应用游离腹部皮瓣行118例乳房重建术的单中心报告

背景与目的：随着诊疗技术的不断革新,乳腺癌的无病生存期和总生存率显著提高。为了改善患者术后的生活质量,越来越多的乳房重建技术被应用于临床。本文拟通过回顾复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科118例游离腹部皮瓣乳房重建术的开展情况,介绍该术式的手术方法及结果,并就开展过程中的心得体会加以阐述。方法：收集2006年11月—2013年6月117例(1例接受双侧重建)接受全乳切除并进行即刻或延期游离腹部皮瓣乳房重建的患者进行即刻或延期游离腹部皮瓣乳房重建的临床资料,分析手术情况、围手术期并发症发生率及远期转归。结果：在上述观察期间共完成118例游离腹部皮瓣乳房重建术,平均手术时间7.72 h,平均热缺血时间78.74 min,平均血管吻合时间60.83 min。保留腹壁下深血管穿支平均为3支,胸廓内血管为首选的受区血管。术后发生血管危象10例,其中静脉血栓6例,静脉成角4例;解救成功7例,皮瓣全部坏死3例,成功率为97.46%。术后伤口感染发生率为7.00%,下腹部膨隆发生率为3.50%,无腹壁疝发生。手术距首疗程化疗的中位时间为19 d。中位随访12个月,1例出现远处转移,未发现局部复发。结论：游离腹部皮瓣乳房重建术可获得较佳的重建乳房外观,虽然该术式较为复杂,对术者要求高,存在学习曲线,但术式成功率高,术后并发症较少,不影响肿瘤安全性,值得推广。     

对侧胸廓内动脉穿支皮瓣修复巨大胸壁缺损或即刻乳房重建

目的探讨单侧乳腺癌改良根治术同时行对侧胸廓内动脉穿支皮瓣修复巨大胸壁缺损或即刻乳房重建的可行性及临床价值。方法回顾分析2013年7月至2016年5月安徽医科大学第一附属医院收治8例内乳区巨大乳腺癌患者的临床资料,其中7例患者行新辅助化疗。8例患者均在单侧乳腺癌改良根治术同时行对侧胸廓内动脉穿支皮瓣修复巨大胸壁缺损(1例)或即刻乳房重建(7例),且8例患者均同时行对侧乳房缩乳上提术,其中3例患者同时联合假体乳房重建术,4例患者同时行双侧乳头乳晕重建术。术后予以综合治疗。统计患者手术时间及住院时间,观察皮瓣成活情况及术后并发症,并调查患者对手术效果的满意度。结果平均手术时间为3.0 h(2.3~4.8 h)。平均住院时间为8.9 d(7.0~14.0 d)。进行了4~33个月的随访,中位随访23个月。术后8例皮瓣均未见坏死。1例皮瓣淤血,1例出现皮下积液,经过抽液后痊愈。患者供体区域未见明显并发症,对侧乳腺未见原发乳腺癌及远处转移。所有患者均对修复或者重建效果满意。结论对侧胸廓内动脉穿支皮瓣适用于特定人群的胸壁缺损修复或乳房重建,患者恢复快及供皮瓣区并发症低为其优点,尤其适用于内乳区巨大乳腺癌患者。     

游离真皮脂肪瓣在乳腺癌保留乳房手术中的应用

目的评价游离真皮脂肪瓣在保留乳房手术中应用的可行性及疗效。方法回顾性分析柳州市人民医院2016年7月至2019年12月期间收治的39例接受游离真皮脂肪瓣辅助乳腺癌保留乳房术患者的临床资料和随访结果,并对该术式的术后并发症、乳房外形进行评估。结果 39例患者游离真皮脂肪瓣质量中位数98 g(范围:76～135 g),切除乳腺组织质量中位数81 g(范围:60～114 g),中位手术时间245 min(范围:215～305 min),39例真皮脂肪瓣均存活。术后并发症发生率为12.8%(5/39),分别为2例脂肪液化、1例脂肪液化合并切口坏死感染、1例血肿、1例腹壁供区切口愈合不良。39例患者中,术后外形客观评价为优良者35例(89.7%),主观评价为优良者36例(92.3%)。所有患者随访2～43个月,中位随访时间24个月,出现局部复发1例,远处转移5例,无死亡病例。结论游离真皮脂肪瓣应用于保留乳房手术是可行的,对于提高保留乳房手术率、保证术后乳房外形有积极意义。     

应用腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造的临床研究

目的探讨横行腹直肌肌皮瓣（TRAM瓣）行乳房再造的方法与效果。方法自2000年3月至2006年5月，应用腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣对44位患者再造乳房，其中3例为双侧再造，17例为乳癌切除术后Ⅰ期即刻再造，27例为Ⅱ期延迟再造。所有患者都分别参加研究，没有患者退出。术后随访患者的腹壁功能、腹部供区满意度和再造乳房满意度，以及再造乳房自发感觉的恢复情况。结果患者的平均年龄38．6岁（28～50岁）。皮瓣的大小平均为11cm×26cm（其长10～12cm，宽15～33cm）。皮瓣血管蒂长度为9．3cm（7～12cm）。术后平均随访时间16个月（3～30个月）。皮瓣全部失活2例，皮瓣部分失活2例。腹部切缘坏死4例。腋窝血肿1例。术后腹壁检查未发现腹壁疝和腹膨出。所有患者日常活动均恢复。腹壁瘢痕直接影响患者对腹部供区的满意度。患者对再造乳房的满意度评分较高。95％的再造乳房有白发神经恢复，但是都未达到或接近正常。结论DIEP皮瓣游离移植是自体组织乳房再造的一种可靠方法。DIEP皮瓣具有和TRAM瓣相同的优点，同时通过保留腹直肌的完整性，又避免肌皮瓣的缺点。虽然解剖DIEP皮瓣技术难度更大，但是DIEP皮瓣减轻受区损伤，同时能再造更美的乳房。     

部分筋膜法TRAM皮瓣在乳腺癌根治即刻乳房重建中的应用

目的:探讨采用保留部分前鞘的下腹部横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)即刻乳房重建在乳腺癌根治中的应用及效果.方法:对接受乳腺癌根治术的14例患者(Ⅰ、Ⅱ期9例,Ⅲ期5例),于根治术即刻采用保留部分前鞘的TRAM皮瓣重建乳房.所有患者术后均常规行放化疗或内分泌治疗.结果:本组14例皮辩均成活,无并发症.随访2～26个月,未见肿瘤复发和转移,未见腹壁疝和腹壁膨出发生.重建乳房外形可,与健侧对称性可,弹性好,患者自我满意度高.结论:部分筋膜法TRAM皮瓣即刻再造重建,可保持传统TRAM皮瓣手术的效果并降低术后腹壁并发症的发生率.放化疗和内分泌治疗不影响皮瓣的成活.     

乳腺癌游离皮瓣乳房重建术后的麻醉管理

背景与目的：围术期的麻醉管理对游离皮瓣乳房重建术成功与否至关重要。该研究拟探讨游离腹壁下深血管穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap,DIEP)乳房重建术中的补液、血流动力学以及体温管理。方法：收集自2011年6月—2015年12月共126例接受DIEP乳房重建术的患者资料。回顾性分析患者术后并发症、术中补液速度、以下时点的平均动脉血压(mean arterial blood pressure,MAP)和中心体温：麻醉诱导前(T0)、皮瓣切取完毕移植前(T1)、皮瓣血管吻合完毕后15 min(T2),手术结束(T3)。结果：9例患者发生皮瓣危象,其中7例解救成功,2例失败。术中平均补液速度为(5.44±1.66)(mL·kg-1)/h。T0、T1、T2和T3的MAP分别为(87.45±8.90)、(74.19±8.63)、(74.60±8.71)和(79.62±7.88) mmHg。T0、T1、T2和T3的中心体温分别为(36.69±0.14)、(36.36±0.18)、(36.27±0.14)和(36.21±0.15)℃。结论：研究者应该针对游离皮瓣乳房重建术中的补液、血流动力学以及体温管理建立规范化标准,以优化皮瓣转归。     

应用腹壁下动脉穿支皮瓣即刻乳房重建

目的总结乳腺癌切除同时应用腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣行即刻乳房重建的手术经验,探讨DIEP皮瓣即刻乳房重建的适应证及优点。方法2003年4月-2009年6月,中国医学科学院肿瘤医院乳腺中心接受乳腺癌切除术患者21例（根治术6例,改良根治术15例）,术前应用多排螺旋CT（MDCT）血管造影及多普勒血流仪探明穿支位置,乳腺癌切除的同时,解剖腹壁下动脉穿支,形成腹壁下动脉穿支蒂皮瓣,与患侧胸背血管吻合,进行即刻乳房重建。结果术后随访6个月至6年。21例患者中,20例皮瓣全部存活,1例出现皮瓣远端1／3脂肪液化;胸部受区出现1例血肿;无腹壁膨隆、腹壁疝、切口脂肪液化等供区并发症;再造乳房外形满意,形态自然。结论乳腺癌切除同时,采用DIEP皮瓣进行即刻乳房重建,可以使患者免受乳房缺失的痛苦,同时具有受区组织条件好、皮瓣组织量丰富、供区损伤小及并发症少的优点,是一种理想的即刻乳房重建方法。     

腹部皮瓣乳房重建术后并发症及危险因素分析

用于乳房重建的腹部皮瓣主要包括：横行腹直肌（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）肌皮瓣和腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣。应用腹部皮瓣进行乳房重建因携带组织量大，重建乳房形态自然、柔软，同时也起到腹壁整形的效果，应用非常广泛。但此类手术技术难度大，手术时间长，如果出现术后并发症将延长患者住院时间，影响手术效果。     

乳腺癌术后乳房重建术式的选择

目的探讨如何选择乳腺癌手术后乳房重建的手术方法及效果分析。方法根据患者乳腺癌手术的具体方法及个体差异，选择转移下腹部横行腹直肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支游离皮瓣或联合假体乳房重建158例。结果转移下腹部横行腹直肌肌皮瓣乳房重建93例，其中即刻乳房重建65例（满意率为95．38％），延期乳房重建28例（满意率为92．86％）。背阔肌肌皮瓣或联合假体乳房重建59例，满意率为96．61％。腹壁下动脉穿支游离皮瓣乳房重建3例，满意率为100％。假体植入乳房重建3例，满意率为100％。结论乳腺癌手术后选择适当乳房重建的手术方法十分重要；根据个体差异选择不同乳房重建术式，使重建的乳房更加逼真，达到令人满意的效果。     

游离腹部皮瓣乳房重建术后脂肪坏死发生的危险因素探讨

目的脂肪坏死是游离腹部皮瓣乳房重建术后常见的并发症之一,导致其发生的危险因素众多,且仍存在许多争议。我们通过回顾接受游离腹部皮瓣乳房重建术,且有完整术后随访记录的乳腺肿瘤患者,以了解该重建术式后重建乳房脂肪坏死的发生率,并寻找潜在的危险因素。方法收集自2010年5月至2012年10月在复旦大学附属肿瘤医院接受游离腹部皮瓣乳房重建的79位患者的资料,包括住院记录、门诊随访记录、病理及其他辅助检查结果等,评估重建乳房脂肪坏死的发生率,并通过多因素回归分析寻找潜在的危险因素。结果 80例游离腹部皮瓣乳房重建术中,共有29例(36.25%)发生脂肪坏死,其中20例脂肪坏死硬结在随访中自行缓解或消退。多因素回归分析显示,术后辅助化疗是术后发生脂肪坏死的独立预测因素,相对危险度为5.476(多因素Logistic回归模型;95%可信区间为1.902~15.766;P=0.009)。结论术后辅助化疗可显著增加游离腹部皮瓣乳房重建术后脂肪坏死的发生率。临床医师在选择乳房重建时机时,应重视辅助化疗对重建乳房的影响,在辅助化疗指征的把握、方案的拟定以及开始时间的选择上应更为慎重。     

Preoperative breast MRI in early-stage breast cancer

Rapid uptake of new imaging technology is a major contributor to rising healthcare costs. Preoperative breast magnetic resonance imaging (MRI) for patients with early-stage breast cancer has dramatically increased in use without the evidence of improved outcomes compared to standard assessment and is associated with higher rates of mastectomy. A decision analytic model was developed to evaluate the impact of adding breast MRI to the preoperative evaluation of women with early-stage breast cancer who were candidates for breast-conserving therapy on patient outcomes measured in quality-adjusted life years (QALYs). Model inputs, including survival, recurrence rates, and health utilities, were obtained from a comprehensive literature review. One-way sensitivity analyses were performed to estimate threshold values for key parameters at which adding MRI would become the optimal imaging strategy over standard assessment. Preoperative MRI resulted in 17.77 QALYs compared to 17.86 QALYs with standard assessment, a decrease of 0.09 QALYs or 34?days. In sensitivity analyses, standard assessment was associated with better patient outcomes than preoperative breast MRI across all plausible probabilities for mastectomy, local recurrence, and health utilities. For routine preoperative breast MRI to become the optimal strategy, the conversion rate to mastectomy after preoperative MRI would need to be <1?% (versus the range of 3.6-33?% reported in the literature). Routine preoperative breast MRI appears to confer no advantage over the standard diagnostic evaluations for early-stage breast cancer and may lead to worse patient outcomes.     

Glycolytic enzymes in breast cancer, benign breast disease and normal breast tissue

The activities of hexokinase, phosphofructokinase, aldolase, enolase and pyruvate kinase were studied in breast cancer tissues, in comparison to benign breast disease and normal breast tissues. The enzyme activities in breast cancer were significantly increased compared to normal and benign breast tissues (p less than 0.001). Also the increase in activity in benign disease compared to normal was statistically significant (p less than 0.001). Within the group of benign diseases, fibroadenomas could be distinguished from fibrocystic disease, the former generally showing higher activities compared to the latter (p less than or equal to 0.05). Carcinoma subgroups, classified according to their histology, could not be recognized enzymologically. In addition, isozyme composition of pyruvate kinase and enolase was studied. We did not find a significant shift towards K type pyruvate kinase expression in benign disease compared to normal breast tissues. Also fibroadenomas did not differ from fibrocystic disease. However, the amount of K type pyruvate kinase in carcinomas proved to be significantly higher in comparison to benign disease and normal breast tissues (p less than 0.001). Expression of alpha gamma-enolase in normal breast tissue was virtually absent. In benign disease only a minority of specimens did show the hybrid alpha gamma-enolase. Nearly all carcinomas had alpha gamma-enolase expression and in 20% of the carcinomas gamma gamma-enolase could be detected (so-called neuron-specific enolase). By discriminant analysis, the function giving the best discrimination compared to the histological data was based on natural logarithm aldolase and the total of gamma-enolase subunits. Contrary to expectation, the regulator enzymes of glycolysis; i.e., hexokinase, phosphofructokinase and pyruvate kinase were not included in this discriminant function. The best fit produced a 90% correct classification in both benign and malignant disease. If these findings are confirmed to a larger series, the discrimination is sufficiently strong to form the basis of a clinically useful tool.     

倒T形切口缩乳术在乳房肥大或合并乳腺癌患者中的应用

目的探讨倒T形切口缩乳术在乳房肥大患者，特别是合并乳腺癌的患者手术中的应用及其临床意义。 方法本回顾性研究共纳入2007年10月到2017年10月分别在同济大学附属东方医院及附属同济医院乳腺外科行缩乳术的39例乳房肥大女性患者，均采用倒T形切口(内侧蒂25例，垂直蒂5例，外侧蒂9例)。其中，包括18例符合保留乳房手术指征的乳腺癌患者(内侧蒂10例，垂直蒂4例，外侧蒂4例)。术后6、12个月评价美容效果(乳腺癌患者待放射治疗结束后进行评价)。评估患者的术后并发症、满意度以及复发转移情况。 结果39例患者术后乳房外形自然、对称，明显缩小上提，乳头、乳晕血供和感觉良好，瘢痕不明显，患者满意度高。1例术后2周出现一侧乳房的乳头乳晕区坏死，经过清创换药后愈合。5例术后双侧乳头乳晕感觉减退，其中4例在术后6个月左右恢复正常感觉，1例在术后12个月恢复。5例出现术后局部乳房组织硬结，其中3例为接受过放射治疗的乳腺癌患者，二次手术切除硬结后无再次发生。3例出现瘢痕处猫耳畸形，再次局部麻醉手术修整后效果良好，3例瘢痕增粗，其余患者瘢痕正常。乳腺癌患者中有3例出现放射治疗后患侧乳房皮肤水肿，术后12个月消退。术后6个月进行了美容效果评价，极好25例，良好10例，中等4例，差0例(18例乳腺癌患者中，极好9例，良好6例，中等3例，差0例)。术后12个月的美容效果评价显示：极好25例，良好13例，中等1例，差0例(18例乳腺癌患者中，极好9例，良好8例，中等1例，差0例)。随访时间最长的1例患者(双侧乳房单纯性重度肥大)术后观察了10年，乳房外形无明显变化。全部患者术后随访15～120个月，中位随访61个月，18例乳腺癌患者均无局部复发转移。 结论对于乳房肥大，特别是合并乳腺癌的患者，采用倒T形切口缩乳术，既可切除病变，又可缩小并悬吊乳房。     

保乳术和延迟即刻再造术对乳腺癌患者生活质量的影响

目的探讨保乳术和延迟即刻再造术对乳腺癌患者手术后生活质量(QOL)的影响。方法选取2010年1月至2015年6月北京协和医院行保乳术和延迟即刻再造术后于2016年3月至2016年4月在医院乳腺外科门诊随访的64例患者,其中保乳手术30例(保乳组),延迟即刻再造术34例(乳房再造组)。应用肿瘤治疗功能评价系统(FACT-B)量表对两组患者进行生活质量测评比较。结果两组患者生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、总体生活质量评价FACT-G和FACT-B条目状况比较,差异无统计学意义(P>0.05);乳房再造组患者附加关注(乳腺癌特异模块)方面QOL优于保乳术组,差异有统计学意义(29.37±2.72vs 24.05±7.01,P<0.05)。结论乳腺癌保乳术和延迟即刻再造术后患者生活质量无明显差异。     

早期乳腺癌保乳手术后加速部分乳腺照射与全乳照射剂量学的比较

目的比较早期乳腺癌患者保乳手术后加速部分乳腺照射(APBI)与全乳照射(WBI)剂量学的差异。方法选取2013年1月至2013年12月间收治的26例保乳术后采用APBI治疗的乳腺癌患者作为观察组,另选取同期保乳术后采用WBI治疗的28例乳腺癌患者作为对照组。采用剂量体积直方图(DVH)比较两组患者剂量学差异,总结两组患者的短期疗效;比较观察组患者在有无图像指导下的位移差异。结果观察组患者的平均剂量(Dmean)、照射体积百分比(V103、V105、V110)和靶区剂量不均匀指数(IHI)均显著低于对照组,各项危及器官(OARS)照射剂量均显著低于对照组,且心脏和肺的照射体积也显著低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组患者美容满意率为96.2%(25/26),对照组患者为67.9%(19/28),两组间差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者在有无图像引导下的位移差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论早期乳腺癌患者保乳手术后APBI照射剂量低于WBI,改善靶区剂量分布,降低心肺等组织高剂量受照体积,结合图像引导,可以增加准确性。     

保留乳房天然结构的乳腺癌改良根治术后即刻乳房成形术的临床应用

目的探讨保留乳房天然结构的乳腺癌改良根治术后即刻自体组织乳房成形术在临床中的运用价值。方法乳腺癌患者12例,其中DCIS 6例,浸润性导管癌3例,小管癌1例,髓样癌1例,黏液癌1例;保留乳房皮肤的乳腺癌改良根治术9例,保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术3例。全组均保留或重建乳房下皱襞,切除乳腺组织和腋窝淋巴结,应用下腹部横行腹直肌肌皮瓣或背阔肌肌皮瓣即刻乳房成形。结果横行腹直肌肌皮瓣乳房成形术3例,背阔肌肌皮瓣乳房成形术9例,术后皮瓣均存活,皮瓣血管通畅,成形乳房外观良好。结论对早期乳腺癌患者行保留乳房天然结构的乳腺癌改良根治术后即刻自体组织乳房成形,切口隐蔽,成形乳房形态效果良好,可以获得较好的美容效果。     

Controversies in breast conservation treatment for breast cancer

Breast conservation treatment has become the standard treatment for early breast cancer patients, after the equivalence of mastectomy and breast conservation treatment was demonstrated in prospective, randomized trials and large retrospective studies. New questions, such as the feasibility of neoadjuvant chemotherapy in improving breast conserving rate, the appropriateness of breast conservation treatment in ductal carcinoma in situ, the effectiveness of radiation therapy in patients treated by breast conservation, and patient selection for breast conservation without radiation, are now being raised. Future work that needs to be done to answer these questions is discussed in this review.     

Prostate specific antigen in breast cancer,benign breast disease and normal breast tissue

Prostate specific antigen (PSA) is a tumor marker used widely for the diagnosis and monitoring of prostatic adenocarcinoma. Recently, we provided evidence that PSA may also be produced by breast tumors. In this report we examined quantitatively the PSA levels in 199 breast tumors, 48 tissues with benign breast disease (BBD, 34 fibroadenomas), and 36 normal breast tissues. Significant amounts of PSA (≥ 0.030 ng of PSA per mg of total protein) were found in 28% of breast tumors, 65% of BBD tissues, and 33% of normal breast tissues. PSA positivity in breast tumors was highest in stage I disease (34%) and decreased with disease stage (24% in stage II and 18% in stage III–IV). Using polymerase chain reaction amplification we have shown PSA mRNA presence in patients with PSA protein-positive tissues (benign and malignant) but not in patients with PSA protein-negative tissues. Our data suggest that PSA is expressed frequently by normal breast tissue, by tissue of benign breast diseases, and by breast cancer tissue. Highest expression is seen in benign breast disease and lowest expression in advanced stage cancerous tissue. As PSA production is mediated by steroid hormones and their receptors, we propose that PSA may be a new marker of steroid hormone action in the normal or diseased female breast. The role of this enzyme in the development of breast diseases including breast cancer is currently unknown.