护理文书管理应注意的法律问题及防范对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，是临床工作的原始文字记录，具有科学性、法律性的特征，在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义。因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识，     

CCU 护理记录单书写中常见问题分析及对策

2002年国务院颁发了《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》).《规范》中明确规定,护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映[1],它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是《条例》所规定的法庭证据.因此,对护理记录提出了新的要求.护理记录从内容到形式面临许多新问题,为了适应新的形势,现将CCU护理记录单书写中常见问题及对策介绍如下.     

循环系统疾病护理观察记录的书写探讨

随着新的《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等配套文件的颁布实施,护理记录成为具有规范性、法律性的病历文书之一,护理记录是患者可复印的客观病历资料之一,在解决医疗事故中具有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力。护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理记录单又是其具体的体现。     

《医疗事故处理条例》实施与护理教育面临的挑战

《医疗事故处理条例》明确规定:病人享有知情权,享有复制包括体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料的权利犤1犦。这一规定结束了从前除体温单、医嘱单外的护理记录不归档的历史,也对护士和护理管理提出了更高的要求,作为法律依据的护理记录单书写规范化势在必行。然而现行的护理教育尚未作好这方面的应对准备。笔者仅就中等护理教育《基础护理》教材中的护理病案和护理记录单内容及书写格式提出如下看法。1护理病案内容及书写要求1.1护理病案内容包括病人入院护理评估单、护理诊断/问题项目单、护理记录单、住院病人护理评估单、病人出院护…     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

浅谈手术护理记录单的使用体会

2002年9月1日《医疗事故处理条例》及2003年4月《浙江省病历书写基本规范》修订实施，对医疗文书的书写要求更高，同时对手术护理记录单的设计、填写均有了严格的规范。为更好应对《条例》与《规范》的要求，现对本院近3年使用手术护理记录单提出几点自己的想法，以供大家讨论学习。     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

举案学法

1学法《医疗事故处理条例》第八条,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记,并加说明。《医疗事故处理条例》第九条,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《医疗事故处理条例》第十条,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要…     

护理文书规范化管理的实践与体会

2002年9月1日国务院令第351号《医疗事故处理条例》正式颁布实施后，病历书写质量有了法律、法规的保护，这有利于提高医院管理、医疗质量。因此。病历书写质量引起全国各级卫生行政部门和医疗机构的重视。江西省卫生厅根据条例精神出台了新的《医疗文书书写规范》实施细则。条例中将护理文书中的体温单、一般护理记录单、危重患者记录单、手术护理记录单列为病案中重要的组成部分，     

护理文件记录存在的问题与对策

护理文件是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分，它包括体温单、护理记录单、医嘱单、入院护理评估单、长期医嘱执行单等。护理记录它记载了病人生理、心理动态变化和治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷或事故护理文件是重要的有利证据。2002年9月新的《医疗事故处理条例》实施后湖南省根据《条例》精神于2004年制定了《护理文书书写规范与管理规定》，     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件,都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性,     

1356份出院病历护理记录单缺项分析及对策

从2003年4月份起，为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性。我院护理部结合《病历书写规范》及《医疗事故护理条例》制定了护理记录书写细则及书写质量评价标准。并每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1356份病历中护理记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件，都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的重要依据。《医疗事故处理条例》的颁布和实施，成为医院和病人自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写更是成为医疗纠纷处理的重要依据。2005年11月～2006年11月，我院共抽查住院病历1800份，合格1712份，文书书写合格率95．11％。下面针对记录时存在的一些问题分述如下，并制定了相应的防范对策，供大家参考。[第一段]     

强化《病历书写规范》提高护理质量

护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重…     

护理记录单书写缺陷及对策分析

护理记录是护理人员在医疗护理过程中对患者的病情观察和实施护理措施的具体体现及其结果的客观记录。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确指出：患者有权复印护理记录单，并做为医疗文件归档保存。因此，护理记录单无论在临床医疗、护理科研、教学上，还是在法律上，书写必须及时、准确、科学、真实、完整、规范。目前全国没有统一的书写标准，自2002年9月1日起实施《条例》后，我院开始书写护理记录，但经多次质控检查，发现护理记录单中存在着一系列的书写缺陷，针对这些缺陷，笔者采取了相应的对策，效果良好，现将其总结如下。     

护理记录书写存在问题分析与对策

《医疗事故处理条例》及《病历书写规范(试行)》的实施,明确规定了护理记录是病历的一部分,为客观资料,病人可以复印或复制[1],体现了护理记录的重要性。而目前尚无统一的书写标准和规范要求,致使护理记录单的书写存在诸多问题。特别是内涵欠缺,重点不突出,无连续性,不能反映病人个体情况,所贯穿的活动等。我院护理部对护理记录的书写,采取了多种的措施,收效甚好,同时也存在一些问题,现分析如下。1存在的问题1.1护理记录重点不突出,缺乏专科特点记录大多为生命体征、生理情况(如神清、精神可、饮食、睡眠可、二便正常等)[2],而对护理措施、…     

护理记录缺陷分析与干预措施

由卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》从2002年9月1日正式施行。其中涉及护理工作的条款有多项，特别是对护理记录的书写做出了较具体的要求。《医疗事故处理条例》又规定，患者有权复印客观病历资料，其中包括护理记录单。这就给护士提出了较高的要求，必须客观、真实、准确、及时、完整地记录患者疾病发生发展与诊疗护理的全过程，以确保医患双方的合法权益，     

对如何提高护理记录单书写质量方法的探讨

护理记录单是医疗、护理、教学和科研工作的重要资料，是处理医疗纠纷的法律依据。《医疗事故处理条例》“第二章医疗事故的预防与处置”中，明确指出患者有权复印或复制护理记录单。以及2002年4月1日施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，明确规定医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”等法规的出台，要求护理记录单的书写内容“客观、准确、真实、及时”。     

精神科护理文书质量分析与对策

目的:探讨精神科护理文书书写质量,减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法:随机抽查我院住院病历与终末护理病案共100份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求,重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科标准教育计划单与护理记录单,并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果:100份护理病历中,护理评估单与护理记录单存在的缺陷相对较多。结论:通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量,提高业务水平,增强法律意识,减少护理文书中的缺陷,尽量杜绝医患纠纷的发生。