锁骨下血管周围法臂丛神经阻滞：附107例总结

临床上常用的阻滞臂丛神经的径路包括肌间沟、锁骨上、喙突旁和腋路等。我们根据Winnie的介绍,采用沿前、中斜角肌间沟穿刺锁骨下血管神经鞘的方法进行“锁骨下血管周围法臂丛神经阻滞”(作者称此为“改良肌间沟臂丛阻滞”,取得满意效果。现将临床应用的107例总结如下。     

颈椎前外侧入路穿刺技术的解剖学基础及应用体会

 目的 探讨颈椎前外侧入路穿刺技术的解剖学基础,提高该入路的安全性和可操作性。方法 成人尸体解剖22具,颈椎前路手术患者50侧。通过尸体解剖及手术观察向左侧推移脏器鞘时颈动脉鞘的位移情况,颈动脉鞘与脏器鞘间隙在不同颈椎水平的特点,向内侧推移气管时食管随气管移动的情况及食管向内侧相对于椎体的移动发生在哪一筋膜间隙,向内外侧推移颈动脉鞘时其移动情况。回顾性分析2007年1月至2011年12月采用颈椎间盘髓核射频技术治疗颈椎间盘源性疼痛及颈性眩晕206例患者资料,男93例,女113例;年龄22～71岁,平均48岁,共434个椎间盘。结果 尸体解剖和术中观察均发现在约C4椎体水平以下颈动脉鞘和脏器鞘之间不存在天然间隙,为使二鞘之间产生可供穿刺的间隙需借助手法分离。椎前筋膜浅、深两层之间容易分离。在脏器鞘完整情况下,向内侧推移气管时,食管随气管一同活动,脏器鞘相对于颈椎的活动主要发生在椎前筋膜浅、深层之间。颈动脉鞘主要由椎前筋膜向两侧移行而成,受椎前筋膜的限制加之颈动脉本身的张力使其向内外的活动度受到明显限制。434个颈椎间盘穿刺均安全完成,无一例发生颈动脉、食管损伤和椎间盘炎等并发症。结论 颈椎前外侧入路穿刺技术应基于对颈前解剖的正确理解,在此基础上的操作合理安全。
     

颈动脉鞘和椎前筋膜的解剖关系及在颈椎前路手术中的意义

目的：研究颈动脉鞘和椎前筋膜的解剖关系，提高颈椎前路手术中对颈总动脉的安全性。方法：取福尔马林同定的教学用成人尸体标本22具，新鲜尸体6具，显露颈动脉鞘和椎前筋膜，观察椎前筋膜的层次、质地、向两侧的移行及其和颈动脉鞘的关系。结果：椎前筋膜浅层厚且致密，向椎体外侧直接延续移行到颈总动脉、颈内静脉前方．构成颈动脉鞘的前壁、内及外侧壁，在保持椎前筋膜浅层完整性的条件下，内外移动颈动脉鞘的活动度受到明显限制。结论：椎前筋膜是颈动脉鞘的主要组成部分，使颈动脉鞘相对固定．在颈椎前路手术中应避免用力牵拉。     

阻力消失法定位髂筋膜间隙的准确性:超声法评价

目的 应用超声技术评价阻力消失法定位髂筋膜间隙的准确性.方法 拟行髋部手术患者175例,在髂前上棘和耻骨结节间连线中外1/3交界处向尾端旁开2 cm处进针,当感觉到2次突破感后,给予0.5％罗哌卡因30 ml,经超声辨认药液扩散部位确定准确穿刺情况,并记录给药后20min感觉阻滞有效情况.结果 经超声确定,应用阻力消失法定位髂筋膜间隙准确率56.6％.穿刺错误部位构成情况:髂筋膜浅层25例、髂腰肌内51例;准确定位于髂筋膜间隙的阻滞有效率为98.0％,而定位错误时阻滞有效率为82.9％.结论 阻力消失法不能准确定位髂筋膜间隙.     

误穿左锁骨下动脉与左上腔静脉影像学鉴别及处理

目的分析左锁骨下静脉穿刺时误入左锁骨下动脉与永存左上腔静脉（PLSVC）的影像学鉴别诊断及处理方法。方法回顾分析7451例射频消融术及1525例永久起搏器植入术中的左锁骨下静脉穿刺患者资料,分析穿刺时导丝走行异常的影像学特点及处理方法。结果78例误穿左锁骨下动脉,77例明确判断,1例误判;23例为PLSVC。误穿左锁骨下动脉被误判为PLSVC而置入鞘管的1例患者,24 h后锁骨上窝按压联合球囊封堵,成功闭合动脉破口。结论进入左锁骨下动脉的导丝易顺畅通过心脏到达膈肌以下;而进入PLSVC的导丝常受阻于右心房下部。误穿左锁骨下动脉时可拔出导丝按压,如误判置鞘则需谨慎,PTCA球囊封堵与锁骨上窝按压止血并用,可安全拔除左锁骨下动脉鞘管。     

经颈内静脉置入肺动脉导管误入腋静脉一例

病人，男性，42岁，身高166cm，体重53kg，因乙型肝炎后肝硬化、原发性肝癌拟行原位肝移植术。麻醉诱导气管插管后接呼吸机控制呼吸。先行右锁骨下静脉穿刺放置三腔导管，随后于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成三角形的顶点为穿刺点行右颈内静脉穿刺，放入引导钢丝并沿引导钢丝将套有导管鞘（型号：1301BP85H，8．5F；批号：955EC703，Edwards生命科学有限公司，美国）的扩张器插入血管腔，拔出钢丝及扩张器，保留导管鞘在静脉内。经鞘管放置肺动脉导管（型号：744HF75，7．5F；批号：155FC445，Edwards生命科学有限公司，美国）至20cm刻度处，中心静脉压为10mmHg（1kPa=7．5mm Hg）。给导管气囊充气后继续置入，在33cm刻度处遇到阻力不能前置，放气后退至30cm刻度处遇到阻力不能后退。回抽血液及输液通畅。     

有关颈肩痛问题的研讨

２　胸腔出口综合征类此为一组引起胸腔出口部位受压的综合征。凡在该部位及邻近病变引起颈根部血管神经症状者均属之。２１　前斜角肌综合征锁骨上窝部臂丛与锁骨下动脉经第一肋上缘处或神经根自椎间孔发出经颈椎横突前方,在以下情况（１）肌肉炎症、水肿、渗出、纤维化、痉挛、疤痕、粘连,（２）臂丛神经变异,均可压迫神经血管束。臂丛变异的一种情况是前中斜角肌并合,血管神经束穿过肌腹,可因肌痉挛而受压。另一情况是颈４（前固定型）及胸２（后固定型）神经根参予臂丛组成。但此不易在术前检出。２２　颈肋胎儿期常有一颈肋残…     

重复腋路臂丛麻醉不同穿刺定位法的效果比较

目的：观察应用不同穿刺定位法施行重复腋路臂丛阻滞麻醉效果。方法：３２４例随机分为两组，在局麻药浓度、容量相同的情况下，Ａ组采用一针穿刺单次给药逐次移位定向挤压法，１６２例中，臂丛阻滞７３０次；Ｂ组采用一针穿刺单次给药法，１６２例中，臂丛阻滞６７０次。结果：在诱导时间、维持时间和阻滞完全方面，Ａ组均明显优于Ｂ组。结论：臂丛神经处于椎前筋膜及其延续的筋膜间隙中，因此，一针穿刺单次给药能获得有效的阻滞。     

联合筋膜鞘CFS在中重度上睑下垂术后的临床效果观察

目的 观察中重度上睑下垂治疗中联合筋膜鞘悬吊术的临床效果。方法 选取2020年12月-2021年8月广州紫馨整形外科医院整形外科中重度上睑下垂患者50例（50眼），依据手术方式分为筋膜鞘悬吊术组、额肌瓣悬吊术组两组，各25例（25眼）。比较两组上睑下垂矫正情况、上睑回退情况、活动范围、MRD1、PFH、临床疗效、术后并发症发生情况、治疗满意度。结果 筋膜鞘悬吊术组上睑下垂正矫率高于额肌瓣悬吊术组，过矫率、欠矫率、复发率均低于额肌瓣悬吊术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1周、1个月、3个月，筋膜鞘悬吊术组上睑回退均小于额肌瓣悬吊术组，活动范围均大于额肌瓣悬吊术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；筋膜鞘悬吊术组总有效率为88.00%，高于额肌瓣悬吊术组的64.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；筋膜鞘悬吊术组术后并发症发生率为8.00%，低于额肌瓣悬吊术组的32.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；筋膜鞘悬吊术组上视治疗满意度高于额肌瓣悬吊术组，平视治疗满意度高于额肌瓣悬吊术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 中重度上睑下垂治疗中联合筋膜鞘悬吊术的临床效果较额肌瓣悬吊术好，更能有效提升上睑下垂正矫率，降低过矫率、欠矫率、复发率，缩小上睑回退，扩大活动范围，降低术后并发症发生率，提升治疗满意度。     

经皮侧方入路内窥镜下椎间盘切除术的可行性及临床应用

目的:探讨经皮侧方入路内窥镜下腰椎间盘摘除术的解剖学依据,观察临床应用效果。方法:28例L4/5椎间盘突出患者,俯卧位下经L4/5椎间盘进行CT断层扫描,观察从腰部外侧与椎管呈90°穿刺进入椎管的经皮穿刺点及穿刺路径上的解剖结构;测量经皮穿刺点至后正中线皮肤的距离和同侧上关节突前缘的距离。应用侧路内窥镜下椎间盘摘除术治疗椎间盘突出症患者66例(均为突出较严重并且是非间隙水平以外或游离型突出者),观察患者治疗结果和并发症。结果:侧路穿刺路径由浅入深的主要结构有腰背筋膜中层结构(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰方肌)、腰背筋膜深层、腰大肌、椎间孔和椎管。经皮穿刺点至后正中线皮肤的距离为18.08±1.88cm;至同侧上关节突前缘的距离为13.70±1.69cm。28例中27例可以直接穿刺进入椎管,不会损伤内脏、血管等解剖结构。临床应用66例中没有明显入路途径上的血管和内脏解剖结构损伤,2例发生了与穿刺无关的神经损伤,2例摘除失败行切开手术。结论:经皮侧方90°上关节突前缘进入椎管是可行的,为突出较严重并且是非间隙水平以外或游离型病例的微创治疗提供了可能。     

虚拟三维图像指导锁骨下静脉穿刺

锁骨下静脉于前斜角肌附着点前缘越过第一肋骨面向下进入胸腔,前斜角肌、第一肋骨与胸锁乳突肌形成一相对固定的间隙,这对指引锁骨下途径的中心静脉穿刺具有重要的解剖学定位意义.笔者根据三者之间的关系,采用虚拟三维图像分析的定位方法指导非常规体位的锁骨下静脉穿刺,取得了较好的效果.     

超声引导锁骨上与锁骨下入路臂丛阻滞效果的比较

目的 比较超声引导锁骨上入路和锁骨下入路臂丛阻滞的效果.方法 择期上肢手术患者120例,性别不限,年龄18～80岁,ASA分级Ⅰ-Ⅲ级,采用随机数字表法,将患者随机分为2组(n=60):锁骨上入路组(SCB组)和锁骨下入路组(ICB组).局麻药采用0.375％罗哌卡因与1％利多卡因混合液(含1∶200000肾上腺素)分别行锁骨上或锁骨下臂丛阻滞,0.5 ml/kgo分别记录阻滞操作时间、麻醉维持时间及麻醉成功情况,注药完毕后每5 min测定腋神经、桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经、前臂内侧和臂内侧皮神经的阻滞情况及不良反应、并发症的发生情况,直至30 min.结果 与SCB组比较,ICB组麻醉成功率、尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经阻滞有效率升高,穿刺过程中异感发生率降低,阻滞操作时间延长(P＜0.05).两组均无严重并发症发生.结论 超声引导锁骨下入路臂丛阻滞的效果优于锁骨上入路.     

肌间法颈丛神经阻滞的解剖学研究与临床应用

作者对颈丛神经阻滞麻醉进行了改良性探索。在胸锁乳突肌后缘中点向前、上、内进针约2cm,穿过颈深筋膜浅层(有明显的突破感和空气空虚感)。将局麻药注入胸锁乳突肌深面与肩胛提肌及中斜角肌浅面之间的疏松组织中,简称肌间法。通过30具(60侧)尸体模拟解剖实验研究和100例的临床应用观察,发现本方法操作容易,指征明确。麻药浸润范围正是颈丛神经穿过椎前筋膜后较集中之处,与交感干、椎间孔距离较远。颈丛神经阻滞效果良好,副作用少,无严重并发症。作者认为,部分病例出现的血压升高,脉膊加快和声音嘶哑乃是局麻药渗过颈动脉鞘,部分阻滞迷走神经所致。     

应用吻合血管的股前外侧筋膜蒂皮瓣修复软组织缺损

目的探讨游离股前外侧筋膜蒂皮瓣修复肢体软组织缺损的方法及临床效果。方法在应用股前外侧皮瓣时发现旋股外侧动脉的肌皮支变异情况下，改用吻合血管的筋膜蒂皮瓣移植修复治疗肢体软组织缺损7例。结果7例皮瓣全部成活，3例修复术后外形功能欠满意需作再次修整，其余4例效果均满意。结论在应用股前外侧皮瓣时，若发现血管肌皮支等第四种类型的情况下，可改用吻合血管的筋膜蒂皮瓣完成肢体软组织缺损的修复是可行的。     

多平面分离联合除皱术

多平面分离联合除皱术的手术方法适用于年龄较大的，面部皱纹较大的病人。本组病人１０例，均为颅面骨体积减小，软组织明显移位，有明显的面中部和颈部软组织松弛下垂外观者，均行面中１／３骨膜下除皱，于眶外缘中部骨膜下分离颧弓前１／３和面中部；在耳前纵行切开腮腺咬肌筋膜，向前方游离之，并将此筋膜向后上方牵拉，切除多余部分缝合之，颈阔肌的后缘向后上方固定在胸锁乳突肌上，多余皮肤去除。结果证明，此手术方法可最大限     

垂直锁骨下臂丛神经阻滞两种穿刺点定位方法的比较

目的比较垂直锁骨下臂丛神经阻滞两种定位方法的准确性和安全性。方法择期上肢手术患者110例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为2组（n=55）：K组采用Kilka介绍的定位方法行垂直锁骨下臂丛神经阻滞，穿刺点位于肩峰腹侧突与胸骨颈静脉切迹连线（K线）的中点；G组采用Greher介绍的定位方法行垂直锁骨下臂丛神经阻滞，根据K线的长度对Kilka定位方法的穿刺点予以校正。所有穿刺成功患者给予0．5％罗哌卡因40ml。记录两种方法的试穿次数、进针深度和注药后正中、桡、尺、腋、肌皮和前臂内侧皮神经阻滞的起效时间，观察有无刺破血管、气胸等并发症。结果K组和G组首次穿刺成功率分别为50．9％和14．5％（P〈0．01），前3次试穿总成功率分别为83．6％和47．3％（P〈0．01），放弃率分别为7．3％和10．9％（P〉0．05）。穿刺成功的100例进针深度平均为35（25—49）mm。K组发生刺破血管2例，G组发生刺破血管1例、局麻药中毒1例。结论就成功率而言，Kilka方法是一种较好的穿刺点定位方法，适用于成年患者垂直锁骨下臂丛神经阻滞，进针深度不超过50mm.     

超声引导下髂筋膜间隙多点阻滞复合喉罩在老年患者股骨粗隆间手术中的麻醉效果观察

【摘要】 目的 探讨超声引导下髂筋膜间隙多点阻滞复合喉罩全麻在老年患者股骨粗隆间骨折的麻醉效果。方法〓选择老年患者70例,年龄65~89岁,ASAⅡ~Ⅲ级,根据已接受的麻醉分为S组(髂筋膜间隙阻滞组)与Y组(腰硬联合阻滞组),每组各35例。记录各组患者在麻醉前、髂筋膜/腰硬联合麻醉操作时、注药后10 min、20 min及置入喉罩时血压、心率,两组患者术中血管活性药物使用率,术中液体入量,术后48小时镇痛效果及不良反应。结果〓S组在髂筋膜穿刺操作时血压、心率明显低于腰硬联合操作时(P<0.05)|注药后10 min、20 min及喉罩置入后血压S组高于Y组,心率低于Y组(P<0.05),S组术中液体入量少于Y组(P<0.05)|Y组的血管活性药物使用率高于S组(P<0.05),Y组不良反应发生高于S组(P<0.05)|术后48小时镇痛VAS评分比较,两组无显著差异。结论〓超声引导下髂筋膜间隙多点阻滞复合喉罩全麻在老年患者股骨粗隆手术麻醉中效果确切,患者生命征更平稳,镇痛效果满意,且不良反应发生率低。     

锁骨上神经营养血管皮瓣的应用解剖

目的为临床应用锁骨上神经营养血管皮瓣提供解剖学依据。方法在36侧经股动脉插管灌注红色乳胶溶液的成人尸体标本上,对锁骨上神经营养血管的横径、长度及穿深筋膜点的位置,进行了观测,并在标本上模拟手术设计。结果锁骨上神经营养血管包括颈升动脉肌皮支、颈横动脉颈段皮支、胸廓内动脉穿支、胸肩峰动脉胸肌支与肩峰支皮动脉,其穿深筋膜点外径分别为0.75、1.12、1.36、0.70、0.79mm;且穿深筋膜点位置相对恒定,节段性地分布于锁骨上神经,为整段皮神经提供营养。结论以上述节段动脉为蒂,设计锁骨上神经营养血管皮瓣。     

锁骨上神经营养血管皮瓣的应用解剖

目的为临床应用锁骨上神经营养血管皮瓣提供解剖学依据.方法在36侧经股动脉插管灌注红色乳胶溶液的成人尸体标本上,对锁骨上神经营养血管的横径、长度及穿深筋膜点的位置,进行了观测,并在标本上模拟手术设计.结果锁骨上神经营养血管包括颈升动脉肌皮支、颈横动脉颈段皮支、胸廓内动脉穿支、胸肩峰动脉胸肌支与肩峰支皮动脉,其穿深筋膜点外径分别为0.75、1.12、1.36、0.70、0.79!mm;且穿深筋膜点位置相对恒定,节段性地分布于锁骨上神经,为整段皮神经提供营养.结论以上述节段动脉为蒂,设计锁骨上神经营养血管皮瓣.     

重复腋臂丛麻醉不同穿刺定位法的效果比较

目的：观察应用不同穿刺定位法施行重复腋路臂丛阻滞麻醉效果，方法：３２４例随机分为两组，在局麻药浓度，容量相同的情况下，Ａ组采用一针穿刺单次给药逐次移位定向挤压法，１６２例中，臂丛阻滞７３０次，Ｂ组采用一针穿刺单次给药，１６２例中，臂丛阻滞６７０次，结果，诱导时间，维持时间和阻滞完全不同，Ａ组均明显优于Ｂ组，结论：臂丛神经处于椎间筋膜及其延续的筋膜间隙中，因此，一针穿刺单次给药能获得有效的阻滞。，