护理记录书写中的缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,反映了对住院患者从入院到出院实施整体护理的全过程,其重要性在当今医疗环境下越来越突显。但由于受传统书写模式的束缚,护理记录仍存在不少问题。我们对2011年1月至2011年8月期间1080份住院患者的护理记录进行缺陷分析,提出改进措施,进一步规范了护理记录,提高了书写质量。     

护理记录缺陷分析及对策

护理文件是临床医疗中的护理工作文字记录,反映护士在观察、护理病人过程中的执业行为,是护理工作质量具体、客观、真实的记录,既是衡量护理工作责任心、技术水平、理论知识和工作好坏的依据,也是医疗争议调处中院方举证倒置的重要依据。     

护理记录缺陷原因分析及对策

护理记录是医疗文书的重要组成部分,是综合评价病人从人院到出院期间的疾病的发生、发展以及转归的原始记录,是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映,是医生调整治疗方案的依据,也是护士业务水平和职业道德的体现,折射出医院的护理质量和管理水平。     

护理记录缺陷分析及防范对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是《医疗事故处理条例》明确规定病人可复印的文件资料,是处理医疗纠纷的重要法律依据,它不仅体现了护理人员的技术水平,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平的重要依据。鉴于其重要性,笔者随机抽查了我院2004年1月～12月份护理记录200份,     

护理记录缺陷分析与干预对策

目的:分析护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护理记录书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法:随机抽取2011年4～9月本院8个临床科室归档病历800份,运行病历30份进行护理记录检查分析。结果:护理记录中存在的书写缺陷依此为资料收集不准确或漏记、护理记录书写不规范、护理记录内容缺乏连贯性等。结论:重视护理记录质量管理,加强相关法律法规及专业知识的学习,提高护理人员自我防护意识及专业水平;改变管理方式,加强质量控制,提高护士的整体素质。     

神经外科护理记录存在问题分析及对策

目的：分析神经外科护理记录中存在问题及原因,采取相应对策,提高护理记录书写质量。方法：以陕西省卫生厅《病历书写规范》为依据,检查神经外科2011～2012年1471份终末病历中护理记录存在的问题进行统计分析。结果：2011年489份终末病历中有187份存在护理记录不规范,合格率61.8％;而2012年982份终末病历中有132份存在护理记录不规范,合格率86.6％。结论：强化法律法规及业务知识培训,制定书写规范,检查反馈整改相结合提高护理记录书写质量。     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它记载了病人接受治疗护理的全过程,体现了病人病情的演变,具有重要的法律效力。发生医疗事故争议时,作为医疗护理行为和过程的病历记录,具有重要的举证作用。我院自2006年7月开始将护理病历正式归档。通过分析护理记录中存在的缺陷,探讨干预的对策与方法。     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它记载了病人接受治疗护理的全过程,体现了病人病情的演变,具有重要的法律效力[1].发生医疗事故争议时,作为医疗护理行为和过程的病历记录,具有重要的举证作用.我院自2006年7月开始将护理病历正式归档.通过分析护理记录中存在的缺陷,探讨干预的对策与方法.     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护理行为的唯一载体,《病历书写基本规范》从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分,在举证责任倒置下,一旦发生医患纠纷,护理记录就是维护医护人员合法权益的依据 [1].但有些护理人员缺乏防范意识,没有充分认识到护理记录的重要性,在临床护理记录方面存在着诸多缺陷,失去了举证责任倒置的法律依据.防止不必要医疗纠纷和医疗事故的发生,提高护理记录书写质量,是护理工作中重中之重.     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是患者在住院期间接受医疗或护理过程中的诊疗记录,也是一个重要的法律依据。文章分析了护理记录中存在的问题,并提出了相应的对策。     

护理记录书写规范化分析

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求。为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知有关法律条文，而且更应该明白自己实际工作中与法律有关的潜在性问题。     

谈谈书写护理记录

随着社会的发展,法制不断完善、健全,人们的法律意识也日益增强。新的《医疗事故处罚条例》内容加大了对病人的保护,加重了医疗机构及医务人员责任。作为高风险职业的医务人员,更需要认真学习,要知法、懂法,杜绝医疗纠纷的发生,更好地为病人服务。护理记录作为医疗纠纷的证据,其质量就显得尤为重要。1护理记录中常出现的问题(1)记录带主观性的描述,缺乏客观性、连贯性。护理记录只做主观判断的描写,没有具体的数据显示。如“病人气促、心悸”,没有显示每分钟的呼吸、心率次数。护理记录仅陈述当班出现的问题及病情变化,采取相应的处理措施后…     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

目的探讨神经外科护理记录存在问题,并提出相应的对策,以提高护理病历的书写质量,维护医患双方的利益。方法抽查我院2007年至2008年住院的神经外科患者的出院病历200份,以河南《病历书写规范手册》及医院护理部制定的《护理文书书写细则》为依据进行检查分析。结果200份病历有39份存在着不利于举证倒置的缺陷。结论加强业务学习,提高法律意识,加强医护沟通和管理,提高神经外科护理记录书写质量。     

书写护理记录存在的问题及对策

卫生部和国家中医药管理局于2002年8月印发的《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）在第三十二条规定护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，并对其记录内容作了明确要求，这是我国卫生主管部门首次把护理记录纳入病历管理，不仅有规范书写的原则，也有了法规依据。该《规范》自2002年9月1日实施至今已逾3a，护理记录书写情况及质量如何？笔者近年来有机会到省、内外多家医院参观、学习和检查，并阅读过几份医疗事故鉴定提供的护理记录单，对护理记录书写的现状深表忧虑，现将主要存在的问题分析如下。     

浅谈儿科护理记录中存在的问题分析及对策

<正>2011年卫生部颁布了新的病例书写规范,对护理文书书写提出了更加严格的要求。规范儿科护理记录的书写,对于明确医疗护理质量,提高护理质量和效率,培养和提高儿科护理人员的素质有着重要的意义。护理记录是护士根据病情和医嘱对患儿在住院期间护理过程的客观记录,现对我科自2013年儿科护理记录存在的共性问题进行分析,以利于提高护理记录书写质量,做到准确,完整,真实,有效。1存在问题[1]     

蒙医一般护理记录书写中存在问题

护理记录是护士通过对病人病情观察书写的客观记录,是对护理问题及措施等一系列护理活动的真实描述。随着医院管理的法制化和《医疗事故处理条例》的实施,一般护理记录成为法庭举证的依据。本文通过对我院自2005年11月～2006年12月住院病人的128份运行病历和出院归档病历进行分     

280份护理记录中存在的问题及原因分析

随着护理事业的不断发展，护理记录已成为病历中不可缺少的一部分。护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的观察记录。护理记录分为危重患者护理记录和一般患者护理记录2种。笔者于2003年2月对我院护理记录进行抽查，现报道如下。     

浅析胃肠科护理记录中存在问题及解决办法

目的：剖析提出关于在胃肠科记录中所存在的一些问题,并提出相应解决该问题的办法.方法：对我院2009年1月份-2009年4月份随机抽取胃肠外科的归档病历以及在架病历各为100份,然后剖析护提出关于在胃肠科记录中所存在的一些问题,再提出解决该些问题的办法,在实行新举措之后,接着再随机抽取胃肠外科从2010年1月份-2010年4月份的归档病历以及在架病历各为100份,并且把2009年度和2010年度的护理记录中所存在的一些问题加以分析.结果：2010年度对比与2009年度在对胃肠外科的记录当中所存在的一些问题相对减少了许多.结论：要不断提高医护人员对基础理论知识的学习,另外采取科学分配人力资源等多项措施,从而就一一解决在对于胃肠科记录中所存在的问题.     

对精神科护理记录问题的分析与改进对策

护理记录,既是衡量护理质量的主要资料,又是医生进行临床评价,调整治疗方案的依据。本文针对精神科住院患者护理记录中存在的问题进行分析,提出相应的改进对策。     

内科护理记录质量分析与对策

目的：了解护理记录中存在问题进行认真分析,提出相应对策,有效避免及减少医疗差错事故发生。方法：由科室质控人员对每月出院病历进行普查,护士长对现病历随时进行抽查,按《病历书写规范》及云南省卫生厅医政处下发的《云南省医院护理质量控制手册》标准,对全科护理记录进行检查分析。结果：护理记录存在规范性缺陷、完整性缺陷、准确性缺陷、真实性缺陷。结论：找出护理记录缺陷中的安全隐患,制定相应对策,确保护理记录的客观性、真实性、准确性。