护理差错事故18例的分析与对策

目的 通过分析护理差错的原因，说明加强护理管理的重要性。方法 对2000～2003年发生的18例护理差错事故进行对比分析。结果 青年护士发生护理差错所占比例明显高于年资高的护士，发生差错的主要原因是操作者自身因素和护理管理存在缺陷所造成。结论 由于严格执行操作规程并建立差错事故处理委员会，规范对差错事故的处理程序，建立制定奖惩的细则，严格奖惩措施，从而极大减少了差错事故的发生。     

护士长在护理风险防范中的职能作用

[目的]有效规避护理风险,降低护理风险的发生率,为病人提供安全优质的护理。[方法]建立并完善科室二级质控管理组织;严格执行护理不良事件登记上报制度;高危环节质量控制;提高护士专业素质和能力等方法。[结果]3年来无大差错、事故发生,小差错、护理缺陷、护理投诉明显下降,住院病人满意度由93.0%上升至98.7%,护士及医生对护士长满意度由88%上升至96%。[结论]充分发挥护士长在护理风险防范中的职能作用,能有效防范护理风险,确保病人护理安全。     

护士长在护理风险防范中的职能作用

[目的]有效规避护理风险,降低护理风险的发生率,为病人提供安全优质的护理.[方法]建立并完善科室二级质控管理组织;严格执行护理不良事件登记上报制度;高危环节质量控制;提高护士专业素质和能力等方法.[结果]3年来无大差错、事故发生,小差错、护理缺陷、护理投诉明显下降,住院病人满意度由93.0%上升至98.7%,护士及医生对护士长满意度由88%上升至96%.[结论]充分发挥护士长在护理风险防范中的职能作用,能有效防范护理风险,确保病人护理安全.     

重症监护病房护理差错原因分析与改进措施

[目的]探讨重症监护病房护理差错发生的原因,制订对策,减少护理差错的发生.[方法]对30例护理差错病人进行回顾性分析.[结果]30例护理差错中用药错误13例,执行医嘱错误6例,管道滑脱6例,2度压疮3例,烫伤1例,采血错误1例;发生时间为中班、晚夜班和忙时;责任人大多数是工作1年～5年的低年资护士.[结论]护理管理者应加强护理质量安全管理,对各级护理人员进行护理安全教育,严格执行各种规章制度,提高专业水平,从而降低差错发生率.     

儿科护理差错事故产生的原因及防范措施

[目的]探讨儿科护理差错事故发生的原因及其防范措施.[方法]回顾性分析我院差错事故发生的原因,进行分析并寻找防范措施.[结果]儿科护理差错事故的发生与儿科护理工作任务繁重、护士责任心不强、护理操作水平不高、医护患沟通不足等有关.有效的防范措施为严格查对制度、提高业务素质、加强护理管理、加强医护患沟通等.[结论]儿科护理差错事故的发生与多方面因素有关,通过分析原因采取相应的防范措施能有效预防儿科护理差错事故的发生.     

临床护理风险的原因分析与防范

[目的]了解临床护理风险事件发生的原因,保证护理安全。[方法]分析70例护理风险事件存在的种类、性质、原因、人员等。[结果]70例护理风险事件中,护理缺陷62例,护理纠纷3例,护理事故5例;组织管理因素6例,病人和家属因素16例,药物及医疗器械因素12例,医疗护理技术因素20例,护士个人因素16例;工作年限≤2年的护士占68%,3年~5年的护士占25%,6年~10年的护士占7%。[结论]低年资护士是发生风险的高危人群,护理管理者应重视护理风险事件,加强环节管理,提高护士防范意识,保证护理安全。     

有疑问医嘱澄清流程在临床护理工作中的应用

[目的]分析给药差错中因护士执行医嘱模糊不清楚存在的关键风险点,为护理管理者制定防范给药差错的管理措施提供依据。[方法]分析2012年1月—2013年11月55例护理差错的发生原因,制定并实施模糊不清有疑问医嘱的澄清流程。[结果]给药差错36例,院内压疮7例,抽血标本错误5例,管道滑脱1例,其他类6例,居首位护理差错为给药差错,而给药差错中因医嘱模糊不清楚而执行后产生的护理差错11例。[结论]在医院工作制度中增加模糊不清有疑问医嘱的澄清流程,可指导临床护士在遇到疑问医嘱时按流程执行,同时规范医生行为,增加上级监管步骤能从多元素、多角度着手有效防止护理差错事故的发生。     

我院精神科护士差错归因分析及管理对策

目的通过对精神科护士差错归因进行分析,以减少差错的发生。方法采用自行设计的精神科护理差错归因调查表,对2003~2005年我院50名精神科护士进行调查。结果50名精神科护士中有22名发生过护理差错,共计52人次。差错的内归因占75.00%,外归因占25.00%。低学历、低年资的年轻护士易发生护理差错。结论在护理管理过程中需加强对护士责任心的培养,督促其严格执行各项规章制度和操作程序。加强专业知识学习,创造优良的工作环境,运用归因理论针对个体差异进行培训。     

持续质量改进在急诊护理质量管理中的运用

[目的]探讨持续质量改进在急诊护理质量管理中的应用。[方法]制定急诊护理管理标准,及时发现问题,分析原因,研究质量改进措施,切实解决问题。[结果]经过连续2年质量改进,提高了急诊护理质量,病人满意度由78%提高到96%,护士对病人情况知晓率由43%上升到92%,增强了责任心,杜绝了护理差错和事故的发生。[结论]在急诊科护理管理中引进持续质量改进,可有效地提高护理质量。     

护士对护理差错事故自愿报告系统的认知与需求调查研究

[目的]了解护士对护理差错事故自愿报告系统的认知需求情况，探索影响自愿报告的因素。[方法]采用日本内田宏芙教授设计的时差错事故原因的调查问卷和自编的护士对护理差错事故自愿报告系统的认知与需求调查问卷，对289名临床护士进行问卷调查。[结果]护士对护理差错事故自愿报告系统认知较低（1．97分士0．82分），需求程度高（4．05分±0．74分），自愿报告与时待差错原因的个人观呈负相关。[结论]护理管理者应满足护士需求，针对影响因素尽快建立护理差错事故自愿报告系统，以提高差错报告率，改善病人安全。     

护理差错122例分析

护士在为病人进行直接与间接的护理中,因各种原因可能会发生护理差错或事故。本文就我所统计的1986～1995年的122例护理差错进行了分析,其中治疗方面的差错占56％;而且毕业2年以内的护士差错发生率最高。分析差错发生的原因,对培养护士良好的工作作风及心理素质,预防并减少护理差错,杜绝护理事故,为病人提供安全、满意的治疗具有积极的意义。     

护士对护理差错事故自愿报告系统的认知与需求调查研究

[目的]了解护士对护理差错事故自愿报告系统的认知需求情况,探索影响自愿报告的因素.[方法]采用日本内田宏美教授设计的对差错事故原因的调查问卷和自编的护士对护理差错事故自愿报告系统的认知与需求调查问卷,对289名临床护士进行问卷调查.[结果]护士对护理差错事故自愿报告系统认知较低(1.97分±0.82分),需求程度高(4.05分±0.74分),自愿报告与对待差错原因的个人观呈负相关.[结论]护理管理者应满足护士需求,针对影响因素尽快建立护理差错事故自愿报告系统,以提高差错报告率,改善病人安全.     

护理隐患及差错原因分析及对策

[目的]为了降低护理风险,提高护理质量.[方法]将2005年1月-2008年9月上报护理部的护理隐患及差错进行汇总分析.[结果]结果发生护理隐患及差错的主要因素有护士责任心不强,未严格执行三查七对、交接班、分级护理制度等,针对原因采取了相应的措施,提高了护理质量.[结论]及时分析差错发生的原因,采取对策可提高护理质量,降低差错发生率.     

急诊留观病人护理安全隐患及对策

[目的]分析急诊留观病人存在的护理安全隐患,探讨相应的护理对策,以保证护理安全。[方法]对76起护理不良事件及已防止差错进行回顾性分析,从管理、护士、病人等方面分析安全隐患原因并针对原因制订相应的对策。[结果]2年内急诊留观病人中发生护理不良事件及已防止差错56起,其中护理不良事件11起,已防止差错45起。[结论]加强留观病人护理安全隐患管理,可防止差错。     

绩效考核在护理管理中的应用

[目的]探讨绩效考核在护理管理中的应用。[方法]护理部在对各临床科室护理管理考核的基础上重点对护士进行全面考核。[结果]护士工作主动性增强,护理差错事故、投诉、纠纷减少。[结论]绩效考核是护理管理中提高护理质量的重要手段。     

护理差错82例原因分析及对策

目的：分析护理差错发生的原因,提出对策。方法：对82例护理差错进行回顾性分析。结果：错误执行和遗漏执行医嘱是护理差错发生的主要表现形式,占57.31%;查对不严、责任心缺乏是发生差错的主要原因,占60.96%;年资在5 a以下的护士护理差错的发生率相对较高为48.78%;上午和夜间时段差错发生率较高（分别为47.56%、24.39%）。结论：针对护理差错发生的原因,管理者应抓住易发生差错的重点环节、关键时间、特殊人员进行管理。     

我院护理差错分析及对策

为了加强对护理安全的管理,对6年中发生的33起护理差错及与护理管理有关的主要因素进行分析,认为差错主要发生在护士,其中合同护士发生率较高;与护理管理相关的主要因素有:规章制度不健全占27.3%;业务知识欠缺占36.3%;与临床教学有关、未严格执行查对制度各占18.2%。通过建立健全各项护理规章制度,加强岗前护理安全教育、护士的规范化培训、对临床教学以及对合同护士的管理等综合措施,有力地保证了护理安全。     

72例护理差错的内归因分析及对策

目的探讨护理差错发生的内归因及预防对策。方法采用回顾性调查的方法,对85例护理差错进行归因分类,并着重对内归因引起的72例护理差错进行分析。结果护理差错发生的内归因主要为:未严格执行规章制度和操作规程,占84.7%;注意力不集中,占15.3%。结论加强责任心,严格执行各项护理操作制度;做好自身的心理调节,稳定情绪是有效预防护理差错发生的保证。     

手术室接错病人或做错手术部位的风险分析及对策

[目的]探讨手术室接错病人或做错手术部位的风险因素,并提出有效的核查措施。[方法]手术室巡回护士、主管医生、麻醉医生共同核对病人、病历及电脑打印手术通知单,应用"手术病人接送卡"和"术前核对表",并在接送床床头悬挂手术间号牌,防止接错病人或做错手术部位。[结果]6年来未发生此项差错事故,提高了手术护理工作质量。[结论]加强护理安全及法律意识,严格执行核查制度和交接班制度,是保障护理质量的根本。     

80例护理差错事故原因调查与对策

目的:分析某院发生80例护理差错事故的原因,有的放矢地提出针对性防护措施,减少护理差错事故的发生,提高护理质量。方法:采用回顾性研究法,对1999年1月～2004年1月某院发生的护理差错事故发生的时间、差错事故的当事人,按有关护理人员的学历、工龄等进行分类、归纳和分析。结果:执行制度不认真(48.75%)、处理医嘱错误(15%)、工作脱节(10%)、医疗缺陷(8.75%)、管理缺陷(7.5%)、专业知识缺乏(6.25%)是发生护理差错事故的主要原因。不同学历、工龄差错事故发生率比较有统计学意义(P<0.01)。结论:在护理工作中严格执行各项规章制度和操作规程,提高对防范差错事故的认识,提高专业知识水平和护理人员继续教育,加强业务技能的培训,加强医护沟通及医院管理,普及法律知识是防止差错事故发生的重要措施。