190. Neurochirurgische Behandlung posttraumatischer intrakranieller Komplikationen

Zusammenfassung Die Sicherstellung der vitalen Funktion von Atmung und Kreislauf ist vordergründig. Liegt keine intra- oder extrakranielle Blutung vor, so kann zunächst die Mittelgesichtsfraktur versorgt werden bevor diese in Fehlstellung knöchern verheilt. Akut ist die Versorgung einer perforierenden Verletzung des Augapfels, eine Frühenucleation eines Schwerverletzten Auges ist nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt. Bei scharfen Halstraumen mit Eröffnung der Trachea gelingt die Intubation und Beatmung des Patienten am schnellsten über das Wundgebiet, bei stumpfen Verletzungen ist eine Coniotomie eine wichtige Sofortmaßnahme.     

Chirurgische Aspekte des pulmonalen Hochdrucks

Zusammenfassung Die pulmonale Hypertonie (PH) ist die hämodynamische Konsequenz multipler Ätiologien und verschiedener Pathomechanismen im Rahmen vieler pulmonaler und extrapulmonaler Erkrankungen, die zu einer Zunahme des Lungengefäßwiderstandes und bei chronischem Verlauf zu Veränderungen der Lungengefäßstruktur führen. Diese hämodynamische Abnormalität übt ihre klinischen Effekte vorwiegend auf den rechten Ventrikel und den pulmonalen Gasaustausch aus. Klinische Manifestationen, Verlauf, Reversibilität und Therapie der PH sind abhängig von Ätiologie, Art der pulmonal-arteriellen Läsionen und Schweregrad der Erkrankung. Die chirurgische Behandlung der PH zielt grundsätzlich immer auf die zugrunde liegende Erkrankung der Lungen, der Gefäße, oder des linken Herzens. Bei schwerer thromboembolischer Obstruktion größerer Lungengefäße sind die Embolektomie (bei akuter Lungenembolie) und die Thrombendarteriektomie (bei chronischer thromboembolischer PH) etablierte Verfahren. In fortgeschrittenen lebensbedrohlichen Stadien der chronischen PH, unabhängig davon, ob es sich um eine primäre pulmonale Hypertonie oder eine sekundäre Form bei rezidivierenden Lungenembolien oder angeborenen Shunt-Vitien handelt, ist nach Ausschöpfung aller konservativer Therapieoptionen die Lungentransplantation (ggf. Herz-Lungen-Transplantation) die einzig mögliche Therapie, die rund 50% dieser ansonsten nicht überlebensfähigen Patienten eine Überlebenschance von über 5 Jahren bietet. Bei angeborenen Shunt-Vitien kann eine rechtzeitige operative Korrektur, die Entwicklung einer sekundären PH verhindern. Bei der chirurgischen Therapie der Linksherzinsuffizienz spielen Ausmaß und potentielle Reversibilität der sekundären PH eine maßgebende Rolle bei der Entscheidung für eine Transplantation oder den Einsatz mechanischer linksventrikulärer (LVAD) oder biventrikulärer (BVAD) Unterstützungssysteme. Auch bei Patienten mit PH, wo die chirurgische Therapie für das Langzeitüberleben der Patienten entscheidend ist, kann eine zumindest vorübergehende spezifische pulmonalgefäßerweiternde Therapie mit NO, Prostanoiden und/oder Endothelin- Rezeptorantagonisten, (insbesondere als bridging to transplant oder bei residueller PH nach Thrombendarteriektomie oder LVAD ) im Einzelfall entscheidend für den gesamten Therapieerfolg sein.     

Kniegelenkluxationen

Zusammenfassung Kniegelenkluxationen sind seltene, aber schwer wiegende Verletzungen mit z. T. erheblichen Folgen. Begleitende Nerven- und Gefäßverletzungen sind nicht selten. Bei spontaner Reposition kann das Verletzungsausmaß initial unterschätzt werden. Die primäre Diagnostik muss die neurologische Untersuchung sowie die sichere Beurteilung des Gefäßstatus einschließen. Die Sicherung der Durchblutung des betroffenen Beins steht in der Akutphase im Vordergrund, Läsionen müssen notfallmäßig operativ versorgt werden. Bei drohendem Kompartment ist eine Faszienlogenspaltung erforderlich, die Instabilität wird temporär mittels Fixateur externe transfixiert. Bei Hochrasanztraumen sind Begleitverletzungen auszuschließen, bei sedierten und beatmeten Patienten z. B. mit Spiral-CT. Sind nur die Kreuzbänder betroffen, kann ein arthroskopisch gestützter Ersatz vorgenommen werden, Transplantate werden bevorzugt von der Gegenseite entnommen. Die im angloamerikanischen Sprachraum verwendeten Allografts haben sich in unserer Region noch nicht durchgesetzt. Bei ausgedehnten Kapselläsionen und Beteiligung der Kollateralbänder sind arthroskopische Techniken nicht indiziert, es sollte offen rekonstruiert und ggf. augmentiert werden; sekundär verbliebene Instabilitäten können gezielt dem Bandersatz zugeführt werden.     

Operative Therapie abdomineller Verletzungen

ZusammenfassungZiel Begleitende Verletzungen des Abdomens sind beim Polytrauma typisch und stellen eine der häufigsten Todesursachen dar. Ziel der vorliegenden Arbeit war eine Literaturanalyse mit Darstellung wesentlicher Aspekte der initialen operativen Versorgung abdomineller Verletzungsfolgen.Methode Die Literaturrecherche erfolgte in PubMed Medline, dem Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials und den Datenbanken der DIMDI. Die Graduierung der Beweiskraft der zugrundeliegenden Studien erfolgte nach den Vorschlägen des Centre for Evidence-based Medicine.Ergebnisse Bei der Versorgung abdomineller Verletzungen sollte die Medianlaparatomie bevorzugt werden. Insbesondere beim instabilen Patienten ist eine Versorgung nach Damage-Control-Prinzipien anzustreben. Bei Verletzungen des Kolons sollte, wenn es der Gesamtzustand des Patienten zulässt, eine primäre Anastomose realisiert werden. Hier ist die Handnaht am besten geeignet. Bei Milzverletzungen ist ein Organerhalt vorzusehen. Eine angiographische Embolisation blutender Läsionen von Leber und Milz sollte frühzeitig erwogen werden.Diskussion Die konservative Therapie stumpfer Abdominalverletzungen tritt zunehmend in den Vordergrund. Ist eine operative Intervention unumgänglich, sollte gerade beim instabilen Patienten zugunsten der Damage-Control-Prinzipien entschieden werden.     

Notfallmedizinische Aspekte zum Verletzungsmuster bei Treppenstürzen aus rechtsmedizinischer Sicht

Zusammenfassung Die Häufigkeit von Notarzteinsätzen nach Treppenstürzen dürfte nach Schätzungen aus urbanen Ballungszentren unter 5% der Gesamteinsatzzahlen liegen. Für das notärztliche Management im Rahmen der Primärversorgung kann die Kenntnis der häufigsten Verletzungen durchaus hilfreich sein. Darüber hinaus ergibt sich auch die Notwendigkeit zur Durchführung einer qualifizierten Leichenschau. Häufig ist es vor Ort jedoch nicht möglich, sämtliche, v. a. innere Verletzungen festzustellen bzw. Sturzursache und/oder Todesursache zu erkennen.In dieser retrospektiven Untersuchung über einen 11-Jahres-Zeitraum wurden alle Todesfälle mit Treppensturz in der Vorgeschichte aus den Instituten für Rechtsmedizin der Universitäten Bonn und Greifswald erfasst. Die Treppenstürze betrafen etwa 2% (116 Fälle) aller Sektionen. Männer waren fast doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Bei den dokumentierten Verletzungen prävalierten Schädel-Hirn-Traumen. Darüber hinaus fanden sich Verletzungen mehrerer Körperregionen im Sinne eines Polytrauma. Bei 21 der untersuchten 116 Personen lagen sog. agonale (Sturz)verletzungen vor. Hier wurde bei der Sektion eine innere Erkrankung oder Intoxikation als Todes- und damit Sturzursache festgestellt. Deshalb sollte bei Auffindung von Notfallpatienten nach "Treppensturz" differenzialdiagnostisch stets an innere Erkrankungen gedacht werden. Vom forensischen Standpunkt aus sind anhand des Verletzungsmusters nur tendenziell Rückschlüsse auf ein vitales oder agonales Sturzgeschehen möglich.     

Refixation kompletter Sehnenrupturen der proximalen ischiokruralen Muskulatur

Zusammenfassung Komplette Sehnenrupturen der proximalen Hamstringgruppe am Tuber ischiadicum sind seltene Verletzungen im Sport. Auslöser ist meist ein indirektes Trauma mit Überdehnung der ischiokruralen Muskelschlinge. Bei insgesamt 8 Patienten wurden die komplett rupturierten Hamstringsehnen mit einem Fadenankersystem wieder anatomisch refixiert, wobei 6 Patienten primär innerhalb von 3 Wochen nach dem Unfallereignis und 2 Patienten sekundär nach verzögerter Diagnosestellung von >2 Monaten operativ versorgt wurden. Der Follow-up betrug durchschnittlich 25,8 (5–52) Monate.Bei konsequentem Rehabilitationstraining konnten 5 Patienten nach durchschnittlich 9–15 Monaten wieder das prätraumatische Sportniveau erreichen, während 2 Patienten (1 primäre bzw. 1 verzögerte Versorgung) zwar sportlichen Aktivitäten nachgehen konnten, allerdings ihr ursprüngliches Sportniveau in diesem Zeitraum nicht vollständig wiedererlangten. 1 Leistungssportlerin befand sich mit 5 Monaten postoperativ noch in der Rehabilitationsphase.Als postoperative Komplikation war eine revisionsbedürftige Ankerdislokation durch unsachgemäßes Tragen der Orthese zu verzeichnen. Bei 4 Patienten fand sich eine temporär begrenzte, jedoch teilweise bis zu 2 Jahren andauernde Zugangsmorbidität mit Druckempfindlichkeit und Parästhesien. Insgesamt gesehen ist bei sportlich ambitionierten Patienten mit kompletten proximalen Rupturen der ischiokruralen Muskelgruppe ein operatives Vorgehen, insbesondere nach rechtzeitiger Diagnosestellung, die Therapie der ersten Wahl. Die Verwendung von Fadenankersystemen stellt hierbei eine elegante und effektive Technik zur Refixation des rupturierten Sehnenkomplexes dar.     

136. Pr?cancerosen des Magens als Indikation zum Korrektureingriff

Zusammenfassung Die Frage nach der Reversibilität von schweren Dysplasien als präcanceröse Läsionen im operierten Magen und ihren therapeutischen Konsequenzen ist noch nicht ausreichend geklärt. Für Patienten mit diesen Veränderungen wurde eine differenzierte Beobachtungs- und Behandlungsstrategie erarbeitet. Auch beschwerdefreie Patienten mit schweren Dysplasien wurden regelmäßig nachuntersucht. Bei Progredienz der Schleimhautveränderungen stellt sich die Frage nach einem Korrektureingriff: Seit 1979 wurde unter Berücksichtigung weiterer wichtiger Parameter bei insgesamt 11 Patienten ein Korrektureingriff nötig, welcher stets die Resektion der Anastomose bzw. Pyloroplastik beinhaltete. Die Passage wurde grundsätzlich mit der Roux-Schlinge wieder hergestellt.     

Die Therapie der Ellen- und Speichenschaftbrüche

Zummenfassung Die konservative Behandlung von Unterarmschaftbrüchen ist mit einem hohen Prozentsatz von Pseudarthrosen und häufigem Funktionsverlust belastet. Als generelle Ursache für diese hohe Mißerfolgsrate bestätigten unsere Erhebungen die anatomischen Verhältnisse am Unterarm — die differenzierte Auswertung der Ergebnisse unserer Nachuntersuchungen zeigte die wesentliche Bedeutung des Verlaufes der Bruchebene in ihrer Beziehung zu den dislozierenden Muskelkräften, deren Ausschaltung durch Ruhigstellung im Gipsverband erfahrungsgemäß nicht immer gelingt und aus den dargelegten Gründen nicht immer gelingen kann.Für die Behandlung ist deshalb eine Analyse der im Einzelfall vorliegendenfrakturmechanischen Situation Voraussetzung für die Wahl des geeignetsten Verfahrens. Wo die konservative Behandlung nicht ausreicht, müssen operative Maßnahmen vorgenommen werden. Die statistische Auswertung der Ergebnisse nach konservativer Behandlung erlaubt ganz bestimmte Forderungen an die operative Versorgung aufzustellen —Forderungen, die eine vergleichende Untersuchung verschiedener operativer Verfahren bestätigt hat: Es muß eine zuverlässige Stabilität gegen Biegung und Rotation erreicht werden und eine Ruhigstellungsdauer von maximal 12 Wochen sollte aus Rücksicht auf die spätere Funktion nicht überschritten werden.Diese Forderungen erscheinen bei Anwendung der Druckplatten, wie sie von den Gründern der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen entwickelt wurden, erfüllbar zu sein. Unsere eigenen guten Erfahrungen mit dieser Methode schon bei einer ersten kleinen Versuchsserie haben uns nach Überwindung von Anfangsschwierigkeiten ermutigt, dieses Verfahren weiterhin und in vermehrtem Umfange anzuwenden, wenn konservative Maßnahmen den gewünschten Erfolg nicht erbrachten oder erfahrungsgemäß nicht erbringen können.Mit 12 TextabbildungenWir sind allen, die durch ihre Mitarbeit diese Erhebungen ermöglicht haben, für ihre selbstlose Hilfe zu Dank verpflichtet.     

Rekonstruktion nach Rektumresektion

Zusammenfassung Der Erhalt der Stuhlkontinenz ist neben der onkologischen Radikalität ein vordringliches Ziel bei der Behandlung von Rektumkarzinomen und sollte bei allen Patienten mit intaktem analen Schließmuskel in Erwägung gezogen werden. Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels stellt das kein Problem dar, die Rekonstruktion erfolgt durch eine End-zu-End-Descendorektostomie. Bei Tumoren des mittleren und distalen Rektumdrittels ist die totale mesorektale Exzision obligat. Hier stellt die Kolonpouch-anale Anastomose mit vorgeschaltetem Kolon-J-Reservoir die derzeitige Standardrekonstruktion dar. Die Vorteile gegenüber der geraden koloanalen Anastomose liegen in der Verminderung von Stuhlfrequenz und imperativem Stuhldrang bei vergleichbarer Komplikationsrate und Kontinenz. Dieser Vorteil ist unmittelbar postoperativ am ausgeprägtesten, jedoch noch bis zu 9 Jahren nachweisbar. Zur Vermeidung von Entleerungsstörungen sollte die Schenkellänge des Pouch 6 cm nicht überschreiten. Wenn die Pouchrekonstruktion aus technischen Gründen nicht möglich ist, stellt der transverse Koloplastikpouch eine gute Alternative dar. Funktionelle Langzeitergebnisse zu diesem Verfahren stehen derzeit noch aus.     

Stabilität, Knochenheilung und Korrrekturverlust nach valgisierender Tibiakopfumstellung

Zusammenfassung Das Schließen der Osteotomie nach Knochenkeilentnahme im Rahmen einer valgisierenden Tibiakopfumstellungsosteotomie kann zu einem Bruch der medialen tibialen Kortikalis (MTK) führen, was einen Korrekturverlust mit Revarisierung verursachen kann. In dieser Studie wurde die Stabilität der Tibia nach einer rigiden L-Platten-Osteosynthese bei USO-Patienten mithilfe der Röntgenstereometrieanalyse (RSA) untersucht. Das Ausmaß eines möglichen postoperativen Korrekturverlusts wurde anhand von Nativganzbeinaufnahmen bestimmt.42 Patienten (23 männlich, 19 weiblich, Durchschnittsalter 52 Jahre) mit medialer Gonarthrose Grad I–III (Ahlbäck) wurden mithilfe des HTO-Systems (SulzerMedica) valgisierend umgestellt. Präoperativ und 6 Wochen bzw. 12 Monate postoperativ wurden Ganzbeinaufnahmen angefertigt und die Beinachsen eingezeichnet, um einen möglichen Korrekturverlust zu ermitteln. Bei 15 von 42 Patienten wurde zusätzlich postoperativ, nach 3, 6 und 12 Wochen sowie nach 6 und 12 Monaten eine RSA durchgeführt.Die Beurteilung des klinischen Ergebnisses erfolgte mithilfe des Hospital for Special Surgery Score (HSS). Die Patienten wurden in Abhängigkeit der Intergrität der MTK entweder der Gruppe 1 (MTK intakt) oder der Gruppe 2 (MTK frakturiert) zugeordnet. Bei 23 von 42 Patienten (55%) trat intraoperativ eine Fraktur der MTK bei einer durchschnittlichen Keilgröße von 10,3° auf. Bei 19 von 42 Patienten blieb die MTK bei einer durchschnittlichen Keilgröße von 6,9° intakt. Im Gruppenvergleich zeigte die RSA innerhalb der ersten 3 Wochen nach USO eine 5fach vermehrte Lateralisation der distalen Tibia in Gruppe 2. 6 Wochen postoperativ zeigte sich bei 14 von 15 Patienten keine messbare Beweglichkeit zwischen den Osteotomieflächen mehr; 12 Monate nach der USO zeigte sich im Gruppenvergleich in Gruppe 2 eine signifikant vermehrte Revarisierung von 1°. Der HSS-Score 12 Monate postoperativ zeigte signifikant schlechtere Ergebnisse bei Patienten mit initial frakturierter MTK (Gruppe 2).Bei größeren Keilentnahmewinkeln (10°) ist die Fraktur der MTK häufig. In diesen Fällen zeigte die RSA eine reduzierte Fixationsstabilität der L-Platte mit nachfolgender signifikanter Lateralisation des distal der Osteotomie liegenden Teils der Tibia vor Abschluss der Knochenheilung. Im Vergleich zu Patienten mit intakter MTK zeigte sich 12 Monate postoperativ bei den Patienten mit frakturierter Kortikalis eine signifikant vermehrte Revarisierung und schlechtere klinische Ergebnisse.     

Der Suizidversuch — eine Herausforderung für den Unfallchirurgen?

Zusammenfassung Die Daten von 767 Patienten wurden nach einem Suizidversuch oder Suizid retrospektiv analysiert. Bei 52% der Patienten lagen Skelettschäden vor; sie stellten bei Aufschlüsselung der Verletzungsmuster zugleich den größten Anteil dar. Es folgten Schäden des Zentralnervensystems (26,6%), und an dritter Stelle der Häufigkeit standen Verletzungen parenchymatöser Organe (20,1%). Weichteilschäden größeren Ausmaßes wurden bei 18,1% und relevante Gefäßverletzungen bei 16% der Suizidenten diagnostiziert. Der hohe Anteil polytraumatisierter Patienten (22,9%) dokumentiert hierbei zugleich die Schwere und den Umfang erlittener Verletzungen bei Anwendung sogenannter harter Methoden. Es zeigt sich, daß die Verletzungen von Suizidenten bei entsprechender Gewalteinwirkung oftmals denen schwerer Straßenverkehrsunfälle gleichen und die Verletzungsmuster polytraumatisierter Patienten im Gegensatz zum. unselektionierten Patientengut vor allem durch Sprünge aus großer Höhe und Bahnüberfahrungen bestimmt wurden. Bei Vorliegen ungewöhnlicher Selbsttötungstechniken kann die Erfahrung des Chirurgen aber schnell ihre Grenzen erreichen, so daß nach unseren Kenntnissen traumatologische Fachabteilungen die besten Voraussetzungen für die Diagnostik und Notfallversorgung dieser Patienten bieten, sofern es sich nicht um reine Bagatellverlerletzungen handelt.     

Präoperative Koloskopie vor Magenhochzug

ZusammenfassungEinleitung Die operative Standardtherapie des Ösophaguskarzinoms ist die Ösophagektomie und Rekonstruktion durch Magenhochzug. Im Rahmen der präoperativen Abklärung wird zum Ausschluss von pathologischen Befunden des Kolons endoskopiert, falls ein intraoperatives Umsteigen von Magen- zur Koloninterposition notwendig wird.Patienten und Methodik Bei 228 Patienten erfolgte die Ösophagektomie wegen eines Ösophaguskarzinoms. 219 Patienten erhielten eine Mageninterposition, während 9 Patienten primär durch ein Koloninterponat rekonstruiert wurden. 171 von 228 (75%) Patienten wurden präoperativ koloskopiert.Ergebnisse Bei keinem der Patienten mit geplantem Magenhochzug war ein intraoperatives Umsteigen auf eine Koloninterposition notwendig. Insgesamt wurden koloskopisch 2 pT1-Adenokarzinome entfernt und 62 Adenome abgetragen. Eine asymptomatische Divertikulose fand sich bei 53 Patienten (31%). Untersuchungsbedingte Komplikationen nach Koloskopie wurden nicht beobachtet.Schlussfolgerung Die präoperative Koloskopie vor geplantem Magenhochzug ist aus operationstechnischen Gründen nicht zwingend erforderlich, da ein intraoperatives Umsteigen auf eine Koloninterposition sehr selten notwendig ist. Die Rate von Adenomen oder Karzinomen des Kolons ist weder bei Patienten mit Adeno- noch mit Plattenepithelkarzinom des Ösophagus höher als in einem gleichaltrigem Normalkollektiv.     

Die sekundäre Dekompressionstrepanation bei zunehmendem posttraumatischem Hirnödem nach primärer Entlastungskraniotomie

Zusammenfassung Bei der neurotraumatologischen Versorgung von Patienten mit mäßigem (Glasgow-Coma-Scale- [GCS-]Score 9–12 Punkte) oder schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT; GCS-Score 8 Punkte) steht neben der Evakuation von epiduralen und subduralen Hämatomen die frühzeitige Entlastungstrepanation mit Duraerweiterungsplastik bei drohender Einklemmung im Vordergrund. Die Frage der Effektivität der sekundären Dekompressionskraniotomie nach primärer Trepanation wird aufgrund des fehlenden Nachweises eines verbesserten Resultats kritisch gesehen. Ziele dieser Analyse an einem konsekutiven Patientenkollektiv waren die Erfassung der Inzidenz eines zunehmenden Hirnödems nach isoliertem SHT und primärer Entlastungskraniotomie, die Identifikation möglicher Entscheidungskriterien für eine sekundäre Dekompressionstrepanation und die neurologische Beurteilung 6 Monate nach Entlassung mit Hilfe des Glasgow-Outcome-Scores (GOS). 58 von insgesamt 131 Patienten (48 Männer, 10 Frauen; medianes Alter 50,9 Jahre) mit isoliertem SHT, die zwischen Januar 1997 und Dezember 2001 primär operativ versorgt werden mussten, wurden in die Analyse eingeschlossen. Bei 11 Patienten (9 m., 2 w.; medianes Alter 40,0 Jahre) war im weiteren Verlauf sekundär entweder eine unilaterale Erweiterungs- oder eine kontralaterale Dekompressionstrepanation nötig. 4 der 11 Patienten (36,4%) überlebten die Verletzung nicht. Sie starben im Median 1 Tag nach der operativen Revision bzw. 6 Tage nach dem SHT. In der Gruppe mit sekundärer Dekompressionstrepanation erfolgte die klinische Aufnahme (80 min nach dem SHT) etwa 35 min später als in der Gruppe mit ausschließlich primärer Entlastungskraniotomie (p=0,009). Eine Blutung aus dem Ohr wurde zudem signifikant häufiger beobachtet (p=0,036). In der univariaten Analyse korrelierten die klinischen Parameter arterielle Hypotonie (p=0,018) und Blutung aus dem Ohr bei Aufnahme (p=0,035), der intrakranielle Druck (ICP; p=0,024) unmittelbar und die Abnahme des maximalen zerebralen Perfusionsdruckes (CPP; p=0,031) unterhalb eines medianen Schwellenwertes von 70 mmHg im Verlauf nach primärer Entlastungskraniotomie mit dem Ereignis einer sekundären Dekompressionstrepanation. In der multivariaten Analyse erwies sich lediglich der niedrigere maximale CPP nach primärer Trepanation als unabhängiger prognostischer Parameter (Score 10,496; df=1; p=0,043) für die sekundäre Dekompressionstrepanation und einen ungünstigen GOS 6 Monate nach Entlassung. Bei Patienten mit isoliertem, mäßigem oder schwerem SHT beeinflussten die präklinische arterielle Hypotonie sowie die Blutung aus dem Ohr bei Aufnahme die Mortalität und Morbidität negativ. Somit ist der frühe Ausgleich einer arteriellen Hypotonie und der rasche Transport in ein neurotraumatologisches Zentrum für das präklinische Management von SHT-Patienten zu fordern. Für die Phase der Überwachung auf der Intensivstation nach der primären Trepanation scheint nur die Abnahme des maximal erreichbaren CPP unterhalb des Schwellenwertes von 70 mmHg trotz Katecholamingabe als unabhängiger Prognoseparameter sowohl auf die Notwendigkeit einer operativen Revision als auch auf einen schlechten neurologischen Verlauf 6 Monate nach Entlassung hinzuweisen.     

Rekonstruktive Fußchirurgie bei diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie

ZusammenfassungFragestellung Die neurogene Osteoarthropathie zieht oft eine invalidisierende und konservativ nicht mehr beherrschbare Deformität des Fußes nach sich. Eine Operationsindikation ergibt sich bei rezidivierenden Ulzera, tiefen Infektionen und bei dekompensierter Statik mit progredienter Deformierung. Die Methode der externen Fixation steht dabei auf dem Prüfstand.Methodik 65 zwischen 1997 und 2003 operierte Füße mit Neuroarthropathie bei 21 Frauen und 43 Männern konnten retrospektiv untersucht werden. Bei 56 Patienten lag eine diabetische Polyneuropathie vor. Als Operationsmethode kam in 59 Fällen ein Fixateur externe zur Anwendung, 9-mal erfolgte die Fixation mit Steinmann-Nägeln. Die Nachbehandlung sah die Mobilisation in einer Unterschenkelorthese bis zu 1 Jahr Dauer vor.Ergebnisse Bei den Diabetikern betrug die durchschnittliche Erkrankungsdauer für Typ 1 24,8 und für Typ 2 13,7 Jahre. Alle Füße entsprachen dem Levin-Stadium 3 oder 4, hinsichtlich der Sanders-Klassifikation waren die Typen II bis V vertreten. In 5 Fällen sahen wir reine Luxationen, weitere 9-mal eine Kombination aus ligamentären und ossären Veränderungen. Operative Revisionen infolge von Komplikationen waren in 7 Fällen erforderlich, zum Teil mehrfach. Folgeoperationen im weiteren Krankheitsverlauf waren 13-mal erforderlich, in 6 Fällen wegen eines Korrekturverlustes. Durchschnittlich 752 Tage nach der Fußkorrektur führten 3 Nachamputationen bei 2 Patienten zu einer prothetischen Versorgung. Pin-Infekte und Wundheilungsstörungen waren häufig, aber konservativ beherrschbar und unabhängig von vorbestehenden Ulzerationen oder Infekten. Innerhalb des ersten Jahres nach der Operation kam es bei 13,9% der Füße zu einem Ulkus. Alle Patienten wurden mit Hilfsmitteln mobilisiert, 47 mit einer Unterschenkelorthese und 15 mit Maßschuhen.Schlussfolgerungen Die externe Fixation zur Stellungskorrektur bei Neuroarthropathie stellt ein geeignetes und variables Verfahren mit geringer Komplikationsrate dar. Es können floride wie auch zum Stillstand gekommene Osteoarthropathien behandelt werden. In der Regel wird eine fibröse Ankylose hergestellt, die eine schmerzfreie Mobilisation unter Vollbelastung erlaubt. In geeigneten Fällen—bei gutem Alignement des Fußes und guter Mitarbeit des Patienten—ist nach etwa 12-monatiger Tragedauer der Unterschenkelorthese eine Versorgung mit Maßschuhen möglich.     

Belastungs- oder lageabhängige Schwellung der Wadenmuskulatur mit Spannungsgefühl und krampfartigen Schmerzen

Zusammenfassung Das Entrapmentsyndrom der Vena poplitea stellt eine mögliche Differenzialdiagnose bei Patienten mit venösen Beschwerden dar. Die Symptome sind zumeist unspezifisch. Beinödeme, Schwellung, Schmerzen und Krämpfe in der Muskulatur sowie Spannungsgefühl insbesondere in den Waden werden angegeben. Die meist erst als tiefe Beinvenenthrombose auftretende Erkrankung sollte vor allem bei jüngeren Patienten nach Ausschluss einer Thrombophilie als Ursache an eine mechanische Behinderung im Bereich der Kniekehle denken lassen. Eine Abklärung durch eine digitale Subtraktionsangiographie unter Provokation kann nach Doppler- und Duplexsonographie zur Diagnosesicherung erfolgen. Ein operativer Eingriff bei symptomatischen Patienten mit nachgewiesenem Entrapmentsyndrom ist bei niedriger Morbidität und Mortalität zur Vermeidung arterieller und venöser Gefäßverschlüsse aus unserer Sicht vor allem bei Jüngeren empfehlenswert. Bei bislang asymptomatischen Patienten mit ausschließlich venöser Kompression schlagen wir die Verwendung des Begriffes Entrapmentphänomen vor. Wir berichten über unterschiedliche Ursachen des venösen Entrapments anhand von 3 Fallberichten und geben einen Überblick über die Literatur.     

Enuresis und kindliche Harninkontinenz

Zusammenfassung Einnässen ist eines der häufigsten urologischen Symptome im Kindesalter. Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und des Arbeitskreises "Urologische Funktionsdiagnostik und Urologie der Frau" unterscheiden wir heute streng zwischen Enuresis und kindlicher Harninkontinenz. Die nichtinvasive Basisdiagnostik erlaubt in den meisten Fällen die Klassifizierung in Enuresis und kindliche Harninkontinenz und gibt bereits entscheidende Hinweise auf die Ursache der Störung. Eine weiterführende Diagnostik ist bei der Enuresis nicht indiziert. Allerdings kann bei der kindlichen Harninkontinenz eine exakte pathophysiologische Klassifikation nur mittels invasiver Diagnostik der Videourodynamik erfolgen. Hauptbefunde sind ein instabiler Detrusor und/oder eine dyskoordinierte Miktion mit inkompletter Blasenentleerung. Bei der Enuresis sind Konditionierungstherapie und die Substitution von antidiuretischem Hormon die zentralen Therapiemethoden. Bei der kindlichen Harninkontinenz basiert die Therapie auf der medikamentösen Dämpfung des überaktiven Detrusors sowie auf den Methoden des Blasentrainings und des Biofeedbacks mit dem Ziel eine nichtobstruktive Miktion (wieder) zu erlernen.     

Das eosinophile Granulom des Knochens

Zusammenfassung Die Erkrankung EGr des Skelets lüft unter diesem Namen seit etwa 1940, war aber schon früher bekannt, und ist im deutschen Schrifttum mit den verschiedensten Namen bedacht worden. Das klinische Bild wird abgeleitet. Kinder und Jugendliche erkranken an irgendeiner Stelle des Skeletes, meist ohne wesentliche Beschwerden. Am Schädel entsteht eine Beule. Röntgenologisch ist die rasch fortschreitende Osteolyse charakteristisch. Die Herde sind im Schädeldach meistens ohne reaktive Randzonen, in den Extremitäten, wo sie in den Diaphysen leiegen, oval. Die dort meist vorhandenen periostalen Reaktionen gaben zu den merkwürdigsten Fehldiagnosen Veranlassung. Verwechslungen mit Osteomyelitis sind wohl am häufigsten, aber auch die Diagnose Sarkom Myelom Myelosarkom ist schon gestellt. Die Eosinophilie im Blutbild ist nicht immer vorhanden, manchmal aber erheblich. Die einherdigen Herde bleiben nach operativer Beseitigung oder Röntgenbestrahlung meistens geheilt. Es gibt auch Spontanheilungen. Die multiplen Herde können als eosinophile Granulomatose bei Kleinkindern in das Bild der Letterer-Siweschen Erkrankung übergehen. Nach eigenen Beobachtungen von Hand-Schüller-Christianschen Erkrankungen gibt es klinische Fälle, die von einem eosinophilen Granulom nicht zu unterscheiden sind. Bei der klassischen Form der Hand-Schüller-Christianschen Erkrankung mit Lückenbildung im Schädeldach, hypophysärer Beteiligung und Exophthalmus wird man sich an diese Bezeichnung halten müssen. Die überwiegende Anzahl der Autoren vertritt heute die Ansicht, daß es Übergangsfälle vom eosinophilen Granulom zum Hand-Schüller-Christian gibt. Wir schließen uns dieser Auffassung auf Grund eigener Beobachtungen an. Klinisch ist die wichtigste Tatsache die prognostische Gutartigkeit der Einherdeerkrankung EGr gegenüber der schlechten Prognose des Letterer-Siwe und der mindestens dubiösen Prognose beim Hand-Schüller-Christian (20% Mortalität). Ob eine gleiche Noxe je nach den verschiedenen Lebensaltern und je nach Reaktionslage die verschiedenen Formen der Retikulose hervorbringen kann, muß noch geklärt werden. Im Ganzen sind für die Differentialdiagnose des eosinophilen Granuloms zu fordern: klinisch gutartiger Verlauf, Symptomenarmut, Ein- oder Wenigherdigkeit der Erkrankung in Übereinstimmung mit dem Röntgenbild hinsichtlich Ort, Ausdehnung und Aussehen,und mit dem histologischen Befund. Die meisten Fehldiagnosen erklären sich aus der Diskrepanz von klinischen, Röntgen- und histologischen Bildern. Die Behandlung kann chirurgisch-konservativ oder nach histologischer Sicherung eine Röntgenbestrahlung sein.Mit 11 Textabbildungen     

Die supraacetabuläre Beckenzwinge

ZusammenfassungHintergrund Die Anlage der Beckenzwinge wird von vielen Autoren im Kreuzungspunkt einer geschwungenen Linie der verlängerten Femurachse und dem Lot der Spina iliaca anterior superior empfohlen. Aus unserer Erfahrung gelingt über diesen Punkt oft kein befriedigender Schluss des vorderen Beckenrings, der Zugang für die Verschraubung der Sakroiliakalfuge wird kontaminiert und das Risiko für Gefäß-Nerven-Verletzungen ist erhöht. Um diese Nachteile und Risiken zu minimieren wird in unserer Klinik eine supraazetabuläre Lage der Beckenzwinge bevorzugt. Ziel der Arbeit ist es, unsere eigenen Erfahrungen mit der supraazetabulären Anlage der Beckenzwinge darzustellen und mit der aktuellen Literatur zu vergleichen.Material und Methode Von 09/1998 bis 02/2006 wurde bei 15 polytraumatisierten Patienten [9 männlich, 6 weiblich, Alter 46 (19–93) Jahre, ISS=40 (25–66) Punkte] mit instabiler Beckenringfraktur und hämodynamischer Instabilität notfallmäßig eine Beckenzwinge in supraazetabulärer Position angelegt. Nach der AO-Klassifikation lag 4-mal eine Typ-B2-, einmal eine Typ-B3-, 7-mal eine Typ-C1-, 2-mal eine Typ-C2- und einmal eine Typ-C3-Fraktur vor. Die Beckenzwinge wurde jeweils über Stichinzision 2–3 cm oberhalb des Azetabulums in das Pfannendach eingebracht. Die Dauer bis zur Anlage der Beckenzwinge nach Eintreffen im Krankenhaus betrug durchschnittlich 54 (15–150) min, die Prozedur selbst konnte bei allen Patienten innerhalb von 15 min durchgeführt werden. Der mittlere Hb bei Eintreffen im Schockraum betrug 7,4 (2,4–13,8) mg/dl, der mittlere systolische Blutdruck (RR) 69 (0–130) mmHg.Ergebnisse Bei 14 Patienten konnte mittels supraazetabulärer Anlage der Beckenzwinge der vordere und hintere Beckenring reponiert werden, einmal kam es zu einer Überkorrektur des vorderen Beckenrings mit Übereinanderschieben der Schambeinäste. 4 Patienten verstarben an den Folgen unstillbarer Blutungen noch im Schockraum. Bei 3 der Patienten mit isolierter Beckenverletzung konnten nach Anlage der Beckenzwinge innerhalb von 20 min stabile Kreislaufverhältnisse erreicht werden. 9 Patienten wurden sofort aufgrund von intraabdominellen, intrathorakalen oder intrazerebralen Verletzungen zusätzlich operativ versorgt. In den ersten 6 h wurden durchschnittlich 36,7 (9–175) Erythrozytenkonzentrate und 34,5 (4–200) Einheiten fresh frozen plasma (FFP) verabreicht.Schlussfolgerung Die supraazetabuläre Anlage der Beckenzwinge bringt eine gleichmäßige Krafteinleitung in die beiden Beckenhälften und führt zu günstigen Hebelarmen für den Schluss des vorderen und hinteren Beckenrings. Das intrapelvine Volumen kann dadurch verkleinert werden, der frakturierte dorsale Beckenring kann komprimiert werden. Die Risiken einer Perforation oder einer Verletzung von Gefäßen und Nerven sind gering, der Zugang für die Verschraubung des Sakroiliakalgelenks wird nicht kontaminiert. Eine Überkorrektur oder Dislokation des Beckenrings sollte durch manuelle oder radiologische Repositionskontrolle ausgeschlossen werden.     

Das Bauchaortenaneurysma

Zusammenfassung Das Bauchaortenaneurysma (BAA) ist eine Erkrankung des älteren Menschen. Bei 90% der Patienten ist die infrarenale Aorta befallen. 80% der Bauchaortenaneurysmen werden als Zufallsbefund bei der Sonographie des Abdomens diagnostiziert. Im asymptomatischen Stadium ist das Verhältnis zwischen Behandlungsrisiko und Rupturrisiko für die Operationsindikation maßgeblich. Operationsindikation besteht bei einem maximalen Querdurchmesser von 5 cm, sofern der Gesundheitszustand des Patienten eine operative Rekonstruktion gestattet sowie bei Patienten, die — mit oder ohne Ruptur — Syptome zeigen. Risikofaktoren, die das Auftreten eines Aneurysmas begünstigen, sind arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotinkonsum, Hyperlipidämie sowie Alter und Geschlecht. Die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur steigt mit zunehmender Aneurysmagröße.Operationstechnisch stehen heute zwei Behandlungsverfahren zur Verfügung: die offene Interposition einer Kunststoffprothese und die endovaskuläre Implantation eines Stentgrafts. 30-Tage-Letalität, Frühkomplikationsrate und Dauer des stationären Aufenthalts liegen signifikant höher bei den Patienten, die konventionell operiert werden, während bei der endovaskulären Methode das Auftreten von Spätkomplikationen und die Notwendigkeit von Reinterventionen bislang häufiger ist. Lebensqualität, Patientenkomfort und kürzere Rekonvaleszenzzeit sind weitere Argumente für die endovaskuläre Methode. Zurzeit laufende prospektiv-randomisierte Studien werden zeigen, ob die Langzeitergebnisse der endovaskulären Behandlung den Einsatz dieser Technik rechtfertigen.     

Untersuchungen zur Frage der Beeinflussung des Kohlenhydratstoffwechsels durch Dextrainfusionen

Zusammenfassung Dextraninfusionen mit einem mittleren Molekulargewicht von 40000 (Rheomacrodex 10%) wurden bei Normalpersonen mit einer Geschwindigkeit von 4 ml/min durchgeführt. Meßbare Veränderungen des Blutzuckers und der Glucoseausscheidung im Urin waren bis zu einer Dosierung von 150 g Dextran nicht nachweisbar. Wegen den genannten Möglichkeiten von Störreaktionen bei den berkömmlichen Methoden sollten zur Glucosebestimmung nur substratspezifische Reaktionen verwendet werden. Mit einem Fehlerbereich von±3% ist die Glucosebestimmung unter Verwendung der Hexokinase-Glucose-6-Phosphatdehydrogenase-Reaktion die Methode der Wahl. Die Ergebnisse können nicht auf Zustände übertrage werden, bei denen eine Einschränkung der Flüssigkeitsausscheidung durch die Nieren vorliegt. Bei normalem Kohlenhydratstoffwechsel und ungehinderter renaler Ausscheidung sind Hyperglykämien und Glucosurien nach Dextraninfusionen nicht zu erwarten. Auf das Problem der Beeinflußbarkeit der diabetischen Stoffwechsellage durch Dextrane wird in der 2. Mitteilung eingegangen.