Aktueller Stand der adjuvanten Chemo- und Immuntherapie des Kolonkarzinoms

Die Etablierung von adjuvanten Therapieverfahren bei kolorektalen Karzinomen seit Anfang der 90er Jahre ist das Ergebnis einer intensiven klinischen Forschung. Die uns heute vorliegenden Ergebnisse zahlreicher prospektiv randomisierter, multizentrischer Therapiestudien aus westlichen L?ndern belegen eindrucksvoll, da? mit Hilfe postoperativer adjuvanter Therapien bei Mittelstadien kolorektaler Karzinome eine betr?chtliche Verbesserung der Gesamtprognose erzielt werden kann.     

Studie belegt Zusatznutzen einer adjuvanten Radiotherapie

best practice onkologie -     

Rolle der Strahlentherapie in der Behandlung des Endometriumkarzinoms

Die Strahlentherapie ist seit vielen Jahrzehnten in die prim?ren und adjuvanten Behandlungskonzepte des Endometriumkarzinoms eingebunden. Aufgrund der Zunahme der Inzidenz des Endometriumkarzinoms [20] stellen diese Patientinnen einen nennenswerten Anteil der kurativ zu behandelnden Patienten in einer radioonkologischen Klinik dar. Die sehr guten Behandlungsergebnisse beim Endometriumkarzinom sind nicht zuletzt auf die stadienadaptierte adjuvante Strahlentherapie zurückzuführen.     

Radiotherapie und Radiochemotherapie des Analkarzinoms

The incidence of squamous cell carcinoma of the anus has increased over the last 20 years and the age at the time of diagnosis has decreased. Historically, the standard therapy consisted of an abdominoperineal resection (APR) and the creation of a permanent colostomy. In the early 1970s, Nigro et al. initially reported complete tumor regression after neoadjuvant radiochemotherapy (RCT). This combined multimodality treatment evolved into a definitive standard management. In place of radical surgery the concurrent chemoradiation allows patients to retain anorectal function. The original radiochemotherapy regimen demonstrated excellent rates of local control with radiation therapy and concurrent 5-fluorouracil (5-FU) and mitomycin-C (MMC) infusion. Subsequently in six randomized studies and numerous clinical reports variations of the chemoradiotherapeutic management were used questioning the optimal therapeutic alternative. However, over the last 30 years since the original publication, radiotherapy combined with MMC and 5FU remains the standard treatment schedule.     

Lymphonodektomie bei der Behandlung des Endometriumkarzinoms

The role of pelvic and para-aortic lymphadenectomy (LNE) in endometrial cancer (EC) is currently a matter of debate. It has been recommended by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) for staging purposes to allow a risk-adjusted adjuvant (radio) therapy. Many experts are convinced that it has a therapeutic impact by removing tumor metastases. In low risk EC (type 1 histology, <?50% myometrial invasion, G1–2) LNE probably confers no benefit as lymph node metastases are rare and the 5-year overall survival is excellent (>?90%) in the absence of LNE and radiotherapy. In type 2 or G3 EC and those of higher stages (≥?pT1b) lymph node metastases are more frequent. In patients with these tumors the results of total hysterectomy plus bilateral salpingo-oophorectomy plus external beam radiotherapy are unsatisfactory. In these patients systematic pelvic and para-aortic LNE is probably beneficial.     

Kontroversen und Innovationen in der Therapie gastrointestinaler Tumoren

Ohne Zusammenfassung     

Histopathologie und Stadieneinteilung des Endometriumkarzinoms und seiner Präkanzerosen

Two groups of endometrial adenocarcinoma can be distinguished, which differ in morphology, molecular biology and prognosis. Type I carcinomas are estrogen-dependent and have a favorable prognosis. The most frequent type of carcinoma in this group is endometrioid carcinoma. By molecular biology, PTEN mutations can be found in ca. 80% of the cases. Other frequent mutations affect the K-ras and the ß catenin gene. The most important prognostic factor is tumor stage. The precursor lesion is atypical hyperplasia of the endometrium which also reveals mutations of the PTEN gene. Type II carcinomas are not estrogen-dependent and by contrast are typically found in an atrophic endometrium. Classical examples of carcinomas in this group are serous and clear cell carcinoma. In contrast to type I carcinomas, these tumors are positive for p53 by immunohistochemistry. The most likely precursor lesion of invasive serous carcinoma is the endometrial intraepithelial carcinoma (EIC) which also reacts positively for p53. Growth fractions as determined by Ki67 immunostaining or MIB1 staining in type II carcinomas are large. Classification systems of endometrial hyperplasia have continued to change over the years, and this process is likely to continue. In the WHO classification simple and complex hyperplasia are distinguished as the two main groups, and as a third group atypical hyperplasia has been defined, since this form is biologically and prognostically different from the non-atypical forms. A new concept has recently been proposed. This concept of endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) is characterized by better reproducibility and lower interobserver variability. The main idea of this new concept is the perception that atypical endometrial glands represent a monoclonal proliferation of cells with an increased risk of endometrial cancer, and thus need proper treatment.     

Definitive Radiotherapie und Radiochemotherapie der Vulva und Vagina

In the majority of patients with initially inoperable local advanced vulvar cancer, organ-sparing surgery can be achieved after preoperative radiotherapy (RT) or radiochemotherapy (RCHT) has been applied. However, the combination RCHT and surgery is associated with a high morbidity rate. Cisplatin, 5-fluorouracil and mitomycin C are the most frequently used chemotherapy agents. To date no gold standard exists for chemotherapy due to the lack of evidence. Some authors reported low local recurrence rates after definitive RCHT, which should be considered as an alternative to surgery especially in medically inoperable patients or patients with local advanced tumours. In patients with small tumours invading the distal urethra, the vagina and/or the anus, which are in principle operable, definitive RCHT is also a therapeutic option as surgery is often associated with major morbidity. The treatment of choice for the majority of patients with local advanced vaginal cancer is RT and concomitant chemotherapy. Treatment protocols comparable to those for cervical cancer are recommended for radiotherapy and for simultaneous chemotherapy (cisplatin). Local advanced disease is treated by a combination of external beam therapy (with simultaneous cisplatin) and brachytherapy applying high total radiation doses (80–90 Gy), preferably by MRI-guided brachytherapy. Definitive brachytherapy is indicated in small superficial tumours, which are often multifocal.     

Neues zur Epidemiologie und ?tiologie des Endometriumkarzinoms

Endometrial carcinoma can be distinguished into two types which differ in the clinical pathological features, prognosis, therapy, molecular genetics and risk. Type 1 carcinomas are often well differentiated, clinically less aggressive, estrogen associated and can be treated with anti-estrogens. On the molecular level changes in PTEN, KRAS and β-catenin can be found and in some cases, microsatellite instability (MSI) can be detected. By contrast, type 2 carcinomas most often have a poor prognosis, are not estrogen associated and have a tendency for early metastatic spread. The genes involved are p53 and p16. The precursor lesion of endometrioid carcinoma is atypical hyperplasia of the endometrium. The most likely precursor lesion of serous and clear cell carcinomas is endometrial glandular dysplasia. This lesion is strongly and diffusely positive for p53 and p16, as are invasive serous and clear cell carcinomas. Estrogens have a stimulatory effect on the endometrium, whereas gestagens have an anti-proliferative effect. The effect of tamoxifen on the endometrium is controversial but most likely depends on the hormonal status of the endometrium before therapy with tamoxifen was instituted. It is well known that different types of uterine tumors can develop after tamoxifen therapy. Some of them usually develop in association with hyperestrogenism but others are not associated with increased levels of estrogen. Other important risk factors for the development of endometrial carcinoma are long-term intake of estrogen without gestagen protection, hormonal therapy with gestagen intake for less than 12 days/month, metabolic syndrome with obesity, diabetes mellitus, diet with large amounts of fat, polycystic ovary (PCO) syndrome, nulliparity, early menarche and late menopause. A significant increase in risk for endometrial cancer can also be observed in cases with autosomal-dominant hereditary nonpolyposis colorectal (HNPCC) syndrome.     

Nachsorge des Endometriumkarzinoms

Zusammenfassung Für das Endometriumkarzinom gelten die gleichen Ziele der Nachsorge wie für andere Malignome, z. B. Hilfe bei der Bewältigung von psychischen, körperlichen und sozialen krankheits-/behandlungsbedingten Problemen (Rehabilitation), und Fortführung/ Begleitung der onkologischen Therapie. Die meisten Patientinnen mit Endometriumkarzinom haben eine sehr gute Prognose (low risk). Bei ihnen ist die regelmäßige apparative Suche nach Lokalrezidiven und Fernmetastasen nicht sinnvoll, doch auch bei Patientinnen mit hohem Risiko (high risk) ist bisher kein Nachweis erbracht worden, dass sie durch regelmäßige bildgebende Diagnostik länger überleben. Regelmäßige gynäkologische und rektale Untersuchungen, vaginaler Ultraschall und zytologische Abstriche vom Scheidenstumpf sowie die Kolposkopie dienen der Erkennung von operablen Frührezidiven und Nebenwirkungen der Strahlentherapie, wie Scheidenstenose und Serometra. Die meisten Lokalrezidive treten innerhalb der ersten 2 Jahre auf. Um eine frühzeitige Behandlung zu ermöglichen, sollten die Nephrosonographie zur Diagnose einer asymptomatischen Nierenstauung eingesetzt und die Patientinnen über typische Symptome von Nierenstauung und Ileus (besonders nach paraaortaler Lymphonodektomie und Bestrahlung) aufgeklärt werden. Wegen der Koinzidenz des Auftretens von Endometrium- und Mammakarzinomen sollten die Patientinnen eine jährliche Mammographie erhalten.     

Bildgebende Diagnostik und präoperatives Staging des Endometriumkarzinoms

The surgical approach is nowadays the method of choice for therapy of endometrial carcinoma and permits a stage appropriate application of additional adjuvant measures. The aim of diagnostics is to make the operative procedure as individual as possible. Transvaginal ultrasound is an economic, mostly pain and complication-free method for the diagnostics of endometrial carcinoma. Endometrial thickness, echo structure and endometrial limits as well as the amount of intracavernous fluid when present can all be determined by sonography. In addition to conventional TVS, there is also the possibility to assess the dignity using color and pulse Doppler sonography, e.g. using pulsatility and resistance indices. For preoperative staging MRI is the most precise method for assessing myometrium infiltration and cervical involvement in comparison to TVS and CT.     

Endokrine Therapie des Endometriumkarzinoms und seiner Präkanzerosen

Zusammenfassung Die Therapie der einfachen Endometriumhyperplasie ohne Atypien ist nach Ausschluss eines Östrogen produzierenden Tumors in der Regel konservativ durch Beseitigung der endokrinen Ursache oder symptomatisch durch adäquate Gestagengabe möglich. Auch bei der komplexen Hyperplasie ohne Atypien ist—insbesondere bei bestehendem Kinderwunsch—eine konservative Therapie möglich. Beim Vorliegen von Atypien ist die sicherste Therapie die Hysterektomie. Bei bestehendem Kinderwunsch kann bei hoher Compliance der Patientin und der Gewährleistung engmaschiger histologischer Kontrollen eine konservative Therapie erwogen werden, bis der Kinderwunsch erfüllt ist. Bei frühesten Stadien und hochdifferenzierten invasiven Karzinomen sind bei Kinderwunsch erfolgreich konservative Therapien durchgeführt worden, allerdings wurden auch onkologisch ungünstige Verläufe beschrieben. Der Nutzen einer adjuvanten endokrinen Therapie ist bis heute nicht belegt. Bei Rezidiven, die nicht mehr operativ oder strahlentherapeutisch beherrschbar sind, und bei metastasierten Fällen sollte bei gut differenzierten und Rezeptor-positiven Tumoren zunächst eine endokrine Therapie versucht werden, sofern keine akut lebensbedrohlichen Tumormanifestationen vorliegen. In den anderen Fällen oder beim Versagen einer endokrinen Therapie kommt eine Chemotherapie zum Einsatz, deren Effektivität jedoch bei meist hoher Toxizität begrenzt ist. Patientinnen mit disseminierten Endometriumkarzinomen sollten möglichst in Studien behandelt werden, um eine Verbesserung der unbefriedigenden Situation zu erreichen.     

Histopathologie des Endometriumkarzinoms

Endometrial carcinoma is a common malignancy with numerous histopathologic variants. The majority of cases are classified as type I tumors, show endometrioid morphology, are low grade and low stage and have excellent 5-year survival. Type II tumors are much less common, are predominantly serous carcinomas and are uniformly highly aggressive. This clinical dichotomy is reflected in and supported by reproducible molecular genetic alterations specific to each type. Less is known about the underlying genetic mutations for the rarer type II tumors and it is yet to be determined if clear cell carcinoma of the endometrium will be classifiable as type I, type II or will remain an outlier in this classification.     

Chemotherapie des Endometriumkarzinoms

Das Endometriumkarzinom wird in über 80% der F?lle in frühen Stadien (Stadium I) diagnostiziert. Die Standardtherapie besteht in einer radikalen Operation ggf. kombiniert mit Strahlentherapie, die bei 85–90% aller Endometriumkar-zinome im Stadium I zur Heilung führt. Der Einsatz einer Chemotherapie ist nur gerechtfertigt bei prim?r fortgeschrittenen Stadien III und IV des Endometriumkarzinoms sowie im Falle einer Metastasierung oder Rezidiventwicklung. Dabei sollte jedoch berücksichtigt werden, da? Lokalrezidive sofern irgend m?glich einer operativen Intervention oder Strahlentherapie (ggf. in Kombination) zugeführt werden sollen. Die Indikation zur Chemotherapie besteht damit fast ausnahmslos im Stadium der generalisierten Metastasierung. Ausnahmen z. B. für eine adjuvante Chemotherapie stellen lediglich histologische Subtypen, wie z.B. ser?s-papill?re Karzinome bzw. hellzellige Karzinome, dar.