小儿心脏移植的体外循环及供心保护策略

目的:总结10例小儿心脏移植的体外循环及供心保护策略。方法:回顾性分析我院2009-2015年共10例14岁以下小儿心脏移植的临床资料。手术在中低温、中度稀释体外循环完成,联合应用多种超滤方式。3例采用腔腔吻合方式,7例采用房房吻合方式。供心保护首先灌注冷改良St Thomas液20ml/kg,摘除供心后置入无菌标本袋内,经主动脉根部再次灌注4℃HTK液40~50ml/kg并将供心保存于其中。上台之前进行供心修剪,并灌注第2次4℃HTK液20ml/kg。结果:供心冷缺血时间为117~522(290±157)min,体外循环时间为71~217(123.6±46.7)min,升主动脉阻断时间为29~105(40.4±24.3)min。其中8例患者顺利停机,2例术后因早期移植物衰竭而使用ECMO。所有患者均康复并顺利出院,术后3周复查射血分数为(68±6.9)%,术后平均随访16个月尚无死亡病例。结论:重视体外循环管理与供心心肌保护,及时使用ECMO辅助是小儿心脏移植成功的关键。     

9例犬供心超长时间保存后行原位心脏移植体外循环的管理

目的总结9例犬供心超长时间保存后行原位心脏移植的体外循环管理经验。方法供体心脏以冷UW液（3例）或自制保存液（6例）灌注停跳、摘取心脏后保存24 h;在全麻下以标准法或双腔静脉法术式行犬原位心脏植入,体外循环均采用浅低温中流量、中度血液稀释法,以移植心脱离体外循环后,血流动力学稳定（窦性心律、心率≥90次/m in、平均动脉压≥90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）4 h为手术成功。结果全组体外循环过程顺利,体外循环总时间（180±30）min,升主动脉阻断时间为（130±20）min,后并行时间（60±10）min,供心热缺血时间030 s、冷缺血时间（24±0.5）h。主动脉开放后,3例移植心自动复跳,4例移植心电击复跳,移植心复跳受者手术均成功。死亡2例为实验早期手术操作技巧不当所致。结论除良好的供心保护外,良好的体外循环管理亦是犬心脏移植成功的关键。     

婴幼儿左向右分流型先天性心脏病合并重症肺炎的体外循环管理

目的:探讨婴幼儿左向右分流型先天性心脏病合并重症肺炎的体外循环管理方法。方法:回顾性分析2013年5月至2017年6月我院收治的78例左向右分流型先天性心脏病合并重症肺炎患儿的临床资料,患者均接受急诊或亚急诊手术。术中应用浅低温、进口膜肺进行体外循环,经主动脉根部顺行灌注康斯特保护液(HTK液)进行心肌保护,术中应用常规超滤联合改良超滤技术。结果:体外循环时间为45~68 min,平均(50.24±12.45)min,主动脉阻断时间为10~60 min,平均(23.56±10.68)min。心脏自动复跳76例(97%)。转流结束后改良超滤时间为8~15 min,平均(10.45±3.24)min。术后死亡3例(3.8%)。结论:婴幼儿左向右分流型先天性心脏病合并重症肺炎常危及患儿生命,早期手术可获得理想的治疗效果。体外循环采用常规超滤联合改良超滤技术、合适的膜式氧合器、精确的预充及血液稀释、良好的心肌保护等措施是提高手术成功率的重要保障。     

大鼠腹腔内心脏移植模型的建立

目的:改进大鼠腹腔内心脏移植模型。方法:对Ono术式腹腔内心脏移植模型制作进行改进,其法为经升主 动脉用0～4℃乳酸钠林格氏液灌注心脏,供心的升主动脉和肺总动脉分别与受体的腹主动脉及下腔静脉行端侧吻 合。结果:共建立大鼠腹腔内心脏移植模型40例,供心总缺血时间(37±2)min,手术成功率90％,供心跳动时间 平均为10天。结论:模型制作成功的主要因素:(1)供心的低温保护及缺血时间的控制;(2)良好的血管吻合,避 免吻合口漏血及血流不畅;(3)适当的麻醉。     

14例原位心脏移植体外循环管理及供心保护措施

目的:总结14例同种异体原位心脏移植的体外循环管理经验。方法:体外循环采用中度低温、轻度血液稀释和高流量灌注法,有效的保护了心、肺及肾等重要脏器。供心保护:经主动脉根部灌注4℃改良St.Thomas液500 mL使供心快速停搏,取下后用4℃UW液1000 mL灌注,并置于UW液中低温保存。结果:热缺血时间(5.7±1.6)min,冷缺血时间(183.2±57.2)min,体外循环时间(148.4±80.1)min,其中12例患者主动脉开放后自动复跳,2例电除颤后复跳。术后14例患者顺利脱离体外循环机,围手术期病死率为零。康复出院11例,后期死亡3例。结论:有效的心肌保护措施,完善体外循环管理,良好重要脏器保护是成功脱离体外循环的关键。     

大鼠腹腔内心脏移植模型的建立

目的改进方法,建立大鼠腹腔内心脏移植模型。方法在Ono术式的基础上进行改进,经升主动脉用0℃～4℃乳酸钠林格氏液灌注心脏,供心的升主动脉和肺总动脉分别与受体的腹主动脉及下腔静脉行端侧吻合。结果共建立大鼠腹腔内心脏移植模型40例,供心总缺血时间(37±2)min,手术成功率90%,供心跳动时间平均为10d。结论模型建立成功的主要因素:①供心的低温保护及缺血时间的控制;②良好的血管吻合,避免吻合口漏血及血流不畅;③适当的麻醉。     

老年心脏瓣膜病患者心脏手术过程中的体外循环管理

目的探讨老年心脏瓣膜病患者心脏手术体外循环安全及有效的管理方法。方法 2009年1月至2012年8月在体外循环下对148例60岁以上老年患者行心脏瓣膜手术,体外循环预充总量1 600～1 800 ml,维持红细胞压积(HCT)24%～30%,晶胶比0.5～0.61。全部患者均用Dideco EVO或Terumo-18膜肺,体外循环采用常温或中浅低温高流量灌注方法,4∶1冷氧合血灌注进行心肌保护。术中监测血液稀释度、平均动脉压、电解质和血糖等变化,定时进行血气分析,调节酸碱平衡,给予常规超滤与零平衡超滤,记录尿量。结果体外循环时间为31～176 min,平均(94.1±32.5)min;升主动脉阻断时间为24～130 min,平均(65.9±27.2)min;辅助时间7～75 min,平均(23.2±13.1)min;自动复跳率79%,145例血流动力学平稳,顺利停机;3例经二次辅助循环10～20 min顺利停机。4例患者在ECC停机后置入主动脉内球囊反搏泵(IABP)。术后死亡5例,死亡率为3.4%,其中4例死于严重低心排,1例死于感染后多器官衰竭。结论良好的膜式氧合器,合理的血液稀释,有效的组织灌注以及对各脏器的保护等综合性措施相结合,有利于提高老年心脏瓣膜病患者心脏手术中体外循环的质量,确保术中安全,减少术后并发症的发生。     

深低温停循环结合顺行性选择性脑灌注行主动脉夹层术对脑的保护作用

目的探讨60岁以上老年主动脉夹层患者在深低温停循环(DHCA)结合顺行性选择性脑灌注(ASCP)手术中脑保护管理方法。方法选择2009年1月至2013年4月行主动脉夹层手术的老年患者(60岁以上)62例,体外循环均采用DHCA技术和在DHCA基础上行ASCP,应用离心泵头,控制脑灌注的流量及压力。术中监测血液稀释度、平均动脉压、电解质和血糖等变化,使用降温期间用PH稳态、低流量及复温期间用α-稳态的联合方法进行血气分析,调节酸碱平衡,给予常规超滤与零平衡超滤相结合,记录尿量。结果体外循环转机时间为104～206 min,平均(164.8±38.1)min;升主动脉阻断时间为27～125 min,平均(90.1±32)min;停循环时间为(n=53)18～61 min,平均(36.2±15.7)min,脑灌注时间15～55 min,平均(37.8±10.6)min辅助时间13～79 min,平均(47±20.9)min;常规超滤54例,超滤液量为1 200～5 000 ml,常规超滤和平衡超滤相结合4例,超滤液量为5 000～7 000 ml,全部患者手术顺利,血流动力学平稳,顺利停机,安返监护室,术后14～70 h清醒,术后早期出现躁动3例,短期低氧血症5例,肾功能不全2例,61例治愈出院,1例术后死于肾衰竭及脑出血。结论在DHCA期间合理安全的脑保护,有利于提高老年DeBakey主动脉夹层患者心脏手术中体外循环的质量,确保术中安全,减少术后并发症的发生。     

主动脉瘤手术的体外循环管理方法探讨

目的探讨主动脉瘤手术中的体外循环管理方法。方法体外循环下完成主动脉瘤手术75例。Bentall手术采用升主动脉—右房插管,中低温体外循环;升主及半弓置换手术、全主动脉弓置换（象鼻术）＋带膜支架植入手术采用右侧锁骨下动脉—右房插管,深低温停循环＋顺行性脑灌注。心肌保护均采用4∶1含血冷停搏液顺行＋逆行方法灌注以及HTK心脏停搏液重力滴入。结果顺利完成手术。体外循环时间115~389 min。主动脉阻断时间53~243.5 min;深低温停循环46例,停循环时间25~70 min,停循环最低鼻咽温13.2~16.2℃;灌注中尿量100~2 800 ml。超滤1 100~4 000 ml。术后呼吸机辅助时间8~217 h;术后24 h胸腔引流量490~1 850 ml。46例深低温停循环患者中除去1例脑血管发育异常,术后发生认知障碍,其余患者脑保护良好,另有1例术后因多脏器功能衰竭死亡。结论 Bentall手术应采用升主动脉—右房插管,中低温体外循环;升主及半弓置换手术、全主动脉弓置换（象鼻术）＋带膜支架植入手术应采用右侧锁骨下动脉—右房插管、深低温停循环＋顺行性脑灌注。心肌保护应采用4∶1含血冷停搏液顺行＋逆行方法灌注以及HTK心脏停搏液重力滴入。     

高龄高危心脏瓣膜置换术患者的体外循环管理

目的总结高龄高危心脏瓣膜置换术患者的体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)管理经验。方法2008年8月至2017年8月广州军区广州总医院对54例高龄(年龄70岁)高危心脏瓣膜患者行瓣膜置换术。CPB中:心肌保护采用1:4(晶:血)冷灌注液,每隔30 min以冷血半钾停搏液重复灌注,常规监测患者的心电图、动脉压、中心静脉压和混合静脉血氧饱和度,定时行血气分析、活化全血凝固时间(activated clottingtime of whole blood,ACT)、电解质以及尿量监测,保持动脉血pH值7.35～7.45,静脉血氧饱和度65%以上,ACT维持在480 s以上,术中灌注流量2.0～2.6 L/(min·m~2),灌注压维持在60～80 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。结果全组CPB时间112(87～258)min,主动脉阻断时间74(54～174)min,术毕心脏自动复搏率78%,围术期死亡3例,余均痊愈出院。结论高龄高危心脏瓣膜置换术风险大,对术中管理要求高,在CPB中选用性能良好的材料如膜肺,合理的预充,充分的组织灌注,有效的心肌保护,适度的辅助循环,以及改良超滤,可降低并发症发生率和病死率,是手术成功的保证。     

无心跳供体心脏移植热缺血时限的实验研究

目的探讨未经药物预处理的无心跳供体心脏移植成功的热缺血时限。方法实验犬30只，供体和受体组各5只，对照组：心脏以0℃组氨酸-色氨酸-酮戊二酸溶液（histidine—tryptophan—ketogluarate solution，HTK）500ml主动脉根部灌注，心脏停跳后切取供心，置于0℃HTK液中保存2h；热缺血16min组：心脏缺氧停跳后热缺血16min．用0℃ HTK液500ml灌注冲洗冠状动脉，切取供心．置于0ccHTK液中保存2h；热缺血18min组：心脏缺氧停跳后热缺血18min，灌注及保存方法同热缺血16min组。以标准心脏移植方法行原位移植，监测供体心脏移植前后的血流动力学指标、心脏质量，测定心肌酶等指标，电镜观察心肌组织超微结构改变。结果心脏移植实验中对照组及热缺血16min组均可成功复跳、脱离体外循环辅助，血流动力学指标差异无统计学意义（P〉0．05）。热缺血18min组仅有2例可以脱机，与对照组及热缺血16min组相比，左心室舒张末期压升高、-dp／dtmax下降较明显．与对照组差异有统计学意义（P〈0．05），但与16min组比较，差异无统计学意义（P〉0．05），心脏质量及心肌酶明显升高（P〈O．05），电镜观察超微结构破坏明显。结论常温热缺血16min的供心有可能被成功用于心脏移植。     

29例原位心脏移植近期疗效报告

目的:总结29例原位心脏移植的近期疗效。方法:2006年10月至2012年12月,对29例终末期心脏病患者行原位心脏移植治疗。受体肺血管阻力为3.6~5.2 wood单位,平均(4.2±1.8)wood单位;应用4℃的HTK液保护供心,供心冷缺血时间为63~360 min,平均(95.5±26.7)min;29例均采用双腔静脉吻合法原位心脏移植手术;术前使用免疫诱导治疗,术后采用环孢素A、霉酚酸酯和泼尼松预防急性排斥反应。结果:术后死亡2例,1例死于术后低心排出量综合征(低心排),1例死于急性右心衰竭。术后早期并发症有急性右心衰竭3例,急性肾衰竭2例,心包大量积液4例。结论:心脏移植近期疗效满意。选择肺血管阻力较低的患者、妥善的供心心肌保护、熟练的手术操作、合理应用免疫抑制剂和正确处理术后肾功能不全是提高心脏移植近期疗效的重要措施。     

低温停循环选择性脑灌注在婴幼儿主动脉弓缩窄Ⅰ期根治手术中的应用

目的:总结低温停循环(HCA)结合选择性脑灌注(ASCP)技术在婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形手术中体外循环方法。方法:回顾性分析北京安贞医院2009年1月至2010年8月22例婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形,行一期主动脉弓重建患者的临床资料。患者年龄平均13个月(16 d～8岁),体质量3～22 kg,平均(7.2±3.1)kg。全部病例温度均降至鼻咽温22.5℃～26.4℃,直肠温度降至24℃～28℃,在手术中所有患者采用HCA,通过无名动脉进行ASCP(20～30 mL/kg)的体外循环方法。心肌保护均采用一次性低温康斯特器官保护液(HTK液)。所有患者均采用术中常规超滤(CUF)及术后改良超滤(MUF)。结果:所有患者均无与体外循环相关的神经系统并发症,无死亡。体外循环时间65～170 min,平均(135±20)min,主动脉阻断时间16～95 min,平均(62±14)min,ASCP时间10～50 min,平均(28±8)min,自动复跳率100%。患儿术后常规镇静,清醒时间6～90 h,平均(44±22)h,机械通气时间8～96h,平均(47.5±20)h,ICU滞留时间1～11 d,平均(4.9±2.5)d,住院时间10～58d,平均(30±11.4)d。结论:在婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形主动脉弓重建手术中,应用低温停循环选择性脑灌注的体外循环方法,对于患儿重要器官的保护是安全可行的。     

体重≤5kg婴儿简单先天性心脏病外科术中微小化体外循环管路应用改良超滤和常规超滤的比较

目的:比较利用微小化体外循环(CPB)管路行简单心脏手术时是否使用改良超滤(MUF)对体重≤5 kg先天性心脏病(先心病)婴儿的影响.方法:选取2018年1月至2020年6月在我院行CPB下简单心脏手术,体重≤5 kg先心病婴儿(手术年龄:18天～11个月)208例.其中,CPB中使用MUF的婴儿纳入MUF组(n=12...     

婴幼儿体外循环术中静脉——动脉方向持续超滤与平衡联合改良超滤对比研究

目的探讨婴幼儿体外循环（CPB）手术的最佳超滤方法。方法将30例先天性心脏病患儿随机分为两组。CPB术中对照组应用平衡联合改良超滤,观察组应用静脉—动脉方向持续超滤。观察两组超滤及手术时间、炎症介质排除、血液浓缩、脏器保护及术后恢复情况。结果与对照组比较,观察组超滤时间、手术时间缩短（P均〈0．05）,超滤后炎症介质排除、血液浓缩指标无统计学意义;停CPB后超滤期间体温、动脉血压稳定,术后肺功能损害减轻,术后24h出血量、术后输血量、呼吸机辅助时间、血管活性药辅助时间均降低（P均〈0．05）。结论婴幼儿心内手术CPB中采用持续超滤的效果优于联合超滤法;且较为安全。     

长时间阻断主动脉的心肌保护与辅助循环脱机指征

长时间的心肌缺血是影响心肌保护的重要因素，也是不能脱离体外循环的常见原因之一。本文报告了４１例长时间阻断主动脉的心肌保护方法与辅助循环脱机指征，其中主动脉阻断时间（ＡＣＣＴ）＞１２０分３２例，ＡＣＣＴ＞１８０分９例；主动脉根部间断顺行灌注停搏液１４例；顺行灌注联合间断逆行灌注含血停搏液２０例；顺行灌注联合持续逆行灌注７例；主动脉开放前控制性热血再灌注１４例；结果显示：顺行灌注联合持续逆行灌注对心肌保护效果最佳，它可使主动脉阻断的安全时限达４小时左右。本文还就辅助循环方法与脱机指征进行讨论。作者主张根据左房压和平均动脉压的动态变化，调解辅助循环流量是脱机的可靠方法。     

改良超滤联合平衡超滤对婴幼儿体外循环术后IL-6,TNF-α及sICAM-1血浆含量和肺功能影响

目的:探讨婴幼儿体外循环(CPB)术后肺损害机理及平衡超滤联合改良超滤对其肺功能保护效果。方法:60例先天性心脏病患儿随机分为对照组(C)、改良超滤组(M)和平衡超滤联合改良超滤组(U)。M组在转流结束后应用改良超滤,U组在转流开始后进行平衡超滤,转流结束后进行改良超滤。分别在转流前(T1),转流结束后20 min(T2),术后2 h(T3),术后6 h(T4),术后12 h(T5)和术后24h(T6)测定记录气道峰压(Ppeak)、呼吸停顿压(Ppause)、潮气量(TV)、呼吸频率(F)、吸入氧浓度(FiO2)和吸气比例(insp)并测量动脉血中白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)及黏附因子(sICAM-1)的浓度。结果:各组CPB术后较术前的肺静态顺应性(Cstat)、氧合指数(OI)明显降低,肺泡一动脉氧分压(AaD02)明显增加,在T4、T5时间U组的Cstat、OI明显高于M组和C组,M组高于C组;AaDO2明显低于M组和C组,M组低于C组。IL-6、TNF-α,及sICAM-1术后浓度均明显升高,sICAM-1浓度高峰较迟。在T2、T3、T4及T5时间,U组的IL-6、TNF-α及sICAM-1浓度明显低于M组和C组。结论:术后肺功能损害可能与CPB术后大量炎性细胞因子释放及黏附因子合成与分泌导致肺毛细血管内皮损伤有关。联合应用平衡超滤和改良超滤可降低血浆中的炎性因子的浓度,减轻炎性反应,改善患儿肺的通气功能和换气功能,具有良好肺保护作用。     

Stanford A型主动脉夹层手术中的体外循环管理

目的:总结我院165例Stanford A型主动脉夹层手术体外循环管理经验。方法:收集165例Stan-ford A型主动脉夹层患者,实施Wheat、David、Bentall及全弓置换和支架象鼻术等术式。根据术式分别采用常规中低温体外循环,深低温停循环(DHCA)加选择性顺行性脑灌注(SACP)等体外循环灌注方法。其中,主动脉全弓置换术均行右锁骨下动脉与右心房插管建立体外循环,在DHCA加SACP下完成主动脉远端支架植入及弓部血管吻合,期间脑灌注流量5～10ml.kg-1.min-1。术中采用单泵双管及单侧选择性脑灌注、α+pH稳态和高氧血气管理及超滤等技术。结果:体外循环转流时间(197.3±28.3)min、深低温停循环时间(25.3±3.8)min、SACP时间(45.2±7.7)min、心肌阻断时间(86.1±10.8)min。重症监护室时间72～516(181.31)h。院内死亡17例(死亡率11.25%),余134例均痊愈出院,出院时心功能NYHAⅠ～Ⅱ级。结论:正确选择体外循环方法及良好的体外循环管理是Stanford A型主动脉夹层手术成功的保障。主动脉全弓替换术中采用单泵双管及单侧选择性脑灌注、α+pH稳态和高氧血气管理及超滤等技术切实可行,临床预后满意。     

小儿复杂先天性心脏病姑息手术的体外循环管理

目的总结48例复杂先天性心脏病行姑息手术患者的体外循环（CPB）管理经验。方法回顾性分析2010年6月至2013年5月体外循环下行复杂先天性心脏病姑息手术48例的临床资料,其中男性2l例,女性27例,年龄（20．35±27．40）个月,体重（8．44±5．91）kg。手术方法包括右室流出道重建、右室流出道疏通、左右肺动脉共汇重建、肺动脉重建、glenn、改良B—T分流术。病种包括肺动脉闭锁合并室间隔缺损28例、永存动脉干1例、法洛四联症14例、右室双出口合并肺动脉闭锁3例、右室双出口1例、左肺动脉缺如1例。采用常温并行循环30例、浅低温10例、中低温8例。采用复方电解质注射溶液、红细胞、血浆、20％人血白蛋白、万汶等预充,血液稀释后红细胞压积25％-33％。CPB中监测指标包括平均动脉压、中心静脉压、心率、静脉混合血氧饱和度、乳酸、尿量、血浆胶体渗透压、鼻咽温和肛温。结果体外循环时间27-106（64．39±27．68）min。主动脉阻断16-62（35．95±14．21）min,呼吸机辅助时间2-7（3．60±1．38）h,监护时间24-56（34．01±11.00）h;超滤量400-900（716．27±404．88）ml,尿量50-250（145．53±117．89）ml;住院15-27（34．01±11．00）d;术后胸引量10-100（37．35±21．72）ml。自动复跳率100％。所有患儿均顺利脱离体外循环。并发症包括低心排综合征3例、肺不张1例、气胸1例、肾功能不全1例、纵隔感染1例、低氧血症3例、消化道出血1例。延迟关胸2例,再次开胸止血1例。术后死亡1例,死亡率2．08％,死亡原因为心肺功能衰竭。结论CPB下行小儿复杂先天性心脏病姑息手术,采用个体化管理和综合措施是手术成功的保障。     

艾司洛尔对不停跳心内直视手术心肌的保护作用

目的探讨β1受体阻滞剂艾司洛尔在不停跳心内直视手术中对心肌的保护作用。方法选择22例择期行房间隔修补手术患者,随机分为两组,每组11例,两组均在常温体外循环心脏不停跳心内直视下进行房间隔修补手术。实验组在体外循环开始前于预冲液中加入艾司洛尔1 mg/kg,转机过程中再以300μg.kg-1.min-1的速度从静脉持续输注艾司洛尔,直到手术完成。对照组给予等量的生理盐水代替艾司洛尔,其余和实验组相同。监测两组病例在各个时间点的血流动力学、血气分析、心肌损伤标志物及围手术期各项临床指标,并进行对比。结果在转机过程中,实验组心率(56±8)次/min显著低于对照组(64±9)次/min(P<0.05),实验组cTnI和CK-MB在术后6、12、24 h各个时间点均显著低于对照组(均为P<0.001),两组病例在手术开始前、转机开始前、转机过程中、停机后和手术结束后各个时间点的血气分析指标差异无统计学意义(均为P>0.05)。结论在常温体外循环心脏不停跳心内直视手术中应用艾司洛尔可以显著保护心肌并改善手术操作条件。