护理质量管理应充分重视护理文书书写

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单和护理记录单。护理文书的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文书的书写质量。     

病区层级管理在护理文书质量管理中的应用

目的应用病区层级管理提高护理文书质量。方法组建病区层级管理组织,建立护理文书质量检查、控制、反馈、层级奖罚制度,制订质量检查标准、护理文书质量检查登记表。结果层级管理实施前后,体温单、医嘱记录单、住院首次护理评估单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单等护理文书合格率比较差异均具有统计学意义(P0.01),护理文书纠纷发生率为零。结论建立护理文书质量病区层级管理有利于提高科室护理文书质量,有效防范医疗纠纷的发生。     

一般患者护理记录单的调查分析

一般护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般住院患者（ICU、CCU患者除外）住院期间的护理内容的客观记录．它是医疗文书的重要组成部分，是患者就医的全部护理记录档案。同时它也是重要的法律文书。对于患者的投诉，医院要出示原始病案资料以证明自身无过错。实行举证倒置。实际工作中，书写护理记录单时容易出现一些问题。如何确保护理记录书写准确、客观、真实、及时、完整，避免护患纠纷的发生，已成为护理人员目前最关心的问题。为了解护理记录单书写现状，提高我院护理记录单书写质量，尽量减少出错情况发生，本研究对2005年3-9月我院100份出院病历护理记录单的书写质量进行了分析总结，并提出相应的对策，现报道如下。     

上海地区医院护理文书使用现况调查及分析

目的 了解上海地区医院护理文书使用的现况,为规范护理文书书写与制定标准化护理文书提供依据。方法 采用自行设计的护理文书调查问卷,对29家上海地区医院进行调查分析。结果 体温单、护理评估单、护理记录单、转运交接单、压疮风险评估单及跌倒/坠床风险评估单是各医院最基本的护理文书（100%）,其中体温单、护理评估单为目前常用的电子化护理文书（>90%）。体温单、医嘱单、手术护理记录单等五个护理文书在急诊留观室、急诊抢救室与日间病房三个特殊病区的使用情况波动较大（13.8%~79.3%）,责任护士所需的护理书写时间约为30~90分钟/天（34.5%~37.9%）。结论 各医院的护理文书存在着较大差距,电子化护理文书价值还有待进一步开发与利用,亟需构建标准化护理文书以规范护理文书书写。     

学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印，这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施，从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写，通过近1年的实践，提高了全院护理文书书写水平。     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

持续质量改进对改善危重症护理文书质量的影响

目的探讨持续质量改进模式在护理文件书写中的作用及其对护理文件书写质量的影响。方法应用持续质量改进模式对危重症护理文件进行质量管理10个月,将2012年3月~2012年12月实施持续质量改进模式前的质控护理文件为对照组,2013年1月~2013年10月实施持续质量改进模式后的质控护理文件为观察组,比较和分析2组护理文书的书写质量。结果应用持续质量改进模式后,体温单、医嘱单、护理记录单的质量及护理文件的总体质量均高于实施前,差异均具有统计学意义(P0.05)。结论持续质量改进模式不仅能有效规范危重症护理文书书写,提高护理文件书写质量,更利于培养护理人员法律意识、维护护理人员的合法权益,值得临床推广。     

微信平台在护理文书书写质量控制中的应用

目的:探讨微信平台在护理文书书写质量控制中的应用效果。方法:随机抽取2016年1~6月260例住院患者的病历作为对照组,采用传统检查护理文书书写的质量控制方法;随机抽取2016年7~12月260例住院患者的病历作为观察组,应用微信平台对护理文书书写进行质量控制;比较两组住院患者病历中的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单检查文书书写中发现的问题。结果:观察组住院患者病历的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单文书书写缺陷率明显低于对照组(P0.05)。结论:应用微信平台对护理文书书写进行质量控制,能提高护理文书书写质量,加强了护理人员对住院患者病历的质控能力。     

应用PDA对CCU护理文书书写质量的影响

目的探讨PDA在CCU护理文书书写质量中的应用效果。方法选择2015年9月~2016年8月在本院CCU住院治疗应用PDA的980例患者的护理文书为观察组,2014年9月~2015年8月未使用PDA的956例患者的护理文书为对照组,比较分析两组护理文书书写质量及护士对护理文书书写的满意度。结果观察组护理文书书写质量较对照组高,体温单、血压单、出入量单、医嘱执行单及危重护理记录单的缺陷发生率较对照组均有所下降;护士对护理文书书写的满意度显著提高,两组比较差异均有统计学意义(P0.05)。结论应用PDA方便了临床护理工作,使护理文书的书写质量得到提高,且对护理工作效率及护士对护理文书书写的满意度有积极意义,值得应用推广。     

肠道准备国内外研究现状及进展

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括三测单、护理记录单、医嘱单、评估单、执行单等。要提高护士的书写水平，作为护理管理者，需采取切实可行的管理手段。我院2003年开始尝试将PDCA管理方法运用于护理文书质量控制之中，经过1a的实践，使护理文书缺陷显著减少，有效地预防和杜绝了医疗纠纷的发生。     

质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用与效果评价

目的探讨质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用方法及效果。方法自2009年1月开始,根据《山东省医疗护理文书书写规范》和医院质量管理年活动要求的书写标准,建立科室《护理文书书写质量控制信息本》（简称质控信息本）,由护士长和质控小组成员对护理文书进行日常检查,将发现的缺陷记录于质控信息本上,并及时反馈督促整改。随机抽取2008年与2009年出院病历各624份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率。结果2009年护理文书缺陷发生率较2008年明显降低,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用质控信息本可以减少护理文书书写缺陷,是持续改进护理文书书写质量的有效方法。     

质控反馈方法对护理文书质量提高的影响

目的 提高护理文书的书写质量,杜绝护理记录的缺陷发生.方法 随机抽查我院住院的特一级患者、危重患者护理记录单140份,进行质量检查,对缺陷进行分析,改进反馈方法 .结果 改进反馈方法 后,用同样方法 检查,其中三测单项目填写不全、医嘱单执行医嘱签字不规范漏签名、楣栏填写不全、护理记录单漏签名,缺陷项目明显低于改进反馈方法 前(P<0.005);出入量统计不正确、医学术语描述不确切两项也明显低于改进反馈方法 前(P<0.01);书写不工整有涂改、护理记录不及时不准确、护理措施及效果记录不准确漏记录、病情记录无连续性、病情记录简单缺陷项目也低于改进反馈方法 前(P<0.05).结论 采取严格的、合理的、有力的管理办法,护理文书书写质量才能得到提高,达到真实、客观、准确、及时、完整的要求.     

128份死亡病案护理文书缺陷分析与防护对策

目的:分析死亡病案护理文书书写存在的缺陷并找出相应防护对策,以提高护理文书书写水平及抗医疗风险的能力。方法:检查我院近两年来死亡病案128份的护理文书书写质量,对存在问题进行总结、归纳、分析。结果:体温单、医嘱单、护理记录单等均存在不同程度的缺陷。结论:护理文书书写与护理操作同等重要,要重视护理文书的规范化书写,以保障医疗护理工作的正常进行。     

专科专病电子护理记录单的设计与应用

目的探讨专科专病电子护理记录单的应用方法与效果。方法设计一般护理记录单、7个专科表格和9种专病表格电子模块,在全院推广使用,并评价效果。结果应用电子护理记录单后,缩短了护士护理文书的书写时间,提高了文书书写质量（P〈0．01或P〈0．05）。结论根据不同疾病、不同专科设计不同的电子护理记录单,是I』缶床可行的护理记录方式。     

护理文书中存在的缺陷分析及整改措施

护理文书是医患纠纷的举证依据,护理文书中的每一个文字、每个符号都代表着一份法律责任,但从我院护理病例抽查结果来看,护理文书的书写还存在着诸多缺陷。随机抽查2008-01／2008-06出院病历500份,以其中体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重患者记录单为检查重点,发现无缺陷病历358份（71．6％）,有缺陷的142份（28．4％）。现将护理文书中存在的主要问题和整改措施总结如下。     

学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印,这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施,从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写,通过近1年的实践,提高了全院护理文书书写水平。1认真学习,分层培训,统一认识于2003年11月27日参加了省卫生厅组织的等级医院管理培训及《病历书写规范》相关知识培训。为了让全院护…     

应用"护理书写质量控制本"提高护理文书质量的实践与效果

目的提高护理文书的书写质量。方法应用“护理书写质量控制本”对护理文书质量进行管理。结果护理文书缺陷明显减少,护理文书书写质量得到提高。结论“护理书写质量控制本”应用于护理文书质量管理,落实护理文书全程监控体系,加强了护理文书的质量控制力度,提高了护理文书的质量。     

终末护理病历全质控对提高护理病历质量的分析

目的了解2006年终末护理病历质控方法改进及加强病历的书写管理后护理病历质量的改进情况。方法随机抽取2005年9月～12月护理病历200份及2006年4月～6月护理病历2004份，进行质量分析比较。结果2006年200份护理病历的6种护理记录单书写质量较2005年200份护理病历6种护理记录单书写质量有明显的差异。结论2006年实行终末护理病历全质控（即对全部终末病历予以质控）及加强病历的书写管理后，病历书写质量与2005年的相比较，有了明显的提高。     

护理病历电子化质量缺陷分析及控制策略

所谓电子护理文件，是指临床护士使用计算机录入书写的一般患者护理记录单、重危患者护理记录单、体温单、医嘱执行单等一系列护理文书。我院自1997年在全国率先应用医院信息管理软件HIS系统以来，通过几年间的三次版本升级，至今已形成了较完善的医院计算机管理系统，包括医师管理系统、护士管理系统、药品管理系统、物价管理系统、财务管理系统、器械物资管理系统等多个子系统。其中护士管理子系统是完成电子护理文书的应用程序，     

护理文书质量持续改进的效果评价

目的探讨将持续质量改进的管理理论,应用于护理文书质量管理后的效果。方法随机抽取1440份病案室病历,2007年650份,2008年790份,进行护理文书缺陷三大方面及体温单、医嘱单、护理记录单的比较。结果开展护理文书质量展评后(即2008年)的缺陷率均有所下降,差异有统计学意义(p<0.01)。结论实施护理文书质量展评后,护理文书质量有明显提高。