慢加急性肝衰竭的诊治体会

中医学从萌芽发展到今天已有几千年的历史,为中华民族的繁衍和健康做出了巨大的贡献。中医学因其具有完整的理论体系、广大的药物资源、独特而多样的治疗方法和良好的疗效,故能由古流传至今,历久不衰。对目前西方医学尚缺乏良好治疗手段的一些疾病,例如慢性肝病、肝硬化、慢性肾功能衰竭等,中医药就可发挥其毒副作用小且疗效相对     

茵陈四逆汤加减治疗慢加急性肝衰竭

目的:观察茵陈四逆汤治疗慢加急性肝衰竭阴黄证的临床疗效。方法:将符合纳入标准的260例慢加急性肝衰竭阴黄证患者随机分为对照组及治疗组(各130例),对照组予西医综合治疗为主,治疗组在西医综合治疗基础上予茵陈四逆汤辨证加减治疗,疗程为8周,比较入组前组间基线特征,记录治疗前后患者症状体征积分、肝功能[包括总胆红素(total bilirubin,TBIL),丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT),血清白蛋白(serum albumin,ALB)],凝血功能[凝血酶原活动度(primary trait analysis,PTA)],终末期肝病模型(MELD)评分(model for end-stage liver disease)变化情况,比较两组患者中医证候疗效,8周治疗效果及短期(12周)的预后差异。结果:治疗组症状体征积分下降明显优于对照组(P0.01),中医证候总有效率治疗组为87.90%,对照组为60.83%,差异比较有显著性意义(P0.05),两组患者治疗后TBIL,ALT,ALB,PTA,MELD评分改善程度比较,差异有显著性意义(P0.01),8周治疗后总有效率比较,治疗组91.54%,优于对照组53.85%(P0.01),两组随访12周,治疗组存活率高于对照组(P0.05)。结论:茵陈四逆汤治疗慢加急性肝衰竭阴黄证能显著改善患者临床症状、保护肝脏功能,提高存活率,优于单一西医综合治疗。     

慢加急性肝衰竭中医内科临床诊疗指南

正肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群,病死率高。早在1970年,Trey等~[1]首先提出爆发性肝衰竭(fulminant hepatic failure,FHF)的概念。1995年,日本学者Ohnishi等~[2]提出慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)命名。2009年和2014年亚太肝脏研究协会(APASL)分别发布和更新了《慢加急性肝衰竭共识》~[3-4],2014年世界胃肠病组织     

慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗专家共识

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上,由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的临床症候群,以慢性肝病急性失代偿、多脏器功能衰竭及高病死率为主要特征,属中医学"急黄""瘟黄"等范畴.ACLF基本病机为"湿热毒邪互结交蒸于脾胃,熏蒸肝胆,肝胆疏泄失司,胆汁不循常道外溢";病位在肝胆,连及脾肾;病机多属"正虚邪实".本专家共识从慢加急性肝衰竭的流行病学现状、中西医结合诊断标准、中西医结合辨证分型及分型论治、中西医结合预防调护等方面进行了全面系统的编写,突出了中西医结合的诊治原则.在"病因病机"方面强调了中西医结合对发病原因、病理机制的认识,创新性提出了疾病不同进展阶段的中西医病机演变及虚实变化,形成了"慢加急性肝衰竭"中西医结合病机的新认识.在治疗方面,本共识推荐根据慢加急性肝衰竭的分期进行中医辨证治疗,根据慢加急性肝衰竭不同发病阶段的特点,根据主要病机、主症遣方用药,同时根据次症、兼夹症进行辨证加减,细化和优化了诊疗方案,突出体现了中西医结合诊断、治疗疾病的理念.     

慢加急性肝衰竭中医虚实属性与甲状腺激素的关系及其临床意义

目的探讨慢加急性肝衰竭中医辨证虚实属性与甲状腺功能等生化指标的关系以及甲状腺激素水平与患者病情及预后的关系。方法纳入符合诊断标准的慢加急性肝衰竭患者76例,结合症状、体征、舌脉对患者进行中医辨证分型并分为实证组和虚证组,检测2组肝功能及甲状腺激素等指标,分析其与中医虚实辨证属性之间关系,统计比较2组患者病死率。根据患者住院期间至12个月后的病情转归情况分为死亡组和存活组,比较2组甲状腺功能指标的差异。结果虚证组凝血酶原活动度(PTA)及血清前白蛋白(PA)水平均明显低于实证组(P均0.05);实证组与虚证组总胆红素(TBil)及血清白蛋白(ALB)水平比较差异均无统计学意义(P均0.05)。2组总三碘甲状腺原氨酸(TT_3)及超敏促甲状腺激素(TSH)水平均在正常范围内,游离三碘甲状腺原氨酸(FT_3)及总四碘甲状腺原氨酸(TT_4)水平均低于正常值,FT_4高于正常值,虚证组TT_3、FT_4水平均明显低于实证组(P均0.05),FT_3水平明显高于实证组(P0.05)。实证组病死率为32.6%(15/46),虚证组为23.3%(7/30),2组比较差异无统计学意义(P0.05)。存活组与死亡组FT_3、TT_4水平均低于正常值,TT_3、TSH水平在正常范围内,FT_4高于正常值,存活组TT_3、FT_3、TT_4、FT_4及TSH水平均有高于死亡组的趋势,但2组比较差异均无统计学意义(P均0.05)。结论慢加急性肝衰竭虚证患者肝脏储备功能下降较实证患者明显。中医虚实证型与甲状腺功能存在相关性,甲状腺功能的改变对于预后无明显影响。     

中西医结合治疗乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭临床观察

目的观察中西医结合治疗乙型肝炎病毒(HBV)相关慢加急性肝衰竭(ACLF)的临床疗效。方法采用开放式随机对照方法,将观察组和对照组按2∶1比例入组,对照组给予西医基础治疗,观察组在此基础上联合凉血解毒化瘀法辨证用药,2组均治疗8周。在0、4、8周时点检测血清总胆红素(T-BIL)、直接胆红素(D-BIL)、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)、胆碱酯酶(Ch E)和凝血酶原活动度(PTA)、国际标准化比值(INR)。结果 2组4、8周与0周时比较,T-BIL、D-BIL、ALT、AST、ALB、CHE、PTA、INR差异均有统计学意义(P0.05);4周时2组间T-BIL、D-BIL、PTA差异有统计学意义(P0.05);8周时2组间T-BIL、ALT、AST、ALB、PTA、INR差异均有统计学意义(P0.05)。结论中西医结合疗法对肝功能和凝血功能的改善优于单纯西医基础治疗,随着治疗时间的延长,对肝功能和凝血功能的改善更明显。     

乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭中医证候分布特点的临床研究

目的：探讨乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭中医证候分布特点。方法：乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭50例,通过中医四诊判断中医证候,分析其分布特点。结果：乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭患者湿证、气虚证所占比例均为100％,高于瘀、热、血虚、阴虚、阳虚证候,差异有统计学意义。肝硬化基础的乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭患者虚证为主所占比例65．7％,高于慢乙肝基础的40．0％,差异有统计学意义。结论：乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭患者均有湿证和气虚证。发展至肝硬化基础所致者,证候分布以虚证为主,治疗上更应强调扶正补虚。     

犀角散加味干预HBV相关慢加急性肝衰竭的前期临床研究

目的探讨犀角散加味(水牛角、黄连、升麻,等)对HBV相关慢加急性肝衰竭前期的临床疗效观察。方法收集给予西医内科综合治疗75例HBV相关慢加急性肝衰竭前期患者,分为试验组与对照组,试验组在对照组基础上予犀角散加味口服,治疗1个月,观察患者症状和体征,测定丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、胆碱酯酶(CHE)、凝血酶原活动度(PTA)水平,统计患者肝衰竭的发生率。结果犀角散加味治疗HBV慢加急性肝衰竭前期患者能够改善部分症状、体征,提高PTA水平,降低肝衰竭发生率,其他指标同期比较无明显差异。结论犀角散加味对HBV相关慢加急性肝衰竭前期有一定治疗作用,可能与早期阻断肝衰竭发生有关。     

乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭细菌感染临床特点及中医证候回顾性分析

目的:通过对乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者进行回顾性研究,阐述HBV-ACLF并发细菌感染的临床特点、中医证候分布特征,从而为中医药诊治HBV-ACLF继发细菌感染提供相应的理论依据。方法:采用病例回顾性的流行病学调查研究方法,制定统一的慢加急性肝衰竭患者的信息采集表。按照纳入标准和排除标准收集了307例于湖南中医药大学第一附属医院肝病研究所住院的HBV-ACLF患者的临床资料,从中筛选出主要的中医症状体征及中医证候。然后按照有无合并细菌感染分为合并细菌感染组与未合并细菌感染组,比较两组的主要中医症状体征及中医证候的分布特征,从而得出HBV-ACLF并发细菌感染的中医证候分布特征。结果:与未合并细菌感染患者比,合并细菌感染患者腹胀、便溏、舌质紫暗、腹露青筋、皮下瘀斑瘀点、舌边齿痕明显增多;与合并细菌感染患者比,未合并细菌感染患者主要表现为身目鲜黄、舌苔黄腻、口干明显增多(P<0.05,P<0.01)。合并细菌感染患者主要表现以兼夹证候为主(93.6%),且多兼夹脾虚证(81.6%);而未合并细菌感染患者以单一证候为主(53.5%),且多为湿热证(51.9%);合并细菌感染患者的兼夹证候中又以虚实夹杂证为主(94.4%),且明显高于未合并细菌感染患者的虚实夹杂证(58.9%)。结论:HBV-ACLF未合并细菌感染患者以湿热症状体征为主,随着合并细菌感染后,脾虚血瘀症状体征逐渐加重;HBV-ACLF并细菌感染患者以脾虚血瘀兼夹证候为主,而未合并细菌感染患者以湿热单一证候为主。     

解毒凉血健脾方治疗乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭高风险患者的随机对照临床研究

目的观察解毒凉血健脾方治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭高风险肝胆湿热、毒邪蕴结证患者的疗效。方法前瞻性搜集80例乙型肝炎慢加急性肝衰竭高风险肝胆湿热、毒邪蕴结证患者，应用SAS 9.2软件PROC PLAN程序制定随机方案，产生随机分配方案的序列，随机序号和分组方案采用不透光的密封信封隐藏，随机分为中西医结合组40例和西医对照组40例。西医对照组给予西医综合治疗，中西医结合组在西医综合治疗的基础上加用解毒凉血健脾方，治疗8周。观察两组患者肝功能以及凝血功能指标，统计治疗后两组患者进展为慢加急性肝衰竭的病情进展率、治疗的累积有效率以及中医证候改善情况。结果治疗2周后，中西医结合组的累积有效率为70.0%（28/40），高于西医对照组的37.5%（15/40， P<0.05）；中西医结合组病情进展率［12.5%（5/40）］低于西医对照组［17.5%（7/40）］，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2、3、4、6及8周，中西医结合组ALT、AST与治疗前比较均显著下降（P<0.001），与同一时间点西医对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；中西医结合组TBIL自治疗2周后显著下降，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05），较同期西医对照组明显降低（P<0.05）；其余时间点，TBIL两组较治疗前均显著下降，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。自治疗1周后，中西医结合组PTA明显升高（P<0.05），但与西医对照组同期比较差异无统计学意义（P>0.05）。中西医结合组治疗2周时，中医证候评分及MELD评分较西医对照组显著下降，（P<0.05）。结论解毒凉血健脾方能够降低乙型肝炎慢加急性肝衰竭高风险患者的病情进展率，提高治疗有效率，改善患者预后。     

基于网络药理学和分子对接探讨茵陈蒿汤治疗慢加急性肝衰竭作用机制

目的：通过网络药理学和分子对接探讨茵陈蒿汤治疗慢加急性肝衰竭的作用机制。方法：利用TCMSP、Uniprot数据库收集茵陈蒿汤活性成分及对应靶点;使用GeneCards和OMIM数据库收集慢加急性肝衰竭相关靶点,并筛选药物与疾病交集靶点;运用STRING数据库获得蛋白质相互作用（PPI）网络,Cytoscape 3.9.1软件构建“中药-活性成分-靶点”网络,利用Metascape数据库进行GO生物功能和KEGG通路富集分析;借助AutoDock等软件进行分子对接验证。结果：茵陈蒿汤治疗ACLF的核心活性成分包括槲皮素、异鼠李素、山柰酚、豆甾醇、β-谷甾醇等,核心靶点有AKT1、MAPK、TNF、IL-6等。KEGG分析主要涉及AGE-RAGE信号通路、PI3K-Akt信号通路、MAPK信号通路和TNF信号通路等188条信号通路。分子对接结果显示核心成分与核心靶点具有良好的结合活性。结论：茵陈蒿汤治疗慢加急性肝衰竭具有多成分、多靶点、多通路的综合优势和特点。     

清黄饮对HBV相关慢加急性肝衰竭阳黄患者的疗效及预后研究

目的 观察清黄饮对乙型肝炎病毒（HBV）相关慢加急性肝衰竭阳黄患者的短期干预作用并探讨其作用机制。方法 将80例HBV相关慢加急性肝衰竭患者随机分为对照组与治疗组各40例。对照组予以西医综合治疗,治疗组在对照组的基础上予清黄饮治疗8周,比较两组疗效指标。结果 治疗组临床总有效率为80.00%,高于对照组的52.50%;治疗组胆红素消退总有效率为90.00%,高于对照组的72.50%（均P <0.05）。两组治疗后的中医临床症状评分与治疗前比较均降低,且治疗组同期均低于对照组（均P <0.05）。两组治疗后谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBiL）水平均较治疗前下降（均P <0.05）;且治疗组TBiL水平低于对照组（P <0.05）。两组治疗后凝血酶原活动度（PTA）水平较治疗前下降（P <0.05）。结论 在规范化的西医综合治疗基础上加用清黄饮干预治疗,对HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期黄疸消退作用、肝功能及凝血功能改善明显。     

孙建光应用茵陈四苓汤加减治疗慢加急性肝衰竭经验介绍

<正>孙建光教授系山东中医药大学附属医院主任医师、教授、博士生导师,全国优秀中医临床人才、山东省高层次优秀中医临床人才。笔者有幸随师临诊,受益匪浅。现将孙建光教授运用茵陈四苓汤治疗经验介绍于下。1病因病机孙建光教授认为该病患者素有肝脾功能失调,又因感染疫毒、嗜食肥甘厚味、喜怒忧惊等因素影响,损伤肝胆脾胃。并提出该病病机总属正虚邪实,关键在于湿热蕴结,瘀于血分而发黄。     

清热解毒凉血法治疗乙肝慢加急性肝衰竭早期的临床研究

目的观察清热解毒凉血法阻止乙肝病毒相关性慢加急性肝衰竭早期的疗效,并初步探讨其疗效机制。方法将64例热毒炽盛型乙肝病毒相关性慢加急性肝衰竭早期患者随机分为中西医治疗组30例与西医治疗组34例。西医治疗组仅给予西医内科综合治疗,中西医治疗组在西医内科综合治疗的基础上加用清热解毒凉血法中药口服及保留灌肠,以病情脱离肝衰竭早期为研究终点,观察两组患者的临床疗效及治疗前后肝功能、凝血酶原活动度(prothrombin activity,PTA)、HBVDNA载量、血浆内毒素、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、血氨水平变化。结果经治疗后,中西医治疗组患者的总胆红素(total bilirubin,TBIL)、PTA、血浆内毒素、TNF-α及血氨水平的改善明显优于西医治疗组(P0.05),并且中西医治疗组的并发症发生率明显小于西医治疗组(P0.05),而HBV DNA的变化两组间差异无显著性意义(P0.05);中西医治疗组总有效率为76.7%,而西医治疗组为52.9%(P≈0.0480.05);治疗期间两组并发症发生率分别为20.0%和44.1%(P≈0.0400.05),均无明显不良反应发生。结论清热解毒凉血法能有效阻止乙肝病毒相关性慢加急性肝衰竭早期进展为中期以及降低严重并发症的发生率,此综合治疗方案,值得进一步探讨,并有一定的推广应用价值。     

从疏通大肠论治HBV相关慢加急性肝衰竭前期的临床思路探讨

肝衰竭在我国的病因主要是HBV感染,临床表现以慢加急性肝衰竭为主。本文通过对中医相关文献的复习,结合现代医学的近期研究,探讨以疏通大肠论治HBV相关慢加急性肝衰竭前期患者的理论基础,认为湿热疫毒内蕴,熏蒸肝胆,邪毒壅滞,肠道不利,是本病的重要病理环节,治疗当以疏通大肠为原则,治以清热凉血、通腑解毒之法。     

解毒凉血方加减治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭的随机对照临床研究

目的观察解毒凉血方治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure,HBV-ACLF）热毒瘀结证的疗效和安全性。方法采用随机对照设计方法,将105例热毒瘀结证的HBV-ACLF患者随机分为试验组与对照组,试验组64例,对照组41例。试验组在西医内科综合治疗的基础上加用解毒凉血方,对照组仅给予西医内科综合治疗,治疗8周,随访40周。比较两组治疗后及随访至48周时的病死率、肝功能［包括总胆红素（total bilirubin,TBIL）、白蛋白（albumin,ALB）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase,AST）］、凝血酶原活动度（prothrombin activity,PTA）的改善及用药安全性。结果在8周的治疗期内,试验组和对照组在总体病死率（15.63% vs 34.15%）、疾病处于中期患者的病死率（25.0% vs 64.7%）、第8周TBIL、第2及4周AST、第4及6周PTA方面比较,差异均有统计学意义（P〈0.05）;随访至48周,试验组病死率（21.88%）较对照组病死率（39.02%）下降了17.14%,差异有统计学意义（P〈0.05）。试验期间两组均无明显不良反应发生。结论解毒凉血方能够显著降低HBV-ACLF患者的病死率。     

清热化湿、凉血解毒法治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭临床观察

目的 观察清热化湿、凉血解毒法治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭的疗效.方法 将72例乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者分为治疗组和对照组,对照组采用西医综合治疗,治疗组在此基础上加用清热化湿、凉血解毒中药治疗,以8周为1个疗程观察2组疗效.结果 治疗组在第1周末症状积分改善优于对照组(P＜0.01);在第4周末终末期肝病模型(MELD)分值低于对照组、凝血酶原活动度(PTA)高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),TBIL水平低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05);治疗8周末治疗组和对照组的病死率分别为11.8％和15.8％,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 清热化湿、凉血解毒中药可以改善慢加急性肝衰竭患者早期的临床症状,并在改善患者凝血功能和促进胆红素消退方面有一定的效果.     

鲜生地黄对慢加急性肝衰竭大鼠JAK2/STAT3通路的影响

目的:观察鲜生地黄对慢加急性肝衰竭大鼠JAK2/STAT3通路的影响。方法:30只雄性Wistar大鼠按照1∶4比例随机分为对照组和实验组。实验组大鼠先用四氯化碳诱导成肝纤维化模型,再按照1∶1比例随机分为模型组和观察组,应用D氨基半乳糖进行急性攻击,建立慢加急性肝衰竭大鼠模型。观察组在急性攻击前7 d予以鲜生地黄连续灌胃。各组大鼠分别在急性攻击后24 h取材,检测血清内毒素、白细胞介素-6含量及肝脏组织中JAK2mRNA、STAT3mRNA的表达。结果:模型组大鼠肝组织中JAK2mRNA、STAT3mRNA表达低于对照组和观察组,差异有统计学意义(P0.05)。观察组与对照组大鼠肝组织中JAK2mRNA、STAT3mRNA表达差异无统计学意义(P0.05)。模型组大鼠血清内毒素显著高于对照组和观察组,差异有统计学意义(P0.01);观察组与对照组比较,大鼠血清内毒素表达差异无统计学意义(P0.05)。模型组大鼠血清白细胞介素-6高于对照组和观察组,但差异无统计学意义(P0.05)。结论:鲜生地黄能够降低肠道内毒素的吸收,促进JAK2/STAT3通路活化,但是介导物质可能并不是IL6,相关机制需要进一步完善。     

凉血解毒化瘀汤治疗乙肝相关性慢加急性肝衰竭临床研究

目的:观察凉血解毒化瘀汤对乙肝相关性慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者肝功能、凝血指标的影响。方法:选取98例HBV-ACLF患者,按随机数字表法分为对照组和观察组各49例。对照组采用常规西药治疗,观察组在对照组的基础上联合凉血解毒化瘀汤治疗。比较2组治疗前后肝功能、凝血指标、并发症以及临床疗效。结果:观察组总有效率为89.80%,高于对照组71.43%(P<0.05)。治疗后,2组谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血清总胆红素(TBil)和凝血酶原时间(PT)水平较治疗前降低,白蛋白(Alb)和凝血酶原活动度(PTA)较治疗前升高(P<0.05);观察组ALT、AST、TBil和PT水平低于对照组,Alb和PTA水平高于对照组(P<0.05)。治疗后,2组中医证候评分较治疗前降低(P<0.05),且观察组中医证候评分低于对照组(P<0.05)。观察组并发症发生率为6.12%,低于对照组28.57%(P<0.05)。结论:凉血解毒化瘀汤治疗HBV-ACLF患者,能够改善肝功能和凝血功能,降低并发症发生率,疗效肯定。     

截断逆挽方对慢加急性肝衰竭大鼠线粒体凋亡途径的影响

目的动态观察截断逆挽方对慢加急性肝衰竭(ACLF)大鼠线粒体凋亡途径的影响,探讨其作用机制。方法 SPF级Wistar大鼠随机分为正常组、模型组和截断逆挽方组,猪血清腹腔注射13周联合D-氨基半乳糖、脂多糖急性攻击建立ACLF模型。截断逆挽方组在急性攻击前予截断逆挽方灌胃3 d。各组大鼠于急性攻击后4、8、12 h平行取材。电镜观察肝细胞超微结构,免疫组化检测肝组织细胞色素C(Cyt C)表达,Western blot检测肝组织Bid蛋白表达。结果与正常组比较,模型组4、8 h Cyt C和Bid表达量增加、12 h表达量减少(P0.05);与模型组比较,截断逆挽方组4、8 h Cyt C和Bid表达量减少、12 h表达量增加(P0.05)。电镜观察显示,模型组大鼠肝细胞超微结构严重破坏,且程度逐渐加深,而各时间点截断逆挽方组大鼠肝细胞超微结构损伤程度较模型组均有所减轻。结论截断逆挽方可有效降低ACLF大鼠肝细胞的损伤程度,其作用机制可能与阻断肝细胞线粒体凋亡途径有关。