医疗保险与医院改革第二讲医疗保险制度的不同模式(上)

国际医疗保险制度经过百余年的发展与演变,大体可分为四大类型(或模式),即国家(政府)保险型、社会保险型、商业保险型、储蓄保险型,就一个国家或地区而言,可能同时存在几种医疗保险制度,但一般都有一种主导模式可作为该国(地区)的代表。1 国家(政府)医疗保险模式 国家医疗保险或称政府医疗保险,是指政府直接举办医疗保险事业,通过税收形式筹措医疗保险基金,采取预算拨款兴办国立医疗机构的形式,向本国居民直接提供免费     

医疗保险模式及评价

从医疗资金的筹集，使用和偿付的角度，将医疗保险模式分为国家保险型，社会保险型，私营保险型，储蓄保险型，社会统筹与个人帐户相结合保险型，并对这些模式进行了介绍与评价，总结了各国医疗保险制度改革的经验。     

对医疗保险制度改革的思考

一、对医疗保险制度的认识 医疗保险在我国是新生事物,没有现成的模式可以照搬。参考国外和国内公费、劳保医疗经验,社会医疗保险主要有两种模式:一种是社会统筹共济保险;一种是社会统筹个人积累自我保险。深圳等地曾进行过以社会统筹共济保险为主的职工医疗保险试点。镇江、九江等地正在进行建立社会统筹医疗     

独立险种：我国长期护理保险宜采用的模式

通过对国内外长期护理保险的对比分析,明确双支柱、依附和混合3种模式的发展背景。考虑到我国作为实行社会保险制度的国家,可借鉴德国、日本长期护理作为独立险种的经验,由试点期长期护理保险依附于医疗保险的模式逐步发展为长期护理保险作为独立保险的模式,从而减少医疗资源浪费,缓解医疗保险负担。     

关于上海市职工医疗制度改革目标模式的探讨

国际上有两种保险模式：一种是新加坡和美国的“保大放小”模式，只对高风险基本医疗实行社会保险制度；另一种是德国和法国的“全统全保”模式，对所有基本医疗均实行社会保险制度。上海市职工医疗制度改革目标模式应该是“大病保险社会化、补充保险体系化、医疗救助制度化”。上海市社会医疗保险的保险内容应该是职工住院医疗，高费用门诊医疗和退休职工一般门诊医疗。     

国际医疗保险制度的类型及其评价

论述了国际上具有性的３种类型医疗保险制度：国家保险型、社会保险型、商业保险型。离各类制度本身的长处与不足,以及各国的医疗保险制度在运行中所出现的问题和改革中所采取的的一些可行措施。旨在对加速我国的医疗进程,并进一步完善适合我国国情的医疗改革保险制度提供借鉴。     

我国社会医疗保险模式的选择

党的十四届三中全会通过的《中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出了城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担,实行社会统筹和个人帐户相结合的、逐步覆盖城镇所有劳动者的改革模式,即横向的社会统筹共济保险与纵向的个人储蓄积累自我保险相结合,以社会统筹为主,形成一种“T”型医疗保险结构。为什么我国职工医疗保险制度改革选择了这种模式呢?这种改革的基本思路是在分析了国际医疗保险模式后,参考新加坡改革的经验,并结合中国的具体国情确定的。     

北京、上海和深圳三地农民工医疗保险制度比较

目的:了解北京、上海和深圳三地农民工医疗保险制度的基本情况。方法:查阅三地农民工医疗保险制度的政策法规,从参保对象、保障项目和待遇、筹资机制、缴费安排、关系衔接五个方面进行比较。结果:上海和北京分别在2011年和2012年对农民工的医疗保险制度进行改革,分别由过去的综合保险模式和大病统筹医疗保险模式转变为统账结合保险模式,最终与城镇职工医疗保险并轨,为农民工提供门诊和住院费用的报销。深圳市在2014年起除对参保缴费进行结构性调整外,将农民工纳入地方补充医疗保险,享受地方补充医疗保险待遇。结论:三地农民工医疗保险模式的变革对提高农民工医疗保险待遇起到积极的作用,但还需根据农民工的特点不断完善。     

日本医疗保险制度及介护保险制度介绍

日本是社会保障制度发育比较成熟的国家之一。1922年,日本制定了《健康保险法》,1961年实现了国民皆保险,其医疗保险制度的内容一直延续至今。在此,我们对日本的医疗保险制度和介护保险制度进行了介绍,希望能对读者及中国的医疗保障制度改革有所裨益。1日本的医疗保险制度1.1医疗保险制度的主要内容日本的医疗保险从大的方面划分为被用者保险、国民保险及以二者为基础的老人医疗。1.1.1被用者保险。包括政府掌管健康保险(面对中小企业,由政府运营)、组合掌管健康保险(由大企业运营)、船员保险、各种共济组合(国家公务员、地方公务员、私立学…     

基于收入分层的城乡医保筹资模式思考

我国医疗保险制度经过50多年的建设与改革,对人民的健康保障起到了重要作用.但随着社会经济的发展,现行社会医疗保险覆盖面窄、公平性差等问题逐渐暴露出来.原因在于我国城乡医疗保障制度缴费模式设计中是以职业为唯一依据.通过对当前制度缴费方式的分析,文章提出缴费模式可以考虑依据收入状况,实施不同缴费制度的方案.就此打破就业、福利、保险三位一体的城乡医疗保障体制,使保险与就业相分离,转变成保险与收入相结合,构建功能互助的医疗保障体系.     

我国医疗保险模式的探讨

随着市场经济体制的建立,我国已形成多种经济形式并存的局面,因此单一的医疗保险模式不能适应各种人群医疗保险的需要,也不适应社会经济发展的需要。因此本文设想了我国医疗保险改革的新模式,即建立多层次、多形式的混合型医疗保险模式,并对这一模式及其特点加以论证。     

四川省三级医院慢性阻塞性肺疾病患者参加医疗保险类型与其住院时间的关系——基于分位数回归模型的实证分析

目的:分析慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者参加医疗保险类型与其住院时间的关系,对患者平均住院日的降低和医疗保险支付方式的完善提供参考。方法:利用2016年第四季度在四川省三级医院就诊的36329例COPD患者病案首页信息,采用分位数回归模型,分析患者不同参保方式与其住院天数的关系。结果:不同参保方式患者的住院时间存在统计学差异,且这种差异大部分是由参保方式不同造成的。全公费患者住院天数最长,新型农村合作医疗参保患者最短,这种差异随住院时间分位数的提高而变大。结论:不同参保方式的COPD患者住院时间存在差异。全公费和城镇职工医疗保险参保患者的住院天数相对更长的可能原因是医院过度提供医疗服务;新型农村合作医疗参保患者的住院时间最短,可能原因是医院将其住院床位转移给了全公费和城镇职工医疗保险患者;不同医疗保险主办方监管力度不同也可能是造成差异的原因。     

深化上海市职工医疗保障制度改革的主要措施和步骤

介绍上海市职工医疗保障制度改革在实行医疗保险费用社会统筹、建立个人医疗帐户、完善老年医疗保障制度、调整企业医疗机构、推动多层次的医疗保障等方面的措施以及坚持由国家、单位和个人合理分担医疗费用,增加个人自我保障责任;实行社会化管理;理顺医院经营机制,提高医院服务质量的改革步骤。     

关于医疗责任保险的探讨

医疗责任保险体系的建立和完善是分散医疗风险和化解医患纠纷的基本方向和重要手段。但是，我国当前的医疗责任保险制度在理论层面上面临医疗机构对该保险的有效需求不足、保险参与人对保险服务内容的理解存在差异、以及对保险最终结果的期待值不统一的问题；在操作层面上，也存在医疗纠纷调处的法律定位、保险参与人在调处中或诉讼中的权利义务关系、保险部分条款的理解与解释等相关问题。为解决上述问题，有必要采取包括建立医疗责任保险试行期磋商谈判机制、开放保险市场、实现医疗行政责任与民事赔偿责任分离、发展医疗责任保险同时鼓励患者购买医疗风险保险等措施，以达到改进医疗责任保险制度、协调医患关系、构建和谐社会的目的。     

中国城市居民医疗服务利用影响因素的研究--四步模型法的基本理论及其应用

目的 对于中国城市居民医疗服务利用的影响因素进行了分析。方法 采用四步模型法对医疗服务利用进行研究。结果 影响城市就诊和住院概率的因素主要是疾病种类及其严重程度、儿童少年和医疗保障制度,未见社会经济、卫生服务可及性等因素的显著性差异;医疗服务利用差异突出反映在不同阶层居民在门诊和住院过程中的资源消耗,高阶层居民医疗费用明显高于低阶层可通过不同的医疗服务质量和诱导需求加以解释。结论 中国城市居民医疗     

职工门诊保障水平提升对医疗服务利用、医保基金支出的影响——基于福建省三明市的案例分析

本研究基于福建省三明市政府所公布的公立医院运行、医保基金使用月度数据,使用中断时间序列研究方法,分析了三明市职工医保门诊保障水平提升后,区域内医疗服务利用以及医保基金支出状况的变化。研究发现,政策干预后：三明市职工医保参保群体门诊就诊需求得到释放;参保群体对住院服务与门诊服务的利用之间发生了一定程度的置换;区域内分级诊疗秩序构建态势良好;职工医保统筹基金支出趋势未发生明显变化。基于上述结论,本研究建议采取多样化措施促进分级诊疗、完善门诊医师薪酬待遇及药品供应等配套政策、将公共卫生与门诊保障政策相衔接等。     

创新医保管理的做法与影响研究

目的研究分析医院在医保管理工作中,开展临床路径管理模式下的创新型医保管理措施的效果。方法将随机抽选的2018年7-12月在该院住院治疗的80例住院类别为居民医疗保险的患者设为对照组,对照组均未实施临床路径管理模式下的创新型医保管理。随机抽选同期在该院住院治疗的另外80例住院类别为基本医疗保险的患者设为观察组,观察组均实施临床路径管理模式下的创新型医保管理。对比两组患者不同医保管理模式下的服务满意度以及住院费用支出和个人费用负担情况。结果观察组中服务满意度显著比对照组要高,观察组中各相同科室相同病种患者次均住院费用及个人次均费用负担明显低于对照组(P<0.05)。结论在医院医保管理工作中,通过采取临床路径管理模式下的创新型医保管理措施,有效控制了患者住院费用的支出,遏制了不合理费用的增长,降低了患者个人的费用负担;明显改进了对患者的医保服务质量,提升了患者的服务满意度。     

按病种分值付费对医生行为的影响——基于实验经济学

本文通过收集临床医学及其他相关医学专业学生的调查问卷,从总体水平、3种健康类型、15种患者类型以及最优服务量决策4个方面,以医学生在不同医保支付方式下的医疗卫生服务提供量的决策模拟分析按病种分值付费对医生行为的影响。结果显示,两种支付方式下医生的医疗卫生服务提供量具有显著差异,按项目付费使得医生提供过多的医疗服务数量,而按病种分值付费能够有效规范医生医疗服务提供行为,做出更多适合病人的最优决策。建议继续完善按病种分值付费,支付方式应更具灵活性;医生薪酬标准多元化,健全医生激励补偿机制;建立健全医疗服务监测评估机制。     

不同医保类型老年人脑血管病住院患者自付费用研究

目的 分析不同医保类型老年人脑血管病的保障水平,为降低患者经济负担和优化医保支付方式提供依据。方法 收集河南省2018年3月1日—2018年6月30日主要诊断为脑血管病患者共35 711例,运用描述统计、独立样本t检验、单因素方差分析方法进行统计分析。结果 住院患者总体自付比例为18.37%,整体效果较好,但不同医保类型自付比例差距大;不同医保类型自付费用构成中药费占比最高（39.5%）,其次为诊断费（29.46%）;城乡居民医保颅内出血、脑梗死和其他脑血管病自付比例分别为20.2%、20.36%、21.3%,均高于城镇职工,差异具有统计学意义（P＜0.001）;两种医保自付比例在不同住院费用分组间的差异具有统计学意义（P＜0.001）,当住院费用大于1.5万元时,城镇职工医保自付比例随住院费用的增高而增高,城乡居民医保自付比例随住院费用费用升高而降低。结论 政府可以通过提高医保统筹层次,优化医保费用结构,构建多元化医保监管体系,健全城乡居民医保保障体系等措施控制患者自付费用,优化医保支付方式。     

医疗和养老保障对高龄失能老年人医疗服务利用影响的研究

目的：分析医疗保险和养老保障对高龄失能老年人医疗服务利用的影响。方法：利用2018年中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据,在社会生态理论基础上构建两部模型进行分析。结果：医疗保险与门诊医疗服务就诊概率呈显著正相关,新农合对高龄失能老年人门诊医疗服务利用水平的影响较住院更为显著,养老保障能够显著促进失能老年人医疗服务利用,日常无人照料的失能老年人平均住院概率低,但是条件期望费用与非条件期望费用均相对较高。结论：建议持续加大对失能老年人的医疗与养老保障支持力度以缓解其医疗负担;重点加强对经济状况较差和无人照料的高龄失能老年人帮扶与健康管理,以有效满足其医疗服务需求。