1例晨间集中静脉血标本采集错误的根因分析与改进

对１例晨间集中静脉血标本采集错误事件展开根本原因分析。通过原因挖掘,从建立晨间集中静脉血标本采集质量三级督导及考核机制,规范并落实晨间集中静脉血标本采集班次核查标准,以问题为导向规范护理实习生带教管理等方面加以改进,取得了较好效果。建议:患者参与患者安全管理,医务人员应加强查对制度落实并重视教学管理,医院应加强安全监管与督导,不断优化管理制度和流程。     

1例用药近似错误事件的根因分析

通过根本原因分析法,对1例潜在严重后果的手术患者止血药物近似错误案例进行剖析,探讨医嘱管理、相似药品、沟通不良、药物相关知识缺乏、惯性思维等对安全用药的影响。口头指示不清或不明可能导致用药错误,口头医嘱存在较高风险;医护人员用药知识不丰富是医嘱错误常见原因之一;系统不完善可能导致用药差错。确保用药安全需要优化制度流程,加强临床医务工作者的有效沟通与协作,强化医务人员角色功能定位以及完善系统等。     

加强病区药品管理,延伸药学服务

目的 针对病医药品种类繁多,性质各异特点,加强病医药品的管理,提高药剂科服务水平,确保临床用药安全、有效、及时.方法 对各临床科室药品分类标识不清、混装、存储不当等理状进行归纳、总结、分析并进行相关药学服务指导规范管理.结论 完善管理制度,加强药学知识培训,提高临床料室对药品规范化的认识,规范病区药品管理,保障药品质量及患者用药安全.     

试析社区医院药品管理使用中的风险与应对

在社区医院的发展中,药品管理工作是重要的工作内容,其管理的水平与效果,对社区医院的稳定发展具有直接的影响,因此,需要加强对社区医院药品的管理,制定完善的管理制度,为社区医院与患者的权益提供安全保障。该文指出社区医院药品管理使用中存在不完善的管理制度、药品效期问题、流程风险问题、相关工作人员专业水平低等风险,并针对性提出制定完善的管理制度、加强对工作人员的培养、完善药品管理流程、创新药品管理模式、用药工作的控制与管理、后勤保障系统等建议。     

加强病区备用药品管理降低护理风险

目的：规范病区备用药品管理制度,降低给药护理风险发生的几率,保障患者治疗安全.方法：对病区备用药品存储状况及管理中存在的风险问题及发生的原因进行分析总结,采取预见性护理措施并完善病区药品管理制度,安排专人负责、规范药品存放、加强效期管理、准确药品数量、合理存储管理、麻精类药品“五专”管理、严格高危药品管理等.结果：护士提高了对药品管理重要性的认识,增强责任心,规范备用药品管理方法,提高职业防护能力.结论：有效提高病区备用药品管理质量,确保临床安全用药;提高护士安全用药能力,降低给药引起的护理风险.     

国际患者安全发展趋势分析及对我国的启示

目的 分析国际患者安全发展趋势，对我国患者安全未来发展提出建议。方法 检索WHO官方网站及政策文件、患者安全网站、中外文数据库中关于患者安全的文献，对检索内容进行归类分析总结。结果 国际患者安全的发展趋势聚焦于制定政策以消除可避免伤害、高可靠性卫生组织及患者安全文化、临床工作流程的安全管理、鼓励患者及家属参与患者安全、医务人员教育与培训、数字化信息传递和风险管理等方面。结论 应掌握国际患者安全的发展趋势和研究热点，积极响应并参与国际患者安全行动，重视患者安全文化建设，加大医务人员教育与培训力度，利用信息化促进我国患者安全发展。     

药品说明书在医院患者安全用药管理规范中应用的探讨

目的探讨药品说明书在医院患者安全用药管理规范中应用。方法以我院200名临床执业护士作为研究对象,分为实验组和对照组各100例。对照组执业护士按正常工作;实验组执业护士在对照组的基础上由专门药品监督员进行安全用药管理,并定期对本组护士进行药品安全用药知识培训;采用"护理用药安全评估表"对两组护士掌握安全用药知识进行评分,对两组护士安全用药知识掌握情况进行对比分析。结果经过安全用药综合知识考卷,实验组护理人员平均得分(95.7±5.5)分高于对照组(62.6±20.7)分;具有显著差异(P<0.05)。表明实验组护士对安全用药综合知识的掌握相对得到明显的提高。结论通过探讨药品说明书在医院患者安全用药管理规范中应用,从而制定规范的安全用药管理模式,能够降低药物使用的差错率,减少纠纷的发生,提高患者满意度,提升医院的知名度,为医院产生良好的社会效益和经济效益。     

乡村卫生服务机构门诊用药与新型农村合作医疗

通过对新型农村合作医疗试点地区乡村卫生服务机构门诊处方费用、药品使用种类、激素和抗生素使用频率、给药方式等及农民对新型农村合作医疗的参与意愿和新型农村合作医疗主体行为的分析，结果显示：乡、村两级卫生服务机构门诊用药均存在严重的不合理性，这将成为影响新型农村合作医疗发展的重要障碍。提出在新型农村合作医疗的运行中，一方面需加强对医务人员合理用药的培训；另一方面需通过调整支付方式、制定并执行基本药物目录和诊疗规范等措施，促进乡村卫生服务机构合理提供药品服务，促进新型农村合作医疗的稳步发展     

妇产科手术室麻醉药品管理

目的规范手术室麻醉药品、精神药品的管理,合理用药,杜绝浪费。方法拟定手术室麻醉药品、精神药品管理制度,管理小组定期检查,制定毒麻药品的发放流程。结果经对麻醉药品、精神药品的管理,以达到毒麻药品的安全、合理使用,保证患者的用药安全,避免药品丢失、被盗案件的发生。结论新的麻醉药品管理模式规范了麻醉药品、精神药品的管理[1],缩短了麻醉准备时间,提高了麻醉医生的满意度,保证了麻醉药品、精神药品的安全使用。     

1例非机械通气患者人工气道痰液堵塞致窒息事件根本原因分析

通过对1例非机械通气患者人工气道痰液堵塞致窒息事件进行RCA分析,确认事件发生根本原因。针对性制定并实施措施如下:完善呼吸危重症监护室人力配备及管理制度,加强医护患之间沟通与协调配合,加大医疗核心制度执行情况监管力度,规范人工气道管理,加强专科培训,制定监护病房医务人员资质管理制度等,以保证医疗护理质量安全。     

加强临床药师作用及降低药害事件的探讨

临床药师通过分析药品不良反应、药品不良事件、药害事件、药源性疾病的概念,对临床医师、药师、护理人员、患者及家属提出临床合理用药建议,降低药害事件的发生.患者用药只能由具有处方权的医师决定,在临床用药药害事件时有发生.临床用药中要加强临床药师的作用,由临床药师参与临床用药过程及患者个体化给药方案的制定,降低药害事件从而降低患者经济负担,保障患者用药安全.     

降低急诊药房近效期药品库存率

目的降低急诊药房近效期药品库存率。方法成立品管圈圈组,通过现状调查、原因解析,明确问题真因,制定针对性对策,从优化信息系统设置、规范药品效期管理、完善病区退换药制度和流程、健全培训考核机制四方面予以改进。结果急诊药房近效期药品库存率由5.83‰下降至2.45‰。结论开展品管圈活动有效降低了急诊药房近效期药品库存率,减少了药品失效情况,保障了患者用药安全。     

用药闭环管理与医疗安全

目的通过医院信息化建设,提高医疗质量,减少用药差错,保证患者安全。方法从患者安全角度出发,分析用药流程,提出用药闭环管理需求,实现用药闭环信息化。结果实现了患者识别的闭环;护士执行的闭环;医嘱开立的闭环;药品准备的闭环;用药记录的闭环。2015年,无用药错误的不良事件发生。结论药品的闭环管理有效降低了用药错误的发生,保证患者安全。     

眼科门诊患者感染危险因素分析与干预

目的 探讨眼科患者在门诊诊疗过程中发生感染的危险因素,制定切实可行的感染干预措施,有效预防控制感染的发生.方法 分析眼科门诊患者在诊疗过程中发生感染的危险因素,采取健全制度、加强培训、严格诊疗环境管理、严格执行诊疗用物的清洁消毒制度、加强医务人员手卫生管理、规范诊疗操作、加强感染性眼病的管理、规范眼科用药管理等措施进行干预.结果 预防感染措施落实到位,手卫生依从性高,医务人员手、物体表面、治疗室空气、器械生物监测达标;近年来,无感染发生.结论 建立完善的消毒隔离制度、严格执行预防感染管理制度、严格感染性眼病的管理、规范诊疗操作等,可有效地预防眼科门诊诊疗过程中感染的发生,确保患者的安全.     

1例用药错误事件的分析与改进

采用根本原因分析及行动法对1例儿科用药错误事件进行分析,确定根本原因,从人员、环境、制度等方面提出针对性改进措施。采取措施后,类似不良事件未再发生。建议医疗机构加强关键环节的有效沟通,鼓励患者参与医疗安全管理,营造病区安静环境,严格执行查对制度,正确识别患者身份,优化护理人力资源配置,以保证患者用药安全。     

一例标本标签粘贴错误的思考与启示

回顾了一例血标本标签粘贴错误的案例,通过分析事件根本原因,提出建立完善的抽血标准流程、合理安排护理人力资源、完善医院信息化管理制度等改进建议。指出,建立“非惩罚性”的患者安全事件报告制度,营造良好的患者安全文化氛围是促进医务人员积极上报不良事件的重要举措。     

药品说明书——临床用药安全的保障

近年来,药品导致的严重医疗安全事件引起了医疗界的高度重视,用药安全已经成为党和政府、医疗机构十分重视的课题.威胁用药安全的原因错综复杂,既有药品本身的问题,也有医务人员滥用药品的因素.为进一步正确使用药品,提高用药安全性,我院根据医疗安全的特点,在全院医务人员中开展学习药品说明书的活动,提高大家科学、合理、规范使用药品的能力.     

西药房高危药品的管理与用药安全分析

目的探讨西药房高危药品管理中存在的问题及管理措施。方法对西药房与病房区进行检查,并对高危药品管理及用药中存在的问题进行分析。结果西药房在高危药品管理及用药方面仍有一定的问题,比如高危药品摆放问题、警示牌标识管理问题等。结论加强对高危药品规范管理的重视,有效减少用药错误、提高用药安全性,是确保患者就医过程中用药安全关键。     

规范病区药品管理,确保患者用药安全

目的 规范病区药品管理,确保患者用药及时、有效、安全.方法 建立健全药品管理组织体系及制度,统一管理标准,加强对护理人员进行药学相关知识的培训.结果 经过规范有效的管理,保证了药品的质量,有利于减少不良用药率的发生.结论 药品的管理和使用不当,将会影响患者的治疗效果,甚至危及患者生命.     

中国医院协会患者安全目标(2014～2015)

一、严格执行查对制度,正确识别患者身份;二、强化手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式错误;三、加强医务人员有效沟通,完善医疗环节交接制度,正确及时传递关键信息;四、减少医院感染的风险;五、提高用药安全;六、强化临床"危急值"报告制度;七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害;八、加强医院全员急救培训,保障安全救治;九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件,构建患者安全文化;十、建立医务人员劳动强度评估制度,关注工作负荷对患者安全的影响。