疾病诊断相关分组分类节点变量的选择及其分组结果的合理性评价

目的:通过确立科学的分类节点变量,建立符合陕西省的DGRs分组,为相关决策提供依据。方法:(1)用非参数检验Kruskal Wallis方法和多因素回归方法分析选取分组的分类节点变量;(2)用费用评价法、方差减少量和ROC曲线对分组结果的合理性进行检验和评价。结果:(1)筛选了年龄、性别、是否手术、伴随症、疾病危重度和是否主要手术6个因素作为分类节点变量进行分组;(2)费用评价法显示总的分组可以解释实际消耗费用的78.38%;方差减少量计算的结果是0.546 5,说明分组后的组间异质性较好;ROC曲线结果说明各组之间的费用存在差异。结论:选取的分类节点变量科学,分组结果合理。     

澳大利亚疾病诊断相关分组支付制度改革经验及启示

文章介绍了澳大利亚按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)支付制度基本情况和主要经验,旨在为我国DRG支付制度改革提出政策建议。澳大利亚DRG制度是国际上公认比较先进的医院效率质量控制和医疗费用支付制度,其成功经验可以从构建我国本土化DRG系统、建立标准化成本核算体系、加强组织保障等方面提供借鉴,从而推进我国DRG支付制度建设。     

不同粗分组方法建立DRGs模型的差异对比研究

目的利用2015年四川省病案首页280717例呼吸系统疾病病例,基于不同粗分组方法建立并评价DRGs模型。方法以临床诊断结合统计分析分组(粗分组一)、单纯临床诊断分组(粗分组二)两种方法对病例按临床特征进行粗分组,利用E-CHAID决策树方法进行细分组,并用变异系数(CV)对模型效度的组内同质性、方差减少量(RIV)对组间异质性进行评价;用回代检验评价模型的信度。结果粗分组一与粗分组二分别建立DRGs模型一(158个组合)和DRGs模型二(86个组合)。DRG模型一基于对数住院费用的CV平均值为32.77%,RIV为18.67%;基于原始住院费用CV平均值为69.21%,RIV为34.80%。DRGs模型二基于对数住院费用的CV平均值为41.09%,RIV为18.84%,基于原始住院费用CV平均值为77.87%,RIV为28.49%。总体上模型一在组内同质性及组间异质性优于模型二。回代检验显示DRGs模型一信度相对低下,而对数转换住院费用有提升模型效度的效应。结论不同粗分组下建立两组模型各有优缺点,需要多角度评价组内同质性及组间异质性,且有待建立综合评价指标体系。     

美国门诊病例分组预付制的经验及对我国的启示

目的:梳理美国门诊病例分组(Ambulatory Patient Groups,APG)政策发展历程,为完善我国门诊支付方式提供经验借鉴.方法:基于文献分析法,系统总结美国开展APG支付的具体措施、实施范围和效果.结果:过去30年门诊病例分组发展了四个版本,分组结果逐步精细化、科学化,从最初的299组增长到606组.1...     

基层医院腹股沟疝疾病诊断相关分组研究与住院费用标准的合理化探讨

目的通过对腹股沟疝进行DRGs分组研究,为探索基层地区开展单病种DRGs-PPS模式及为当地医保部门确定合理支付标准提供依据。方法选用决策树模型进行研究,即以住院费用为决策树的目标变量,以其影响因素为分类变量,通过SPSS 17.0统计软件包集成的决策树模块,采用卡方自动交互检测(CHAID)构建决策树,对病例进行组合分组。结果对分组结果采用方差分析,F=174.22,P0.000,R~2=0.623,提示各组间差异有统计学意义,各组的变异系数均小于总体的变异系数,总体分组效果较好。结论采用卡方自动交互检测构建决策树,对腹股疝病例进行组合分组,方法及分组结果均科学合理,可操作性强,对基层地区探索开展单病种DRGs-PPS模式及当地医保部门确定合理支付标准具有参考价值。     

精细化DRGs在缺血性脑梗死医保支付管理中的运用

[目的]建立缺血性脑梗死科学的、精细的疾病诊断相关分组(DRGs)医保支付模型。并制定医疗费用偿付标准和超标费用的阀值。[方法]通过专家访谈法,寻找影响缺血性脑梗死医疗费用的相关因素。收集2014-2015年10家上海市三级甲等医院缺血性脑梗死城镇职工医疗保险患者的住院病例,采用单因素方差分析和多元线性逐步回归,确定影响住院费用的主要因素,运用决策树法对缺血性脑梗死患者进行DRGs分组。[结果]治疗方式、并发症、NIHSS评分为分组的分类节点变量,以此建立7个DRGs组合住院费用标准。[结论]DRGs分组结果可为住院费用支付方式的转变以及对住院医疗费用的控制提供参考及依据。     

基于决策树和结构方程模型的HIV/AIDS患者CHS-DRG分组效果检验

目的 探索艾滋病病毒感染者及病人(People Living with HIV/AIDS, PLWHA)的病例组合方案，与现行CHS-DRG分组过程进行对比，为推进医保支付方式改革提供依据。方法 提取成都市2所三甲医院PLWHA病案数据，构建线性回归模型和结构方程模型筛选分类节点变量，采用决策树模型进行病例分组。使用变异系数(CV)和方差减少量(RIV)对CHS-DRG分组结果和本文模拟分组结果进行效果评价。结果 PLWHA的分类节点包括是否手术、合并症/并发症数量、是否中医治疗、临床分期，共形成5个病例组；CHS-DRG各病例组住院费用CV均<0.8,组间RIV<0.4,模拟所得DRG组住院费用CV均<0.8,组间RIV>0.4,相较于CHS-DRG分组结果，研究模拟所得DRG组的分组效果较好。结论 对于PLWHA患者，现行CHS-DRG分组方案还有待完善，可考虑增加是否中医治疗、临床分期、合并症/并发症数量等因素以提高DRG分组效果。     

CHS-DRG精神疾病分组方案及改进研究

目的 对CHS-DRG精神疾病分组方案中改良电休克治疗(MECT)进行研究,为北京市医保完善精神疾病分组提供政策建议。方法 依据有无改良电休克治疗将5个病组分为MECT组和非MECT组,分析患者住院和费用数据,采用两独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验对数据进行统计学检验,以双侧p<0.05为差异具有统计学意义。结果 MECT组的住院天数、总费用、药费、检查费、治疗费、其他费用均高于非MECT组,且差别具有统计学意义(p<0.05)。结论 建议将改良电休克治疗纳入CHS-DRG相关病例分组方案,提高改良电休克治疗组的权重系数,增加支付标准。建立谈判机制,动态调整CHS-DRG的分组规则,充分发挥CHS-DRG支付方式对规范诊疗行为、合理控制医疗费用、提高医疗质量、效率的引导作用。     

阑尾炎疾病诊断相关分组细分组研究

探讨阑尾炎病种基本组到DRGs组的细分组方法,为成都市的DRGs体系建立提供参考,合理控制医疗费用的增长。方法利用SPSS 19.0统计软件对2015年-2016年成都市某三级甲等医院阑尾炎住院患者费用明细数据进行多元回归及决策树分析,完成病种DRGs细分组的划分。结果从影响费用的多种因素出发,首先利用手术操作作为分层变量,完成基本DRGs分组,再利用年龄及合并症并发症严重程度两个因素,完成DRGs细分组结果,确定每个细分组的合理费用区间。结论通过DRGs细分组划分结果,指导医疗保险基金支付方式的改革,并在一定程度上促进医疗机构服务能力和效率及医疗质量的提升     

基于疾病诊断相关组法制定单病种住院费用标准的研究

目的:基于疾病诊断相关组法(DRGs)制定单病种住院患者的费用标准,为推行按病种付费改革提供定价参考。方法:筛选2009—2013年共42 217份肺癌住院患者的病历资料,采用非参数检验法对住院费用的影响因素进行分析,利用决策树模型进行DRGs分类,并计算标准费用和超线费用。结果:是否手术、是否首次住院、是否医保这3个变量被纳入分组规则,共形成7个DRGs组合,计算得出的标准总费用对实际付费总额的解释效果达到77.87%,10.76%的线外病例消耗掉了32.31%的医疗资源。结论:制定更合理的费用支付标准及逐步建立疾病诊断相关组法的结算方式是控制医疗费用的重要途径。     

精神科DRG优化分组方案研究*

目的：探索精神科按疾病诊断相关分组 （DRG） 优化分组方案，为提升DRG工具在精神科医保付费的针对性、 有效性提供支持。方法：依托京津冀精神卫生大数据平台，选取从2018—2019年北京安定医院符合DRG入组条件的住院患者数据进行回顾性研究。基于决策树模型构建优化分组方案，使用方差分析和秩和检验进行MDCT-DRG （DRG主要诊断大类精神科类别下的DRG组） 组内、组间差异性比较，用总体方差减少系数 （RIV） 评估分组效能。结果：优化后精神科DRG组内一致性和组间异质性均有提高，分组效能较好。结论：精神科DRG分组方案可以采用决策树模型进行优化。在国家医保制度改革中，还应进一步研究精神科患者住院及对医疗资源消耗的特点和规律，制定适用于精神科的医保支付方式，更加有效发挥DRG在医保费用监测和绩效评价中的作用。     

疾病诊断相关分组(DRGs)在肿瘤门诊特殊疾病病种支付中的应用研究

通过多元线性回归模型筛选对医疗费用有统计学意义的影响因素并筛选费用异常数据,利用基于E-CHAID算法的决策树模型进行DRGs分组,用变异系数、方差减少量及非参数检验验证分组的合理性。通过统计模型剔除11条异常数据后共分为7个DRGs组,经CV、RIV及秩和检验验证后证实分组效果合理且较为稳定。相关部门可以门诊特殊疾病为试点逐步推开门诊DRGs的应用,分组时需从数据分布特点入手,在合理的数据基础上结合疾病特征、治疗方式等因素进行分组并动态调整,将DRGs分组的"事前控制"转变为"事前测算—事中控制—事后调整",提高分组的综合性和实用性。     

DIP支付方式下新生儿科医保结算影响因素分析

目的：分析新生儿科DIP医保结算情况及其影响因素,优化新生儿科医保结算规则,推进支付方式改革精细化管理。方法：选择国家DIP支付方式试点城市Y市为案例地区,结合定性资料分析与访谈研究,采用描述性分析、四象限气泡图、多元线性回归方法,对Y市新生儿科全样本患者数据进行分析。结果：Y市2022年有1 372例新生儿,医保结算率为84.82%,其中三级医疗机构为81.10%。未入组718例,占比52.33%。三级医疗机构、未入组、低体重儿、住院天数越高、出生天数越低、结算分值越低的病例,医保结算率越低（P<0.05）。结论：新生儿科医保结算率显著低于全市水平,三级医疗机构亏损程度更高,易引致推诿危重新生儿患者风险;新生儿科存在分组精细化不足、分值失真的问题。建议：完善核心要素管理与调整机制,优化新生儿科DIP病种分组;综合考虑新生儿资源消耗特征、合理动态调整新生儿医疗服务价格、科学设置新生儿科加成系数;做到新生儿科发展与医保协同改进,推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。     

循环系统病例DRGs组合支付标准研究

目的 探讨诊断相关组(DRGs)支付标准的合理性,为制定DRGs支付标准提供参考.方法 以某三级甲等医院2003年至2005年入院的循环系统病例的DRGs分组结果为依据,选择两个有代表性的组合,在剔除不必要的医疗服务费用基础上,制定各DRGs组合支付标准.结果 按照不必要医疗费用所占比例,心绞痛、无特级护理和一级护理组,例均不必要医疗费用为758.00元;冠状动脉造影及(或)单个支架植入术、主诊断为急性心肌梗死组,例均不必要医疗费用为2 814.03元;两组不必要医疗费用占总住院费用的6.20%.结论 采用去除不合理费用后的平均费用作为组合支付标准,可以促使医院自觉约束不必要医疗服务行为,减少不必要的医疗支出.     

美国专业护理机构以患者为导向的病例分组支付方式研究——从RUG到PDPM

人口老龄化和疾病谱变化带来的长期护理问题已成为世界关注的焦点,我国也在积极探索长期护理的筹资制度。美国于2019年开始了新一轮长期护理保险支付方式改革。本文梳理和回顾了其支付方式发展历程,并对老年医疗保险对专业护理机构最新的支付方式改革进行详细介绍。该支付方式在价值驱动下,以真实成本为基础,根据患者特征和需求将患者划分为不同病例组,并以此分组为依据进行支付,消除"按数量"的付费特征、提高支付的精确性。上述改革可以为我国长期护理保险支付方式进一步精细和科学化提出有益借鉴。     

美国Medicare和Medicaid对长期护理服务的付费方式及对我国的启示

我国早期长期护理保险的自发探索中,各地普遍对长期护理服务采取按床日付费方式。这一相对简易的方式,无法有效体现各个病例服务消耗的资源,也导致部分地区和机构由于患者少难以开展相应业务或"患者挑选"的收治行为异化的情况。而从美国经验看,付费方式可进一步精细和科学化。因此,本研究借鉴美国医疗照顾和医疗援助制度相关付费方式经验,结合我国实践,提出应尽力实现护理服务个案的资源消耗与付费标准之间的匹配,建立费用结算额与护理服务效果之间的关联。     

北京市基本医疗保险按DRG分组付费研究

医疗保险付费改革是当前医药卫生体制改革的重要工作之一.通过对疾病编码的标准化、病案首页的规范化、病种分组的科学化和医疗管理的信息化研究,初步完成诊断相关组预定额付费制度的主要内容,辅以临床路径推广、医疗服务协议签订、病案首页填报准确、跨部门协作机制建立等措施以确保按DRGs分组付费改革顺利平稳实施.     

Explaining resource consumption among non-normal neonates

The adoption by Medicare in 1983 of prospective payment using diagnosis-related groups (DRGs) has stimulated research to develop case-mix grouping schemes that more accurately predict resource consumption by patients. In this article, the authors explore a new method designed to improve case-mix classification for newborns through the use of birth weight in combination with DRGs to adjust the unexplained case-mix severity. Although the findings are developmental in nature, they reveal that the model significantly improves our ability to explain resource use.     

美国诊断相关组的引进

诊断相关组是美国医疗保险医院补偿系统预付费的依据,目的是将医院的病例组合与所需的资源和花费相联系.各组的定义与划分应有共同的组织系统或病因学,且有共同的临床特性又有相近的资源消耗.根据主要诊断、主要手术、重要的合并症和并发症、年龄(以17岁区别成年人和未成年人)、性别、新生儿体重等进行分组.按照美国第18版分组定义编制程序,对北京二级以上医院病案首页数据进行分组,根据分组情况、分组的合理性及各组的权重分析,采用美国的分组结构是可行的,但应根据我国情况进行适当的变更.