《病历书写基本规范》新旧比较

通过对《病历书写基本规范》与《病历书写基本规范（试行）》的对比分析,归纳出《病历书写基本规范》的主要变化,其在要求上更加详细;对时间、手术安全、知情同意书等要求更加规范;同时提出了计算机打印病案的要求等。内容更具科学性、规范性和指导性,操作性也更强,进一步强化了病历的法律效力。通过分析对比,找出共性与特性内容,使医师更快掌握新规范。     

规范病历书写，提高病案质量

病案质量集中反映一所医院的基础医疗质量和医疗水平的高低,临床医师的医疗业务水平和业务素质高低。通过规范病历书写,病案质量明显提高。     

实习医师病历书写教学方法的研究与评价

目的探讨实习医师病历书写教学方法对病案质量的影响。方法对医师进行培训、考核并督导其完成量化的实习内容,比较实施前后的考核指标。结果方法实施后,病历平均质量评分由85.06分提高到92.43分(P<0.001),病历优秀率由5.5%提高到33.4%(P<0.001),病历平均缺陷率由49.8%降低到23.3%(P<0.001)。结论此方法增强了实习医师的病历质量意识,有利于提高病历内涵质量。     

探讨病历书写对实习医师思维能力的培养

病历书写是临床实践中不可缺少的工作，也是实习医师必须掌握的临床技能。重视实习医师的病历书写质量是培养优秀的临床医师的重要过程。实习医师应养成良好的思维习惯，学习科学的思维方式，并融汇于临床实践及病历书写中，不断开拓临床视野，提高综合业务素质。     

追踪方法学在实习医师病历书写培训中的应用

目的：探讨追踪方法学对实习医师病历书写培训的效果。方法将2012年7月接受病历书写培训的实习医师50名设为对照组,采用传统培训方法,即在实习医师的岗前培训期间开展病历书写培训。将2013年7月接受病历书写培训的实习医师58名设为调查组,采用追踪方法学培训,即在实习医师的岗前培训前开展病历书写问卷调查,然后根据调查情况有针对性地开展病历书写培训。培训结束后,再次采用基于卫生部《病历书写基本规范》的问卷对2组实习医师进行调查。数据采用Excel软件录入整理,应用SPSS 21.0统计软件进行分析,计数资料行χ2检验。结果培训后病历书写相关知识调查考核中,调查组对病历书写的基本要求、基本原则、病史采集、病历书写记录的时限、实习医师需掌握病历书写的内容、需要患者签署的医疗文书等问题回答的正确率与对照组比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论追踪方法学在实习医师病历书写培训中效果明显,值得在临床教学中推广应用。     

规范病历书写 提高护理病历质量

《医疗事故处罚条例》及相关文件的颁布，确立了护理病历的法律责任，为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，针对目前护理病历中存在的问题，我院护理部落实《病历书写规范》采取了积极有效的前馈控制措施。探讨确保护理病历内容较完整的规范模式，特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗、护理纠纷起到防范作用，使全院护理病历质量得到全面的提高，取得了良好的效果，现介绍如下。     

强化病历书写 提高神经病学实习效果

病历书写是临床医师的一项重要的基本功,通过加强实习医师对病历的书写,可以提高实习医师对神经系统疾病的诊断、鉴别诊断、病情分析和临床思维能力,提高了实习效果。     

实习医师病历书写的常见缺陷及防范对策

目的规范实习医师的病历书写,提高整体写作水平。方法提取实习医师书写的1950份病历进行检查,总结出常见缺陷,找出防范对策。结果实习医师书写的病历缺陷主要为内容不规范、信息不准确和随意涂改等问题,经过实习生的岗前培训、激发学生对病历书写的重视及病历书写的质量监控,使实习医师的病历书写水平逐年提高。结论正确的学习方法,先进的教学理念,规范的质控过程,是实习医师书写病历的能力提高的有效措施。     

规范病历书写的法律意义

1　病历是法律书证病历不仅是医疗文件 ,还是重要的法律书证。病历中每一句话都可能成为重要的法律证据。由于病历问题造成医疗纠纷的处理困难或使自已处于不应处于的被动境地的事件时有发生 ,如病程记录的缺如或不详问题 ,值班医生本已对病人做了处理 ,但没有认真记录 ,一旦出现责任纠纷、值班医生的尽职行为无据确认 ,只能承担一定责任。所以 ,医务人员都应以对病人、对自已高度负责的态度 ,认真严肃地对待病历书写 ,实事求是的记录每一句话 ,保持其及时性、准确性、真实性与完整性 ,不得涂改、伪造、销毁。2　病历中要充分体现对病人权利…     

实行病历书写基本规范疑难情况的思考

目的探讨实行《病历书写基本规范》遇到疑难情况时正确性解决的思路。方法对在实行《病历书写基本规范》中遇到的四种情提出解决的思考。结果此种解决思考符合《病历书写基本规范》的法理范畴,临床医生乐于接受。患者和社会也认可。结论实行《病历书写基本规范》疑难情况的思考是解决病历书写规范难题,提高病案质量的一种行之有效的方法。     

加强病历书写管理 提高医疗质量

病案是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料。病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。加强病历书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标。所以病案评审,是一项任务艰巨而又责任重大的工作,也凝聚着我院病案质量管理委员会成员的辛勤汗水,他们对病案中存在的问题,一一提出,及时反馈。现将我院如何加强病案书写、提高医疗质量的举措列出,供大家探讨、学习。1健全机制…     

解读《病历书写基本规范》

卫生部制定的《病历书写基本规范》是我国最高卫生行政部门首次专门就病历书写问题制定的规范。其目的是规范医务人员的病历书写工作,化解医患矛盾,保护医患双方的合法权益,最终保障医疗安全,提高医疗质量。近来,本刊陆续收到不少读者的来信,对病历书写提出种种问题,为此,我们请北京协和医院病案室副主任王怡就读者实际工作中最需要注意的几类问题进行了阐述。     

实习医师心内科病历书写缺陷与防范

目的了解实习医师心内科病历的质量现状,探讨提高实习医师心内科病历质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三级甲等医院2011—2013年实习医师书写的心内科病历。结果心内科病历普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是现病史（69．7％）、系统回顾（65．6％）和主诉（61．1％）。结论通过加强心内科病历特点及相关法律知识培训、制定心内科病历评估标准和量化考评方法、针对常见问题进行点评和讲解等措施,可以增强实习医师的心内科病历质量意识及法律意识,有利于提高病历内涵质量,防范医疗纠纷。     

提高病案管理及病历书写质量的思考和实践

实行出院病历收集“对接”制度、病案编码“复核”制度、病案“封闭式”供应制度、病案复印“预约”邮寄模式、提升“人性化”服务理念;坚持学习培训长效机制、落实病案三级质控机制、建立病历书写激励机制,有效提高了病案管理和病历书写质量。     

病历书写质量管理与实践

目的总结病历书写评比和技能比武活动的做法和体会,探索改进方法,提高病历书写质量合格率。方法随机抽取病案,专家分工,流水作业评价,设定权重系数。结果甲级病案率97．1％,病案合格率90．1％。结论病历书写要不断持续改进,开展教育和培训,才能达到要求。     

为了保护我们自己而规范病历书写

书写病历是我们临床医师每天上班必须做的事情,提高病历质量也是我们耳边不断听到的话。我们不能等到发生医疗纠纷时才想到我们当时怎么没有认真按照规范书写病历,以致存在那么多隐患却已无补救的可能了。原因就在于有的医师认为重要的是提高自己的医疗水平,忽视了病历书写规范的重要性。在日益增多的医疗纠纷中,因为病历的问题使我们处于被动的情况时常发生。     

儿科实习医师病历书写缺陷与对策

为了提高儿科实习医师病历书写质量,分析535份儿科实习医师病历缺陷后发现：现病史、体格检查及个人史的书写缺陷是影响儿科实习医师病历书质量的主要原因。师资水平不高、教学管理滞后、儿科实习的特殊性及学生在校训练缺乏等因素导致病历书写的不足。由此建议,应重视师资建设,激发教师工作积极性,培养其具备认真负责的工作态度、具有扎实的临床及教学基本功、能合理运用多种教学方法。加强教学管理,多种手段提高实习医师临床思维及文字表达能力。建立健全实习医师病历质量控制体系。合理实施岗前培训及入科教育,增强实习医师法律观念、端正其实习态度、帮助其尽快适应儿科实习环境。注重培养实习医师问诊、查体及医患沟通技能。同时,需改革在校教育,以适应临床发展。     

加强实习医师病历书写监管 保障医疗安全

在整个医疗过程中,病历是记录整个医疗过程的唯一材料,医疗诉讼中病历又将成为院方举证的最重要的证据材料之一,严抓病历书写必然成为医疗质量和医疗安全的重要环节。在教学医院中实习医师书写病历也成为一种常规做法,而实习医师的书写病历还存在很多问题,所以提高实习医师病历质量以达到保障医疗安全就成为教学医院一直关注的问题。     

搞好病案质量管理提高病历书写质量

病案是医务人员在诊疗护理活动中的原始记载,记录了患者的病情、诊疗、发生、发展及变化过程,患者和家属可通过病案达到知情、选择,并表示同意与否.病案书写质量不仅可真实反映一所医院的管理水平,而且能反映医院服务质量和医务人员的业务素质,也是临床教学、科研信息管理不可缺少的资料,更是重要的医疗法律文书.