420份整体护理病历质量分析

整体护理病历 (以下简称护理病历 )是护士应用护理程序的方法对病人进行估计、诊断、计划、实施、评价这一护理过程的记载。它的书写质量是衡量整体护理的基础。随着整体护理工作不断地深入开展 ,临床护理病历质量也需要有新的提高、新的突破。因此 ,对护理病历进行质量分析 ,找出共同存在的问题 ,及时总结经验 ,对推动整体护理的深入开展是十分必要的。我科自 1 997年 4月开展整体护理以来 ,共书写护理病历近 70 0份 ,从中抽样42 0份进行质量分析。1　资料来源心血管内科护理病历 4 2 0份 ,其中 1 997年 4～ 1 2月 1 50份 ,1 998年 1～ 1 2…     

护理病历书写质量分析与对策

我院 2 0 0 0年 1月 1日起实施海南省统一护理病历书写标准 ,现将对全院开展整体护理科室护理病历质量检查 ,抽查 96 0份护理病历 ,对存在的问题归纳为6个方面 ,现报告如下 :1 　护理病历质量的现状分析1 1　资料收集不全 ,少数护士在临床护理工作中 ,资料收集缺乏系统性、完整性 ,致使护理病历首页 (入院评估表 )常出现评估内容漏项 ,其次出院诊断 ,出院时间漏填写。部分护士对患者观察不仔细 ,一些必要环节和细节往往被忽略 ,从而导致确立护理诊断所需要的某种资料缺乏 ,并且影响护理效果的评价。1 2　护理诊断不准确 ,护理诊断的确立应注…     

骨科护士层次与护理病历质量的相关性分析

护理程序是系统化整体护理的核心 ,确认和解决病人健康问题的工作方法[1] 。分析护理诊断的相关因素、制定预期目标、并确定达标日期是护理计划的核心。护理措施的实施最终为了预期目标、达标日期的实现。护理病历的质量直接反映了护士运用护理程序的能力 ,现对 2 0 0 1年 4月～ 2 0 0 1年 1 2月骨科出院护理病历的质量进行分析。报告如下。1　资料和方法1 .1　资料　采用随机抽样 ,抽取 1 1名本科护士书写的 2 0 0 1年 4月～ 2 0 0 1年 1 2月出院护理病历 91份 ,其中中级职称 (主管护师 ) 3名 ,书写病历 1 4份 ,初级职称 (护师、护士 ) 8名…     

对我院开展整体护理病区300份护理病历护理质量分析

护理病历是执行责任制护理中必不可少的记录 ,也是反映护理工作过程和质量的基本材料 ,抽查了我院责任制病区2 0 0 1～ 2 0 0 2年的护理病历 3 0 0份进行分析 ,对病历首页、护理问题、护理措施、措施依据、护理记录、出院小结、出院指导、效果评价八个部分进行分析 ,发现存在一些问题 ,这些问题说明 ,要求责任护士按照护理程序的 4个步骤 ,写出能反映护理过程、体现高质、高效护理质量的护理病历 ,目前尚有很大差距 ,有待于进一步的提高。1　资料与方法将 2 0 0 1～ 2 0 0 2年责任制病区归档的病历 (仅限于入院时特护与I级护理病历 ) ,进行…     

护理病历质量的分析与对策

<正> 护理记录单是医疗护理的一个重要环节,可直接反映护士业务水平和护理质量的高低。正确书写护理病历,如实反映病情,可为临床诊断、治疗及护理提供可靠的依据。今年上半年我院护理质量考核中,抽查了2001年1—6月份的180份病历,进行了质量分析,针对存在的问题,提出了相应的对策。     

质量控制在整体护理病历中的实施体会

整体护理病历 ,与病人病情发展、康复息息相关 ,同时也反映了护理人员的文化素质、思维方法、知识范围和工作能力等[1] 。因此 ,要使整体护理深入开展 ,整体护理病历质量的保证是关键。目前整体护理病历书写数量较多 ,但质量未见提高 ,其主要原因是护士对整体护理病历认识不足、专业知识水平不高及人力不足。因此 ,如何提高整体护理病历的质量 ,是我们在实施整体护理管理中一直探讨的课题。我院从 1996年10月开始实施整体护理管理并建立整体护理病历 ,2 0 0 2年 1月开始对整体护理病历实施三级质控 ,收到了较好的效果 ,现报告如下 :1　资料…     

护理病历书写存在缺陷分析与对策

本院开展整体护理已近四年时间 ,由开始注重护士观念的更新、模式病房的建设 ,直至引导护士全面运用护理程序于护理临床及管理中。护士对整体护理工作内涵的理解是到位的。但是 ,从我们对整体护理质量的检查看 ,整体护理工作质量仍停留在一般水平 ,护士对开展整体护理的积极性有所下降。通过护理部组织的问卷调查 ,影响整体护理引向深入有诸多因素 ,其中主要的一个就是对整体护理病历书写掌握的水平参差不齐 ,有少数护士未能掌握书写的知识和方法。在 2 0 0 0年第3、4季度的护理质量检查 ,对各科抽查的完整护理病历共有130份 ,下面就其书写…     

整体护理病历的书写

自整体护理实施以来,人们就开始摸索书写整体护理病历的经验,但至今仍没有一个统一的模式和规范,书写水平也不高。分析起来主要有以下几种因素:①护理人员对书写整体护理病历的意义认识不足;②护士严重缺编;③护理人员的业务素质有待进一步提高。我院自从开展整体护理以来,对护理病历书写进行反复的探索和研究,逐渐形成了适合我院的整体护理病历书写模式,在书写护理病历的过程中,我们体会到,只有充分认识书写整体护理病历的意义,明确整体护理病历的内容,规范整体护理病历的书写要求,才能全面提高护理病历书写水平。1书写整体护理病历的意义…     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证 ,护理程序是护理人员为服务对象解决健康问题的工作方法与过程。护理记录反映了护理人员文化素养、思维方法、知识范围和工作能力等。它不仅反映了护理工作的内涵 ,更显示了护理专业的价值。笔者 2 0 0 0年元月至 2 0 0 1年 1 2月 ,抽查隆林县人民医院护士书写的护理病历 60份 ,现将书写中常见问题归纳分析如下。1　护理病历书写中存在的主要问题1 .1　对患者病情评估方面 :此项内容包括病人入院评估表及住院评估表。由于此部分的设计均采用表格的形式 ,填写时…     

整体护理病历书写中的问题及分析

在整体化护理模式病房建设中 ,护理病历不仅是护士运用护理程序的工作方法、为护理对象解决实际健康问题的凭证和护理结果的具体体现 ,而且具有相互沟通、资源共享、法律依据、质量监控、科学研究、临床教学以及效益评估等重要作用。所以应以严肃认真的态度书写护理病历 ,并努力提高写作水平。笔者对本院 1999年 3月～ 2 0 0 0年 3月出院病人的护理病历随机抽样 10 0份进行分析 ,发现诸多问题 ,现分析如下 :1　一般资料本院采用的整体护理标准护理病历由入院评估基础资料、住院评估基础资料、护理问题项目单、标准护理计划单、护理问题评价…     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

护理病历及标准护理计划数据库的制作与开发

护理病历是护士在开展整体护理工作中手工书写的病历，它包括一般资料评估，入院健康教育，护理计划制定，出院指导四个部分。随分高科技的发展，医院信息系统的广泛普及，我们采用PowerBuilder开发的护理病历网络数据库能较好得解决护士手工书写护理病历比较费时、费力或者质量不高的难题，对深入开展整体化护理也起到一定的推动作用。     

护理文件改革思考与实践

临床护理文件是指记录或图表等形式确切反映病人健康状态,及护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证.是整个病人病历的一部分.在开展整体护理工作过程中,书写护理文件是实施整体护理工作中的不可缺少的护理活动,然而护士也需要有足够的时间完成大量具体的护理服务工作,故护理文件的改革是摆在每个护理管理者面前的一项艰巨任务,护理文件改革的效果直接影响到护理服务质量.我院自1997年开展整体护理工作以来,整体护理指导小组的成员一直在探索,寻求一套符合整体护理要求的护理表格,经过大家的努力,设计了一套格式化的护理表格,经过近一年的试用,临床护士反映良好,下面是我院护理文件改革的实践经验.     

整体护理有助于中医护理工作的发展

整体护理是一种新型的护理体制 ,它是根据当前世界医学、生物、心理、社会医学模式的理论提出的一种新的护理模式 ,是以人为中心、以现代护理为指导、以护理程序为基础框架 ,并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。我科 1999年开始实施整体护理 ,我们病房共10名护士 (师 ) ,其中 ,护师 6名 ,护士 4名 ,将其分为 2组 ,分管病房的病人 ,每组责任护士 1名 ,不值夜班 ,对所管的病人根据不同护理级别建立不同的护理病历 ,严格执行计划护理。2年来 ,共书写整体护理病例 32 3份。由于实施了整体护理 ,在护理管理方面取得…     

623份出院病历体温单缺项分析及干预对策

体温单表格描述清晰,它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果,同时也反映了护士的业务水平。2003年8月按照山西省《病历书写规范》和根据我院具体情况补充制定的病历书写规范,对全院出院病历护理文书包括体温单、医嘱单、护理单等进行终末质量控制,发现问题及时反馈给各科室加以纠正,对医院终末质量管理达标起到监督作用。现对2008年1月-6月的9675份出院病历中623份体温单记录存在的缺项加以分析,提出干预对策。     

责任制整体护理模式下的护理记录质量分析

目的 探讨在责任制整体护理模式下护理记录的质量管理,以进一步提高护理记录书写水平,为患者提供更优质的护理服务.方法 将责任制整体护理模式组400份运行病历与传统护理模式组400份运行病历进行缺陷对比分析.结果 实施责任制整体护理后,有缺陷的护理记录从36.25％下降至17.5％;两组对缺陷频数比较,基本书写规范改善最为明显.结论 责任制整体护理模式的运用能降低护理书写缺陷的发生,有效提高护理记录的书写质量.     

三种护理病历评比方法的效果分析

随着人们法律意识的不断增强．护理文书作为举证责任的重要证据之一，越来越受到广泛关注，而护理病历质量的优劣直接反映了护理质量的高低。因此．如何加强护理病历书写员量．已成为护理管理的重要组成部分。我院护理部为了提高护理病历书写质量，进一步调动护士的积极性，特设立了护理病历书写质量奖。2000年以来在全院试行护理病历评比活动。经过3年的试行，以及先后进行了三种护理病历评比方法的比较，我院的护理病历书写质量得到稳步提高。现将三种评比方法介绍如下。     

分级护理在整体护理中实施初探

我院于2000年9月设立了两个模式病房，开始实施整体护理。经过2年的实践。发现存在的问题有：①护理人员“以病人为中心”的护理观念的到位率不够；②健康教育到位率不够；③一些护理措施的落实程度不够；④部分护理病历缺乏针对性。究其原因，主要是对整体护理概念的理解不透，责任护士和辅助护士分工不明、责任不清。整个护理工作依赖责任护士等。责任护士普遍感到工作压力大，在完成紧张治疗任务的同时，只能抽出时间了解病情，书写护理病历，进行健康教育。     

质量控制在健康教育中的实施体会

健康教育是一种有计划、有目标、有评价的系统教育活动 ,通过教育帮助人们形成正确行为和观念 ,促进身心健康〔1〕,是整体护理的重要内容之一 ,是现代医院为满足病人健康需求而赋予护士的重要职能。它贯穿于对病人进行整体护理的全程 ,健康教育质量的高低 ,常受到护士专业知识水平及工作责任心的影响。如何提高健康教育质量 ,是我们在护理管理中一直探讨的课题。我院从 1 996年 1 0月开展整体护理实施健康教育 ,2 0 0 2年 1月开始对健康教育实施三级质控 ,收到了较好的效果 ,现报告如下。1　资料与方法1 .1　调查对象 :从 2 0 0 2年 1月至 2…     

护理病历质量分析

正确书写护理病历是系统化整体护理的中心环节,也是评价护理质量的标准之一.它可能反映护理工作者的业务素质,也是以病人为中心、对病人的身心健康实施全面系统的整体护理的具体体现.我们抽查了某三级乙等医院1998～2000年间450份护理病历,进行了质量分析,现报告如下.