎”,给予静脉滴注青霉素,口服阿斯匹林、萘普生、强的松30mg/d等治疗,症状缓解。于强的松减至25mg/d时,病情反复,并出现双肩、肘、髋关节疼痛,遂就诊于某省医院,仍以“幼年类风湿关节炎”给予静脉滴注地塞米松10mg/d,3d后改服强的松30mg/d,关节疼痛消失,肿胀减轻,并慕名就…     

发热-气短-咳嗽-浮肿

患者女,37岁,因“发热、胸痛、双下肢水肿25d”于2009年12月8日入院。患者于25d前无诱因出现发热,最高39℃,伴畏寒、寒战。伴心前区及胸骨下段疼痛,持续性,与呼吸相关,无咳嗽、咯痰。于外院查X线胸片示“双肺下野片状模糊影,考虑肺炎”,予美洛西林抗感染治疗,无缓解。继之出现呼吸困难,夜间不能平卧,上2层楼即感气短．伴干咳,双下肢可凹性水肿,无尿量减少。18d前出现心悸,     

神经精神狼疮继发锥体束华勒变性两例

例1 患者男,39岁.因发热、关节痛1年,言语不清、走路不稳1个月于2009年11月30日入北京协和医院.患者1年前出现发热、关节痛伴晨僵、四肢近端肌无力,曾口服甲泼尼龙16 mg/d,症状缓解.