浅谈基层医院护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

随着《医疗事故处理条例》实施以来,护理文书在医疗事故争议中,也倍受人们关注。因此,提高护理文书书写的质量,对于公正判定医疗事故责任具有重要意义[1]。笔者通过对在架病历和终末病历的检查,对查出问题进行原因分析及整改,针对性地组织学习护理文书书写规范及质量讲评,加强护理文书质量控制,以提高基层医院护理文书的书写质量。因此,通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施解决问题,可以有效提高护理文书书写质量,同时减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理文书"三站式"质量控制方法的探讨

目的：提高护理文书书写质量。方法规范护理管理,继续加大培训力度,强化"三站式"质控环节管理,建立系统的病历质控管理组织。结果制定并推出了一系列的改进措施以来,使全科护理文书书写质量得到了显著的提高。结论改进护理文书书写质量控制方法,有助于提高护理文书书写质量,减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。     

对内科护理病历的管理及体会

随着医疗纠纷诉讼的日渐增多,法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。《医疗事故处理条例》第十条规定,患者有权复印或者复制体温单、医嘱单、手术及麻醉记录单、护理记录等病历资料,是医疗事故和纠纷处理中莺要的法律文件,也就是说护理记录的每一个字都具有法律法律效力。因此,护理病历的书写已成为护理工作中的重要组成部分：我科（综合内科）于2005年逐步开展了护理病历的书写工作。现将这几年对我科护理病历中发现的问题分析总结如下。     

提高护理记录质量的几点建议

2010年3月1日实施的卫生部<病历书写基本规范>取消了一般护理记录,目的是要减少护士记录医疗文书的时间,更多地来到病人身边.但面对目前居高不下的医疗纠纷,注重获取及保存重要的证据性护理记录,仍是护理管理中不可忽视的问题.     

儿科护理病历书写与医疗纠纷关系的探讨

根据儿科的护理病历书写现状结合<医疗事故处理条例>进行分析,护理人员病历书写欠规范,缺乏证据保全知识.提示通过规范护理病历书写,完普护理病历管理,加强护理病历质控,可望在医疗纠纷中变被动为主动,防范护理纠纷.     

从1686份住院病历评审结果分析我院病历书写现状

病历作为医疗活动载体,其质量高低是作为评价一个医院医疗管理水平的重要指标.随着医疗行业的不断发展,对病历书写的要求也愈加严格,进行病历评审分析我院病历书写现状,有利于查找问题,制定合理的整改措施,解决问题,以达到提高医疗质量、防范医疗纠纷的目的 .     

电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题分析与对策

目的 提高临床护理质量,减少电子护理文书质量缺陷,保证病案信息的法律依据的准确性. 方法对2009年1至6月电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题进行分析. 结果电子护理文书质量缺陷影响了病案记载内容的客观性、真实性和严肃的法律性.结论 强化护理人员法律意识教育,从法律角度认识记录病案信息的重要性,进而规范临床护理与护理文书书写.     

护理记录中常见问题的分析与对策

目的提高护士书写护理记录的质量，尽量避免护理记录不当造成的医疗纠纷。方法对2007年出院护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果护理记录书写缺陷原因主要与护理人员记录泛化、责任心不强及法律意识不强有关。结论不断加强护理人员学习和培训，提高法律意识，严格进行环节质量控制是护理记录质量的保证。     

规范书写住院病历及其目的

病历是指医务人员在医疗活动过程中所形成的文字,符号,图表,影像等资料[2]。随着社会,医学的发展,病历已经是不仅仅作为医学文书,起着医疗的作用,而且还作为为各种各样的社会凭证,法律文书,起着社会的作用。因此按照有关规定规范书写病历尤为重要,规范书写的病历不但可以反映医院的医疗质量与管理质量,发挥促进医疗持续发展的作用,还可以在为社会和公众提供可靠的医疗服务的同时提供各种相应的社会服务。     

数字医院模式下电子病历的无纸化存储

我院自2007年6月开始推行电子病历无纸化存储以来,其显示出巨大优势,给临床工作带来了极大方便,减轻了临床医生的工作负担,且利于确保病历书写的规范标准化,提高医疗质量,同时明显降低医疗费用.但在应用中也存在一些问题.因此,采取对策,如加强培训,进行电子病历认证,加强督查,强调手工签名,保证法律效力,加强保密工作,保护病人隐私等.     

实施规范化岗前培训对实习护生护理病历书写质量的影响

目的探讨规范化岗前培训对实习护生护理病历书写质量的影响。方法将我院近年来接收的192名实习护生随机分为观察组与参考组,各为46例,观察组实习护生接收规范化岗前培训,参考组实习护生仅接受常规培训,对两组护理病历书写质量进行观察。结果观察组实习护生护理病历书写质量明显优于参考组(<0.05);观察组实习护生护理病历记录符合率、护理计划符合率及及时评价率均明显低于参考组(<0.05)。结论在实习护生实习中进行规范化岗前培训有助于提高其护理病历书写质量,促进其业务技能的提高。     

病案质量网络化管理的做法

病案质量网络化管理的做法潘义民，孙世光，王瑞福，崔清江，周俭用北京军区第２６６医院病案质量管理是全面质量管理的基础，提高医疗质量从病案抓起是关键环节。我院１９９１年以来，针对病历存在的实际问题，采取了相应的对策，在定期举办医疗护理文书展评的同时，医院...     

开展品管圈活动提高产科护理文件书写质量

目的探讨开展品管圈活动提高产科护理文件书写质量效果。方法通过成立品管圈小组,选定降低产科护理文件书写缺陷为活动主题,对我科护理文件书写存在的问题进行现状调查,分析影响护理文件书写质量的原因,拟定相应的活动计划及实施对策,确认活动后效果。结果从随机抽查的200份护理文件中,书写缺陷由从活动前的182次减至33次,目标达成率109.6%,进步率为82.6%。结论品管圈活动提高了护理文件书写的质量,规范了护理文件的书写,实现护理文件的持续质量改进。     

科学管理病案,提高医疗质量

目的病案管理的目的是提高医院的经济效益和社会效益,提高病历书写水平,提高医疗质量。方法查阅国内外相关文献,结合我院病案管理经验、体会,对病案管理作一综述。结果强化意识教育,建立健全四级质控组织,加强过程控制、终端控制。加强全面质量管理．提高病历内涵质量,制定标准,健全奖惩制度,重视培训,病案展览,是加强病历管理,提高病历书写水平,提高医疗质量的重要措施。结论加强病案管理能提高医疗质量,减少医疗纠纷,确保医疗安全,促进医院科学发展。     

打印病历存在的问题及对策

随着电子信息产业的飞速发展,计算机的应用已渗透到医疗行业各个领域,在真正意义上的电子病案未实现的情况下,相当部分医院的做法是运用电子模板在计算机上录入,再打印出纸质病历存档,病历书写也就由传统的手工书写逐渐被计算机书写所取代;由于计算机方便快捷的粘贴复制功能,计算机打印病历出现了与传统手工书写病历不一样的问题;通过对打印病历的质量追踪,归纳总结出存在的问题,并提出对策,以防范医疗纠纷,降低医疗风险。     

品管圈在产科护理学中的应用

目的：研究在产科护理学中应用品管圈的临床效果。方法我院选择2013年1月~6月间对产科护理学中存在缺陷的病例进行统计和分析,根据相关分类成立4个品管圈小组,分别为新生儿护理、孕产妇护理、护理病历书写以及健康教育,在下半年对其相关质量问题进行改进。结果新生儿出现护理缺陷的几率有所降低,孕产妇对相关知识掌握情况以及对护理人员满意度明显提升,而且护理人员的病历书写质量合格率也明显提高,实施前后差异显著,有统计学意义(<0.05)。结论在产科护理风险管理中品管圈活动能够有效降低护理缺陷的出现几率。     

电子病案质量管理存在的问题及对策

本文通过对电子病历现状的分析，针对性地查找原因，阐述了作者所在医院电子病历质量管理工作的主要做法和体会，提出了一些行之有效的管理办法，有效地促进了医院医护质量的提高。     

电子病历的实施与管理

目的 电子病历是医院信息系统的核心,致力于提高医院的管理水平,提高医护人员的工作效率.方法 通过系统分析、前期培训、分步实施,深化调整,逐步实现一套完整的电子病历系统.结果 电子病历的实施,规范了病历的归档,提高了书写规范,防范医疗安全隐患,医院实现了以患者为中心的电子病历.结论 通过实施电子病历,提升医院管理质量,提高医院竞争力.无论是对病人的医疗保健还是医院、行业乃至社会都有十分重要的意义.     

门诊病历科学管理探讨

门诊病历的科学管理是医院现代化管理和建设和谐医患关系的一个重要标志。基于门诊病历的特点和书写规范的特殊性．门诊病历的科学管理在当前没有引起足够重视，使其成为被忽视和浪费的医疗资源。本文探讨了当前门诊病历的现状和存在的问题，提出了对门诊病历进行科学管理的对策和方法，同时对门诊病历”一本通”和门诊病历质量控制进行了讨论。科学地管理门诊病历，将会推动医院管理水平和医疗水平的提高，同时促进社会进步及和谐医患关系的发展。     

提高病案质量的方法学研究

病案质量是医院医疗质量监控的主要内容，包括病案管理质量控制和病案书写质量控制。病案质量直接反映医疗质量和医疗水平的现状。病历既是医疗质量和学术水平的体现，又是医疗教学和科研工作的基本资料。病历也是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼时重要依据。针对目前病案监控中普遍存在的一些问题，我院从2003年以来，通过狠抓病案管理质量控制和病案内容质量控制，住院病历的内涵质量与管理水平有了质的飞跃。医护人员法律保护意识得到普遍增强。