肝移植术后缺血型胆道病变的研究进展

肝移植术后的胆道并发症是肝移植的致命弱点，是阻碍肝移植疗效提高的重要因素。因此，它被肝移植先驱Calne爵士称为“阿咯琉斯之踵”（the heel of Achilles）。随着对肝移植胆道并发症的进一步认识和外科技术的提高，因外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因的移植肝缺血型胆道病变（ischemic—type biliary lesion，ITBL）则成了肝移植术后胆道并发症的主要类型。因此，被称为“阿咯琉斯之踵再现”。缺血型胆道病变是指肝移植术后移植肝非吻合技术性的胆管树的破坏，其发生率为29／6～19％。由于其发病原因复杂，临床处理困难，已成为影响肝移植患者长期存活及导致移植物丢失的主要原因之一。为此，肝移植术后缺血型胆道病变的研究已引起了全球移植专家的高度重视。     

肝移植术后缺血型胆道病变的研究进展

肝移植术后的胆道并发症是肝移植的致命弱点,是阻碍肝移植疗效提高的重要因素。因此,它被肝移植先驱Calne爵士称为“阿咯琉斯之踵”(theheel of Achilles)[1]。随着对肝移植胆道并发症的进一步认识和外科技术的提高,因外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势,而非外科技术原因的移植肝缺血型胆道病变(is-chemic-type biliary lesion,ITBL)则成了肝移植术后胆道并发症的主要类型。因此,被称为“阿咯琉斯之踵再现”[2]。缺血型胆道病变是指肝移植术后移植肝非吻合技术性的胆管树的破坏,其发生率为2%~19%[2]。由于其发…     

再次肝移植治疗肝移植术后缺血型胆道狭窄的研究:附48例报告

目的探讨再次肝移植治疗肝移植术后缺血型胆道狭窄的疗效。方法回顾性分析天津市第一中心医院自2001年9月至2005年12月期间48例缺血型胆道狭窄病人行再次原位肝移植的资料，分析其预后及影响因素。结果40／48（83．3％）例病人再次肝移植前有介入治疗史；术中出血量为850～12000ml，中位值为3000ml；术中用血量为600～13300ml，中位值为3200ml；手术平均时间为（12．00±4．35）h。48例病人随访时间为3～31个月，中位随访时间为6个月，1个月及1年，累计存活率分别为79％和72％，中位存活时间为187d；无感染组与合并感染组的存活率有显著性差异（P〈0．05）；9／14例（64．29％）死于感染及多脏器功能衰竭；无并发症，单一并发症，多种并发症的生存曲线存在显著性差异（P=0．002）。结论再次肝移植是挽救缺血性胆道狭窄无法介入治疗或介入治疗失败的有效手段；预防缺血型胆道并发症的发生仍是我国肝移植重要的努力方向。     

PTCD长期引流治疗肝移植术后缺血型胆道病变的初步探讨

目的 探讨经皮肝穿刺胆道造影引流术(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD)长期引流治疗肝移植术后缺血型胆道病变的可行性,评价其疗效和安全性.方法 11例肝移植术后并发缺血型胆道病变的病人,男10例,女1例,平均年龄42.3岁,术前均经PTC或内窥镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangopancreatography,ERCP)检查确诊.病人首先经内科治疗及内镜下引流、支架置入治疗无效,然后采用经皮肝穿刺胆道置管并长期带管引流,合并有胆泥者经双导丝抽吸技术予以清除.结果 11例缺血型胆道病变病人.肝内型7例,肝外型1例,肝内+肝外型3例.均成功置入PTCD内外引流管,技术成功率100%.术后1周内总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)分别由(206.70±54.18)μmol/L、(170.65±53.97)μmol/L降至(90.63±13.00)μmol/L、(63.83±13.61)μmol/L.随访3～71个月,平均20个月.黄疸指数较正常值稍高,并呈波动性改变,TBIL在23.70～241.0 μmol/L之间,平均(55.3±15.6)μmol/L,DBIL在8.1～162.0μmol/L之间,平均(32.53±10.21)μmol/L.9例病人移植肝功能良好,其中5例带管引流6～12个月(平均8.2个月)后拔除,4例仍带管已引流3～6个月.另2例病人黄疸症状缓解,但因移植肝合成功能障碍分别于PTCD术后3个月、8个月行再次肝移植.结论 PTCD置管长期引流是一种安全、有效的治疗肝移植术后缺血型胆道并发症的方法.     

一种新型诊断和治疗肝移植术后缺血型胆道病变模式的研究

目的寻找一种用于诊断和治疗肝移植术后缺血型胆道病变（ITBLs）的新模式。方法选取2003年10月至2012年6月在中山大学附属第三医院肝脏移植中心行原位肝移植手术后确诊为ITBLs的80例受者。其中,传统模式组37例受者在出现ITBLs症状后接受药物治疗,明确诊断后行介入治疗和手术治疗,无效者行再次肝移植。早期诊断与干预模式（EDIM）组43例受者接受预防性药物治疗,定期行胆道超声造影,出现ITBLs征象时给予人脐带间充质干细胞移植,明确诊断后行介入治疗和手术治疗,无效者行再次肝移植。采用t检验比较两组受者初诊为ITBLs的时间、采取介入治疗的时间及移植肝丢失时间,采用Kaplan-Meier曲线和Log-Rank法比较两组移植肝1,3年生存率。结果传统模式组受者和EDIM组受者术后初诊为ITBLs的平均时间分别为（56±31）d和（24±19）d,两组比较差异有统计学差异（t=5．136,P〈0．05）。传统模式组和EDIM组从确诊为ITBLs到采取介入治疗的平均时间分别为（105±42）d和（58±20）d,两组比较差异有统计学差异（t=7．035,P〈0．05）。传统模式组和EDIM组死亡受者分别为8例和7例。传统模式组移植肝1,3年生存率分别89．2％,54．1％,EDIM组移植肝1,3年生存率分别95．3％,81．3％,传统模式组受者移植肝1,3年生存率均低于EDIM组（r=4．219,P〈0．05）。传统模式组和EDIM组移植肝丢失时间分别为（25±9）个月和（33±10）个月,传统模式组出现移植肝丢失时问早于EDIM组（t=-2．085,P=0．018）。结论早期诊断和干预ITBLs的新型模式可以延长术后移植肝存活时间,延迟移植肝丢失时间,提高ITBLs的整体治疗效果。     

肝移植术后缺血型胆道病变的介入治疗进展

肝移植是终末期肝病最有希望的治疗方法之一。移植肝缺血型胆道病变逐渐成为肝移植术后胆道并发症的主要类型，其病因及发病机制复杂，临床处理棘手，日益成为影响肝移植患者长期成活及导致移植物丢失的主要原因之一。国内外尝试用多种方法来预防和治疗缺血型胆道病变，介入治疗被认为是首选治疗方法，疗效显著。     

肝移植术后缺血型胆管狭窄再次肝移植治疗分析

目的探讨肝移植术后缺血型胆管狭窄患者行再次肝移植的疗效。方法回顾性分析天津市第一中心医院48例缺血型胆管狭窄患者再次原位肝移植的资料,分析其预后及影响因素。结果40例患者再次肝移植前有介入治疗史。术中出血量为850～12000ml,中位值为3000ml;术中用血量为600～13300ml,中位值为3200ml;手术平均时间为（12.00±4.35）h。48例患者随访时间为14～41个月,中位随访时间为25个月;3个月、1年及2年累计生存率分别为75%、73%和68%,中位存活时间为40个月;9例死于感染及多器官功能衰竭;无并发症、单一并发症、多种并发症的生存曲线差异有统计学意义（P=0.005）。结论再次肝移植是挽救缺血性胆管狭窄患者无法行介入治疗或介入治疗失败的有效手段。     

原位肝移植术后缺血型胆道病变20例

目的探讨原位肝移植术后缺血型胆道病变（ITBL）的病因及预防、诊断和治疗的措施。方法回顾性分析1999年2月至2005年4月间291例次原位肝移植后发生ITBL患者的临床资料。结果291例次原位肝移植术后共发生ITBL 20例（6．9％）。术后发生ITBL的高危因素为：原发病为重型乙型肝炎、供受者ABO血型不符、供肝冷保存时间超过12h和术后肝动脉病变。其发生率分别为12．5％（9／71）、20．0％（2／10）、11．1％（9／81）和60％（3／5）。采用药物、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）介入、胆道外科手术及再次肝移植等方法治疗，有效率为80．0％（16／20）、治愈率为50．0％（10／20），与ITBL相关的病死率为10．0％（2／20），与ITBL相关的移植物功能丧失发生率为20．0％（4／20）。结论针对ITBL的高危因素进行相应处理是预防ITBL的有效措施。胆道造影和核磁共振胆胰管成像对诊断ITBL有很高的敏感性和特异性。根据不同的病因和病变程度采用适当的方法治疗ITBL，可获得良好的疗效。     

肝移植术后缺血型胆道狭窄非手术治疗的长期疗效分析

目的 评估肝脏移植术后缺血型胆道狭窄(ischemic biliary lesions)非手术治疗的效果.方法 该研究回顾分析了2000年9月至2002年6月在天津市第一中心医院行原位肝移植术的253例病例中术后发生缺血型胆道狭窄35例,给予病人首先使用球囊扩张和支架支撑(或导管引流1～6个月)等非手术治疗手段来治疗,全部病例随访5年以上,收集病例资料分析治疗效果.结果 35例缺血型胆道狭窄中24例非手术治疗后有效(9例临床治愈).治疗有效者中后来有8例出现再次狭窄,2例再次非手术治疗有效,6例无效接受再次肝移植手术.在随访8～80个月(中位数为54个月)过程中18例病人胆道情况良好.结论 非手术治疗手段对于肝移植术后缺血型胆道狭窄的治疗是有效的应该作为首选.     

再次肝移植治疗移植肝缺血型胆道损伤15例报告

探讨再次肝移植治疗缺血型胆道损伤的临床经验.方法 回顾性分析15例因缺血型胆道损伤施行再次肝移植受者的临床资料.结果 15例移植受者术前均接受过介入治疗,再次肝移植全组无手术死亡.术后1个月存活率为67%,1年存活率为60%,3年存活率为53%.截止至2012年3月,有8例存活并返院随诊,存活时间超过5年的5例,其余3例存活时间分别为47个月、58个月、35个月,肝功能及生活情况良好.术后严重感染导致的多器官功能衰竭是再次肝移植患者死亡的主要原因.结论 再次肝移植是治疗缺血型胆道损伤唯一有效的方法.对于缺血性胆道损伤,预防的意义远大于治疗.从供肝切取与保存、胆道重建、术后免疫抑制方案的选择、长期随访等等环节加以重视,有利于减少缺血型胆道损伤.     

肝移植术后胆道并发症病因及预防

目的分析原位肝移植术后胆1道并发症的病因。方法回顾性分析307例尸体供肝和40例活体供肝原位肝移植的临床资料,总结术后胆道并发症的病因。结果40例活体肝移植受体术后胆道并发症的发生率5.0%,307例尸体供肝肝移植受体术后胆道并发症的发生率为18.9%;肝内胆道狭窄和胆道铸型结石形成等严重胆道并发症在活体肝移植和放置“T”管的尸肝移植未发生。结论缺血时间尤其热缺血时间是导致严重胆道并发症的最主要的原因,放置“T”管引流能降低胆道并发症的发生率。     

MANAGEMENT OF BILIARY TRACT COMPLICATIONS FOLLOWING LIVER TRANSPLANTATION

Background : A review of biliary tract complications was performed in 32 patients who underwent liver transplantation by the Western Australian Liver Transplantation Service during a 2-year period. Methods : A review was made of patient data collected prospectively, and confirmed by retrospective casenote review. Results : A total of 30 patients (31 grafts) survived more than 2 days after transplantation, and of these 28 had an end-to-end biliary anastomosis. Analysis of these 28 patients found that eight of 17 patients with T-tubes had complications: three leaks at T-tube removal; two strictures and leaks; and three strictures. Six of 11 patients without a T-tube had complications: one leak; three strictures and leaks; and two strictures. Predisposing factors were present in eight of the 14 patients with biliary tract complications: hepatic artery stenosis in three; and one each with hepatic artery thrombosis; biliary calculi; donor–recipient bile duct mismatch; severe cellular rejection; and prolonged postoperative hypotension. Acute rejection, steroid-resistant rejection and cytomegalovirus infection were all significantly more common in those patients with biliary tract complications compared with those without. There was no difference in cold ischaemic time or donor age. Twelve of the 14 patients with biliary complications required endoscopic stenting with or without balloon dilation, and eight patients required radiological percutaneous drainage of bile collections. Only one patient required biliary reconstruction and two patients required re-transplantation. One patient died of uncontrolled infection. Of three patients who underwent choledochojejunostomy, biliary leak developed in two patients, both of whom required operative biliary and hepatic repair. One of the three patients died from disseminated Aspergillus infection. The median total hospital stay of patients with biliary complications was 61 days (range: 30–180 days) compared with 33.5 days (range: 22–70 days) for patients without. Of patients with end-to-end biliary anastomosis, 50% had biliary tract complications and more than half of these had predisposing factors. The majority of biliary complications were managed without the need for surgery. Conclusion : A total of 50% of patients with end-to-end biliary anastomosis had biliary tract complications. Biliary strictures presented later than leaks, and the majority of these complications were managed without the need for surgery.     

BILIARY COMPLICATIONS AFTER LIVER TRANSPLANT: THE VICTORIAN EXPERIENCE

Background: Biliary complications remain a continuing problem in liver transplantation. The goals of this study were to document the frequency of biliary complications following orthotopic liver transplantation in the Victorian programme. and to examine associations with suspected risk factors with reference to biliary stenosis. Methods: Data were collected from 129 consecutive transplants in 123 patients (106 adults, 17 children) at the Austin Hospital, Melbourne during the period 1988–94. The 2 year actuarial survival was 88%. Biliary reconstruction was by end-to-end anastomosis in 89 patients and Roux-en-Y in 40. Complications were suspected on clinical, biochemical or microbiological evidence. Biliary stenoses were considered to be radiological evidence of duct narrowing. Results: Biliary complications occurred in 19% and biliary stenosis in 8.5%. Of the stenoses, 1/35 occurred in the first 20 month period, 9/47 in the second and 1/47 in the third. There was a significant difference between the middle period and other periods (P < 0.05, Chi-square test). This change may be related to incomplete flushing of bile from the donor liver. Recurrence of the original disease was suspected for one stenosis. The length of the donor bile duct from hilum to anastomosis, cold ischaemia time and total hepatic artery flow at transplant did not relate to stenosis. Cholangitis was not diagnosed in patients without strictures. Strictures were managed by dilatation (5/11) and by operative repair (6). Conclusions: Stenoses were not related to the length of the donor bile duct, cold ischaemia time or total hepatic artery flow. Meticulous adherence to the protocol for flushing out bile at the donor operation was associated with a significant reduction in frequency of biliary stenoses.     

原位肝移植术后胆管狭窄影像学特点

目的探讨肝脏移植术后胆管狭窄的影像学特点及发生机理。方法45例肝脏移植术后病人行MRCP检查,其中19例术后1至25月出现黄疸,15例行ERCP检查确认胆管狭窄并植入支架。分析胆管狭窄的部位、范围和程度,结合发病机制阐述其影像学特点。结果MRCP显示26例无黄疸病人中25例存在不同程度的胆管吻合口狭窄。19例黄疸病人中4例确诊为胆管炎,2例为吻合口狭窄,2例非吻合口狭窄病人表现为肝总管狭窄,11例非吻合口狭窄累及肝管、汇合部、二级分支,形成肝门附近胆管弥漫性狭窄。MRCP往往放大胆管狭窄程度,对4例肝内胆管小结石以及2例胆瘘显示欠佳。8例胆管非吻合口狭窄病人有长时间的供肝热缺血或冷缺血。结论胆管吻合口狭窄在肝脏移植术后无论是否伴有胆道梗阻均较普遍,非吻合口狭窄程度、范围不一,其影像学特征性表现与发病机理是一致的,MRCP是诊断胆管狭窄的较理想无创检查手段。     

60例肝移植术后高胆红素血症的诊治体会

目的探索原位肝移植术后高胆红素血症的原因及处理。方法回顾性总结60例同种异体原位肝移植术后高胆红素血症的原因、诊断;提出不同的治疗方法及不足之处。结果术前高胆红素血症、原发病复发为原位肝移植术后高胆红素血症的主要原因。(1)术前高胆红素血症者占90.00%,未作特别处理,术后第1天血总胆红素明显下降,3周内降至正常;(2)原位肝移植术后肝脏缺血再灌注损伤者占95.00%,给予重组人生长激素10u×14天,术后血总胆红素1周内均逐渐升高,2周年左右达高峰,3周左右下降,1个月内基本正常。(3)急性排斥反应者占15.00%,均采用甲基强的松龙冲击治疗同时提高FK506谷值浓度、增加骁悉,多数患者总胆红素在治疗后第2天开始下降,3个月左右下降至正常;(4)胆道并发症者占11.67%,大部分患者解除胆漏或胆道狭窄后血总胆红素3周左右降至正常;(5)血管并发症导致的高胆红素血症患者占11.67%,其中,4例治愈,3例死亡;(6)原发病复发导致高胆红素血症占18.33%,均为肝脏恶性肿瘤复发所致,所有7例患者均在术后4~11个月内死亡。结论高胆红素血症是原位肝移植术后常见的并发症,病因多样而复杂,需根据血总胆红素升高的时间、辅助检查及病理学所见及时作出正确论断,才能达治疗的目的,巩固肝移植的成果。     

肝移植术后感染状况的分析

探讨肝移植病人术后感染的发生状况和主要影响因素。方法回顾性分析2002年6月至2003年5月我院开展的35例病人38次肝移植的临床资料,讨论感染的预防、发生和治疗。结果本组29例病人(76.3％)发生细菌感染,早期以肺部感染为主,后期以腹腔和胆道感染为主,感染的菌种主要为革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌。11例肝移植(28.9％)发生真菌感染,均合并有细菌感染,其中3例再移植均发生真菌感染。肝移植术后发生巨细胞病毒感染7例(18.4％),2例肝移植患者出现HBV的再感染。     

肝脏移植术后胆道并发症的防治

通过对一例肝脏移植术后胆道并发症的探讨，作者认为胆道热缺血时间可能是肝脏移植术后胆道并发症发生原因之一，可通过缩短热缺血时间等手段来减低其发生率；影像学技术有利于诊断确立；手术疗法应注意时机的选择。     

肝癌切除术后复发的补救性肝移植

目的 评估肝癌患者肝癌切除术后肝癌复发行补救性肝移植术的临床治疗效果及预后影响因素.方法 回顾性分析本治疗组自2000年4月至2008年6月间实施的88例肝癌切除术后复发行补救性肝移植术病例,分析该组病例手术特征、生存状况、病理因素对预后影响.结果 肝癌切除术后复发行补救性肝移植病例平均年龄为52.4±9.2岁(26....     

肝移植术后急性胰腺炎

目的 为了预防和治疗肝移植术后急性胰腺炎。方法 １９９６年５月至１９９８年２月成功进行了四例背驮式闰肝移植术。１例乙型肝炎后肝硬变,３例Ｗｉｌｓｏｎ病。术后均采用环孢霉素、硫唑嘌呤３联免疫抑制疗法。结果 第１例于术后７个在暴发性肝炎合并急性出血坏死性胰腺炎死亡,其余３例Ｗｉｌｓｏｎ病患者均健康存活。结论 肝移植术后ＡＰ与乙型肝炎病毒感染关系密切,早期诊断和治疗是降低死亡率的关键。     

肝移植在小肝癌治疗中的地位

目的 探讨肝脏移植在小肝癌治疗中的地位。方法 对我院小肝癌肝移植病例进行回顾性分析并与小肝癌行肝切除术者比较。结果 小肝癌5例行肝移植术，供肝等待时间平均为104d；在供肝等待期内行PEI治疗3例，行TACE治疗2例：5例小肝癌肝移植术后肝功能全为ChildA级，HBsAg转阴，AFP(-)，4例恢复了全日工作，术后存活6～20个月，无复发及死亡病例。对照组的5例小肝癌行肝部分切除术，术后肝功能A级3例，HBsAg( )5例，5例存活6～20个月，其中l例术后半年复发，带瘤生存。手术后小肝癌肝移植术组及小肝癌肝切除术组的生存质量指数(GIQL指数)均较术前提高，但肝移植术组提高的幅度大，术后肝移植组的生存质量指数明显高于肝切除术组。结论 小肝癌肝移植术后在无瘤生存及生存质量方面优于肝切除术，对合并严重肝硬化或肝功能严重失代偿的小肝癌患者是肝移植的最佳适应证，供肝等待期采用PEI及。TACE治疗可抑制肿瘤进展。