某市中心医院用药差错分析

目的了解本院用药差错（ME）的原因,针对出现差错的原因,找到合理、有效的改进措施,从而降低各环节的差错发生率。方法对本院2012年1月～2013年6月间各药房上报的ME案例进行分析,项目包括ME分类、分级、引发及发现ME的人数及构成比和引发因素。结果265例ME报告中药品品种错误比例最高,为71例（26．79％）,给药剂量、时间、途径错误分别占41例（15．47％）、43例（16．23％）、38例（14．34％）。265例ME报告共发现281例次的引发原因,排在前3位的原因为外观相似、药品名称相似、处方错误,具体为53例（18．86％）、49例（17．44％）、41例（14．59哟。涉及人员中,医师、护士、药师、患者或家属占比分别为162例（57．65％）、54例（19．22％）、61例（21．71％）。结论通过分析ME,有针对陛的进行改进,能有效降低ME,保证用药安全。     

我院2016-2017年用药错误报告分析

目的了解我院用药错误(Medication error,ME)报告情况,为医院制定针对性的防范措施提供依据。方法收集我院2016年1月至2017年12月上报的ME报告。采用回顾性研究和描述性统计方法,分析ME的分级、错误内容、引发因素、引发人员和发现人员的例次及构成比例。结果 2016-2017年我院共收到合格ME报告1 362例。B、C、D、E、F、H级ME分别占86.86%(1 183例)、9.62%(131例)、2.35%(32例)、0.81%(11例)、0.29%(4例)、0.07%(1例),没有A、G、I级的报告。从错误内容统计,用量错误比例最高,占32.18%(455例次),其次是给药频次和重复用药,分别占13.15%(186例次)、7.00%(99例次)。从ME引发因素统计,排在前3位的因素为知识欠缺、疲劳和培训不足,分别占42.58%(671例次)、14.40%(227例次)和13.45%(212例次)。引发ME人员中,医师、药师、护士、患者或家属、厂家占比分别为88.75%、8.63%、1.49%、0.99%、0.14%。发现ME人员中,药师、医师、护士、患者或家属占比分别为88.33%、8.89%、1.60%、1.18%。结论我院ME以B级为主,错误内容以用量错误为主,引发ME的主要人员为医师和药师,主要引发因素为专业知识欠缺和疲劳,药师在及时发现和纠正ME中起到重要作用。     

肿瘤专科医院用药错误上报数据分析及管理模式探讨

目的：总结肿瘤专科医院用药错误特点,探讨用药错误（medication error,ME）管理模式。方法：分析北京大学肿瘤医院近10年在合理用药国际网络（International Network for Rational Use of Drug,INRUD）中国中心组临床安全用药监测网站上报告的ME数据,采用回顾性研究和描述性统计方法,分析ME的分级、分类、引发因素、引发人员的例次及其构成比。ME分级参照《中国用药错误管理专家共识》分为4层9级。结果：ME分级中,第2层级中B～C级占比为98.9%,这部分差错未给患者带来伤害。第2层级中D级错误占比为0.94%,这部分错误患者已使用,需要监测错误对患者造成的后果,并根据后果判断是否需要采取措施以减少伤害。第3层级中的E级仅为1例,占比0.16%,这例ME对患者造成暂时性伤害,需要采取处置措施。未收到第4层级报告。药师导致的ME比例最高,其中数量错误例次数所占比例最高（34.48%）,其次为品种错误（31.35%）。ME引发错误因素中,人员因素位列第一,占比59.40%,其中核对环节缺失或无效导致的ME例数最多,共计197例;药品因素位...     

门诊药房非惩罚性调剂差错报告130例分析简

目的分析门诊药房药品调剂差错发生情况及改进方向。方法收集民航总医院药剂科2012年2月至2013年1月门诊药房非惩罚性用药错误报告系统的报告,筛选出调剂差错,按照差错发生率、差错分级、差错内容、引发差错原因、差错发生时间、差错药品分类及引发和发现差错人员进行分析。结果共纳入130例调剂差错报告。2012年2月、7月和8月差错报告较多,差错发生率分别为0．037％、0．022％及0．034％,全年调剂差错发生率0．009％。130例报告中,A、B及C级差错分别为4例（3．1％）、120例（92．3％）及6例（4．6％）。126例B及c级差错报告的引发人员依次为初级药师（108例）、实习人员（13例）和中级药师（5例）,发现人员依次为中级药师（95例）、初级药师（30例）、护士（2例）、患者（2例）和高级药师（1例）;差错内容以药物品种差错最为多见,占73．8％。130例报告中,以药名相似为错误原因者最多,占34．6％。差错发生时间主要集中在8：00至10：59及13：00至14：59。126例B级及C级报告中,西药、中成药、高危药品和麻醉药品差错报告占比分别为57．9％（73例,涉及129种药品）、38．1％（48例,涉及74种药品）、3．2％（4例,涉及3种药品）和0．8％（1例,涉及2种药品）。结论可通过更新设施、规范药品摆放、优化工作规范和流程、加强教育培训、建设非惩罚性安全用药文化等措施防范调剂差错。     

我国医疗机构用药错误大数据的分析与启示

摘 要 目的：分析我国临床安全用药监测网中的用药错误（ME）自愿报告数据,为制定ME防范策略提供依据。方法：采用回顾性研究和描述性统计方法。分析ME的分级、分类、引发因素、引发人员的例次及其构成比。ME分级参照《中国用药错误管理专家共识》标准,分为4层9级。结果：共分析全国19个省市657家医疗机构的11 792例ME报告。ME分级中,未到达患者的内部差错（A级+B级）比例为80.05%;未给患者带来伤害的接近错误（第一层+第二层）比例达99.26%;第三层ME对患者造成一定伤害,占比0.74%;未收到第四层死亡报告。ME分类中,用量错误、品种错误、给药频次、数量和给药途径错误报告比例集中,5项累计构成比例达59.73％。ME引发因素中,人员因素和药品因素被报告者认为是引起差错的重要原因。其中音似形似药品引起的ME占到18.98％。ME引发人员中,由于监测网数据主要由药师报告,因此发现的医生ME最多,达60.95％,其次为药师34.57％,护士极少。结论：ME大数据一定程度上反映了我国用药安全的现状,尤其是医师处方和药师调剂这两个环节的真实情况。医疗机构应将信息化防范用药错误和持续的教育培训作为工作重点。     

分析我院2019-2020年用药错误发生的原因并提出改进措施

目的 分析我院用药错误(Medication error,ME)发生原因并提出改进措施。方法 回顾性分析我院2019年1月～2020年12月上报的用药错误报告55例患者。分别为ME的级别、内容、引发因素、引发人员和发现人员,进行归纳总结。结果 ME级别:A级1.82%(1例)、B级72.73%(40例)、C级21.82%(12例)、D级3.64%(2例),无E-I级的报告;ME内容:品种错误43.64%(24例)、用量错误18.18%(10例)、数量错误16.36%(9例)、规格错误7.27%(4例)、剂型错误、给药途径错误;ME引发因素:技术不熟练22.58%(14例次)、药名相似20.97%(13例次)、货位相邻占12.90%(8例次),其余依次为疲劳7例、知识欠缺5例、外观相似4例、抄方错误3例、拼音相似、设备故障及培训不足各2例,缩写和其他因素各占1例;引发ME人员:药师61.11%(33例),医师38.89%(21例);发现ME人员:药师64.81%(35例),医师29.63%(16例),护士3.70%(2例),患者或家属1.85%(1例)。结论 上报数量与国内其他同等级医院...     

达比加群酯和利伐沙班用药错误报告分析及防范策略

目的 探讨达比加群酯和利伐沙班用药错误（ME）的发生情况及影响因素,为制定针对性的防范措施提供依据。方法 收集全国临床安全用药监测网2016年1月1日至2020年12月31日期间达比加群酯和利伐沙班的ME报告,对ME的分级、错误内容、引发错误人员、发现错误人员和引发因素进行分析。结果 达比加群酯和利伐沙班ME报告共计100例,占总ME报告（59 949例）的0.17%,严重ME报告5例,占总严重ME报告（508例）的0.98%。经逐例审阅最终符合要求的是98例,男65例、女33例,平均年龄62.45(29～92)岁;B级错误最多,76例（77.55%）;严重ME 4例（4.08%）,表现为出血及出血倾向,错误因素为药物相互作用和围术期用药。医师引发错误（45例,45.92%）中错误内容前3位为适应证、用量和数量/频次;药师引发错误（43例,43.88%）中错误内容前3位为数量、规格和品种;发现错误的人员主要是药师（77例,78.57%）;引发错误的因素前3位分别为知识欠缺/培训不足、疲劳和药名相似/外观相似。结论 达比加群酯/利伐沙班严重ME占比大于总ME占比;重点需要关注处方和调配环...     

他汀类药物1028例用药错误报告分析及防范策略

目的 了解我国他汀类药物用药错误（ME）发生情况及影响因素,为制定针对性防范措施提供依据,保障患者用药安全。方法 收集全国临床安全用药监测网2016年1月1日至2020年12月31日他汀类药物ME报告,对ME的分级、错误内容、引发人员、发现人员和引发因素进行分析。结果 1 028例ME报告来自23个省市132家医院,B级最多（848例,82.49%）,严重ME 5例（0.49%）。错误内容主要是品种错误,300例次（29.10%,主要因素是药品看似听似）。5例严重ME的错误内容是：相互作用2例、禁忌证1例、用量1例、重复给药1例。医生是引发ME的主要人员,515例（50.10%,主要错误是重复给药）。发现ME人员主要是药师,849例次（79.72%）。引发ME的主要错误因素是人员因素,590例次（52.73%,主要是疲劳和知识欠缺）。结论 他汀类药物ME以B级为主,多由看似听似药品引起。严重ME需要关注药物相互作用。ME主要由医生引发,错误因素主要是疲劳和知识欠缺等。建议加强人员合理用药培训,减少医务人员工作压力,强化信息化建设和药品遴选,以减少看似听似错误风险,保障患者用药安全和医务...     

医院门诊用药错误及其防范

目的：分析首都医科大学附属北京同仁医院门诊用药错误（ME）的发生情况,探讨 ME的有效防范措施。方法首都医科大学附属北京同仁医院作为参与北京市卫生局 ME 监测报告系统试运行的医院,自2011年8月上报 ME 报告,并在医院内按月进行 ME 报告分析,根据分析结果制定防范措施。收集门诊药房2011年8月至2013年3月上报北京市卫生局的 ME 报告,进行 ME 分级（按美国国家用药错误报告及预防协调委员会标准）和发生环节分析,分2011年8月至2012年9月（北京市 ME 监测报告系统试运行阶段）和2012年10月至2013年3月（全国临床安全用药监测网络运行阶段）2个时段进行 ME 发生情况比较,评价医院所制定防范措施的有效性。结果共收集到ME 报告506例,占同期门诊处方例数的0.031%（506/1636429）。A 级错误（错误隐患）2例,B 级错误（发生错误但未发给患者,或已发给患者但未使用）462例,C 级错误（患者已使用,但未造成伤害）42例,无 D ~ I 级错误。ME 发生在医师处方环节者459例,主要为用法用量不当（75.16%,345/459）、给药途径不当（12.64%,58/459）、选药不当（5.88%,27/459）、有禁忌证用药（3.05%,14/459）、配伍不当（2.61%,12/459）及溶媒不适宜（0.65%,3/459）;发生在药师调配环节者47例,导致错误的主要原因有名称相似、包装相似及位置相邻等。针对医师处方环节,医院自2012年10月启动“四级点评、四级反馈”的监管模式,有效提高了处方合格率,医师处方环节的 ME 例数占同期处方例数的比例由试运行阶段的0.035%（398/1139613）降至运行阶段的0.012%（61/496816）。针对药师调配环节,采取多种方法提高易混淆药品的辨识度,药师调配环节的 ME 发生率由试运行阶段的0.004%（40/1139613）降至运行阶段的0.001%（7/496816）。结论首都医科大学附属北京同?     

中国老年人左氧氟沙星用药错误报告分析及防范建议

目的 分析中国老年人（≥60岁）左氧氟沙星用药错误（ME）及其影响因素，提出针对性防范建议。方法 收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日—2021年9月22日老年人左氧氟沙星（不包括局部使用制剂）ME报告，对ME的分级、内容、错误引发人员、发生场所、发现人员和错误因素等进行分析。结果 老年人左氧氟沙星ME报告共计286例，其中男164例，女122例；中位年龄70(60～98)岁；B级ME 194例（67.83%）；严重ME 10例（3.50%），包括3例出现药品不良反应后未及时停药，2例肾功能不全未进行剂量调整，2例有过敏史的患者使用左氧氟沙星，2例合用多索茶碱，1例患者输注速度过快。引发ME的人员主要是医生（220例，76.92%），错误内容前3位为频次、用量以及品种；引发因素主要是知识欠缺/培训不足和疲劳；其次是药师（41例，14.34%），错误内容前3位为品种、数量、规格，主要引发因素是药名相似/外观相似。发现ME的人员主要是药师（234例，81.82%）。结论 老年患者使用左氧氟沙星重点需要关注处方、调配和使用环节用药错误；关注肾功能不全患者品种选择和剂量调整、左氧氟沙...     

302例门急诊输液不合理处方干预结果分析

目的通过分析门急诊不合理处方干预结果,提高药师干预医师用药的成功率,促进合理用药。方法统计门急诊药房药师遇到的不合理用药干预情况,按不同干预人员、干预科室、干预问题进行分类分析。结果共干预302例,成功244例,成功率为80．79％。中、高级职称药师和初级职称药师干预成功率分别为90．63％和79．63％;急诊科干预次数最多,成功率（88．17％）相对较高;溶剂选择的干预最多,成功率为83．33％,超剂量用药、配伍禁忌及其他干预成功率均较低。结论重视门急诊处方干预,可促进门急诊医师与药师的配合;加强门急诊临床药师的培养,可提高药师自身专业水平和干预能力。     

191例用药差错的成因与对策

目的 分析用药差错的成因并寻求降低差错的对策.方法 针对药剂科用药差错登记、门诊用药咨询记录和护理部临床护理质量检查记录中的用药差错,按差错来源、出现差错人员的工作年限、差错后果或严重程度进行分类汇总.结果 191例用药差错来源于医师的106例,占55.50%;药师46例,占24.08%;护士31例,占16.23%;患者8例,占4.19%.按差错后果或严重程度分类,尚未出现错误97例,占50.79%;出现错误但未造成伤害88例,占46.07%;出现错误并造成伤害6例,占3.14%;未发生致死性错误.结论 建立良好的用药安全文化、及时分析用药差错的根源,并寻求解决办法、降低用药风险非常必要.     

儿科门诊处方审核情况的分析

目的总结本院儿科门诊处方差错情况,提出减少处方差错的建议。方法对本院2011年第四季度儿科门诊登记的问题处方进行统计、分析。结果问题处方数占儿科门诊总处方数的0.36%;在问题处方中,常见的差错是剂量用法不当（占71.15%）、给药途径不合理（占9.69%）、临床诊断与用药不符（占8.37%）、缺临床诊断（占5.29%）。结论可通过完善电子处方系统,提高药师审核能力,加强药师与医生的沟通等措施来减少处方差错,促进合理用药。     

临床药师在呼吸内科干预抗生素应用的效果评价

目的:评价临床药师在呼吸内科干预抗生素应用的效果。方法:选择2010年6月-2013年6月到我院呼吸内科住院使用抗生素的患者为研究对象,分为对照组(无临床药师派驻)与干预组(派驻临床药师,对临床用药进行监管),每月分别从两组使用抗生素的出院病例中随机抽取30份病历为研究对象,每组病例1 110份,分别予以评价抗生素使用强度(AUD)及合理性、抗生素不良反应、抗生素成本效益。结果:对照组与干预组抗生素AUD分别为230 DDDs/100人/天、170 DDDs/100人/天,联用率分别为28.47%、11.17%,使用合理率分别为71.98%、93.69%,副作用发生率分别为10.72%、2.07%,平均住院时间分别为(17.15±4.27)d、(11.47±3.46)d,抗生素疗程分别为(14.31±4.52)d、(9.19±3.23)d,抗生素费用分别为(7 348.19±1 047.25)元、(4 612.14±931.57)元。结论:临床药师在呼吸内科进行干预后,抗生素使用更加合理,副作用减少。     

我院259例药品不良反应报告分析

目的：分析探讨我院药品不良反应（ADR）发生的特点,为临床安全用药提高参考。方法：对我院2007-2012年收集到的259例ADR报告进行统计、分析。结果：259例ADR报告中,65岁以上老年患者ADR的发生率最高（40.15%）;以静脉滴注给药引发的最多（75.68%）;引发ADR的药物中抗菌药物品种和例数最多;ADR表现以皮肤及其附件损害最为常见（36.94%）;有38例ADR由药师直接上报。结论：ADR虽不可避免,但医、药、护、患要共同努力,加强ADR的报告和监测工作。在这项工作中,临床药师起到了越来越重要的作用。     

临床药师对肿瘤科不合理用药的干预分析

目的了解临床药师对肿瘤科不合理用药的干预情况。方法收集2013年7月至2014年4月临床药师对肿瘤科医嘱审核干预记录共96例次,按用法用量、溶媒品种及用量、联合用药、药物选择等进行整理并分析。结果干预较多的类别有溶媒品种不适宜（21.9%）、用法用量超说明书（18.8%）及联合用药不适宜（12.5%）等。其中,对溶媒用量及药物选择不适宜的干预建议采纳率高（100.0%）,而联合用药不适宜的干预建议采纳率较低（58.3%）。结论临床药师在医嘱审核中能起到一定的作用,但仍应加强学习,对干预内容应有充分依据和理由,才能提高医师的接受率。     

我院静脉药物配置中心差错分析及控制措施

目的:为保障临床用药安全,避免药疗差错提供参考。方法:根据药品说明书、《中国药典》、《临床用药须知》等相关规定,对2006～2007年我院静脉药物配置中心出现的各类差错进行分析,并针对性地制定了控制措施。结果:静脉药物配置中心的内差率为0.04%,差错率为0.001%,主要发生在医师医嘱、护士录入医嘱、药师排药、护士配置、成品核对等工作环节。结论:可通过构建完善的质量安全管理体系、提高药师审方能力、加强工作人员的管理、加强核对制度等措施降低差错发生,促进临床合理用药。