护理书写存在的缺陷与举证责任倒置的思考

目的通过分析护理书写存在的缺陷,探讨提高护理病历质量的方法,以适应<医疗事故处理条例>实施后"举证责任倒置"的需要[1].方法随机抽取我院40个病区2003年4～5月的出院病历200份,对存在的缺陷进行总结和分析.结果 200份病历中,有缺陷的病历 23 份,占 11.5%.共计缺陷 42件次,其中真实性缺陷 15件次,客观性缺陷12件次,完整性缺陷10件次、准确性缺陷3件次,及时性缺陷2件次.结论应重视护理病历的举证作用,采取有效的干预措施,加强对护理病历书写的规范化管理,以保证医疗护理活动中,病人和护士双方的合法权益.     

护理书写存在的缺陷与举证责任倒置的思考

目的　通过分析护理书写存在的缺陷 ,探讨提高护理病历质量的方法 ,以适应《医疗事故处理条例》实施后“举证责任倒置”的需要[1] 。方法　随机抽取我院 4 0个病区 2 0 0 3年 4～ 5月的出院病历 2 0 0份 ,对存在的缺陷进行总结和分析。结果　 2 0 0份病历中 ,有缺陷的病历 2 3份 ,占 11.5 %。共计缺陷 4 2件次 ,其中真实性缺陷 15件次 ,客观性缺陷 12件次 ,完整性缺陷 10件次、准确性缺陷 3件次 ,及时性缺陷 2件次。结论　应重视护理病历的举证作用 ,采取有效的干预措施 ,加强对护理病历书写的规范化管理 ,以保证医疗护理活动中 ,病人和护士双方的合法权益     

护理病历990份缺陷分析与对策

目的分析护理病历中存在的缺陷,探导其原因,提出应对措施,提高护理记录书写质量,防范医疗纠纷,确保医疗安全。方法对广西田阳县人民医院2009-01-2010-06环节及终末护理病历进行随机抽查,对其存在的问题进行总结、归类和分析。结果护理病历中存在缺陷269件次。结论加强护理病历的检查和管理力度,强化护理人员法律意识、专科知识、病历书写知识和综合文化素质的培训,可提高护理病历的书写质量。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

心脏介入患者护理文件缺陷分析与对策

目的:分析我科心脏介入患者护理文件书写中常见的缺陷,探讨其原因,提出改进措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写水平。方法:参照《病历书写规范》抽查我科200份心脏介入患者护理病历进行护理缺陷的检查。结果:护理文件书写中存在的各类缺陷137件次。结论:强化护理人员法律意识,重视业务素质的培养,加大管理力度,规范护理文件书写是提高护理文件书写质量的保证。     

儿科护理病历缺陷分析与质量控制

目的：通过对儿科护理病历存在的缺陷和问题进行分析,提出相应质控措施,提高病历书写质量与水平。方法：总结归纳在架护理病历与质量检查中护理病历存在的缺陷与问题,从主、客观因素及法律意识等多方面分析产生原因,提出具有较强针对性、可操作的质量改进与控制措施,评价改进效果。结果：合格病历率显著提高。结论：不断总结分析护理病历的缺陷,建立和落实各项改进、控制措施是保证护理病历质量的必须方法。     

护理文书医护耦合性缺陷原因分析及防范对策

目的重视护理文书中出现的医护耦合性缺陷,提高护理文书的法律效应。方法将2006年1-12月抽查的在架归档病历3120份进行回顾性总结分析。结果在体温单、医嘱单、护理记录单上均存在医护耦合性缺陷。结论必须提高医务人员法律意识,做好医护及护患沟通,加强业务学习,规范执行医嘱,建立护理文书质量三级监控制度,以提高护理文书的真实性和可信度。     

护理文书医护耦合性缺陷原因分析及防范对策

目的 重视护理文书中出现的医护耦合性缺陷,提高护理文书的法律效应.方法 将2006年1-12月抽查的在架归档病历3 120份进行回顾性总结分析.结果 在体温单、医嘱单、护理记录单上均存在医护耦合性缺陷.结论 必须提高医务人员法律意识,做好医护及护患沟通,加强业务学习,规范执行医嘱,建立护理文书质量三级监控制度,以提高护理文书的真实性和可信度.     

护理文书环节质控常见问题剖析

目的分析护理文书书写存在的缺陷并提出相应对策,以提高护理文书书写水平及抗医疗风险的能力。方法 2016年6月-12月本科共抽查270份在架护理病历进行了严格的质控,对存在问题进行总结、归纳、分析。结果体温单、医嘱单、护理记录单等均存在不同程度的缺陷。针对查出的问题进行分析指导,组织护士学习并掌握护理文书书写规范;加强护理文书的检查力度,对护理文书中存在的各项问题,及时准确地反馈给护士,督促其改进。结论护理文书书写与护理操作同等重要,要重视护理文书的规范化书写,以保障医疗护理工作的正常进行。     

240份护理病历缺陷分析及综合管理

[目的]分析护理病历中存在的缺陷,提出改进措施,提高护理文件的书写质量.[方法]随机抽取2008年1月-2008年12月我院内科在院及出院病历240份,由护理文件质量控制小组进行书写质量分析和评价,并采取相应的管理对策.[结果]体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单均存在不同程度的缺陷,且护理记录欠连续性,不能体现护理的动态过程;缺乏健康教育内容等.[结论]加强护理病历的检查和管理力度,强化护理人员法律意识、专科知识、病历书写知识和综合文化素质的培训,可提高护理病历的书写质量.     

护理文件书写缺陷分析与对策

目的 分析护理文件书写中存在的缺陷及原因,通过整改,加强学习,使护理质量持续提高.方法 制定护理文件书写考核标准,抽查2005年3月～2006年2月住院在架病历护理文件1080份,统计出合格率和缺陷类别.结果 护理记录中存在完整性、客观性、真实性、及时性、准确性的缺陷.结论 通过缺陷和原因分析,提出对策,持续提高护理文件的书写质量.     

护理病历存在的问题及对策

目的：对护理病历书写中存在的问题给予及时修正和指导，以提高护理病历书写质量。方法：通过检查2004年12月-2006年7月859份在架及出院病历进行归纳分析。结果：病历中存在的缺陷大部分是由于对病历的重要性认识不够、工作责任心不强、缺乏业务理论知识、护理人员紧缺等原因造成的。结论：通过不断分析总结，不断学习，护理病历质量得到了不断完善，大大减少了不合格病历归档。     

护理病历质量持续改进的对策分析

目的分析护理病历中存在的缺陷和问题,探讨质量持续改进的对策。方法随机选取本院2008年1～12月的567例护理病历进行分析,查找护理病历中存在的缺陷并分类统计。结果抽查护理病历合格率约93．47％;主要存在10类缺陷,缺陷发生率约21．69％。结论针对护理病历中的缺陷进行分析,采取相应对策极大地促进护理病历质量的持续改进。     

疗养护理病历存在的缺陷分析及防预对策

目的对当前疗养护理之中存在的缺陷进行分析,维护良好的医患关系。方法抽取4 821份病历进行分析。结果 4 821份病历中其医嘱记录单存在质量问题156次,护理记录单存在质量缺陷142次,体温单中存在质量问题71次。结论注重提高护理人员的法律意识以及业务水平,加强病历管理,维护医患双方权益。     

疗养护理病历存在的缺陷分析及防预对策

目的调查疗养护理病历存在的缺陷,探求提高护理疗案质量的改进措施。方法对2002年10月至2004年10月的护理病历检查结果进行归纳分析。结果医嘱记录单存在的质量缺陷146次,一般护理记录单存在的质量缺陷142次,体温单存在的质量缺陷68次。结论注重护士的在职培训、实施有效的监督管理是护理疗案质量的保障。     

神经外科护理病历质量分析及干预措施

目的针对神经外科出科护理病历存在的缺陷,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。方法针对2009-01-2009-12神经外科住院病历320份,对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果发现100份护理病历存在不同程度的缺陷。结论护理病历质量有待进一步提高。     

微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用

[目的]探讨微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用效果。[方法]医院设立文书护理组,随机抽取2015年5月—2016年5月全院30个临床科室共1 800份护理病历为对照组,采用传统的护理电子病历质量控制方法;随机抽取2016年9月—2017年9月各临床科室共1 800份护理电子病历为观察组,在传统质量控制方法的基础上建立文书护理群,将全院临床护理人员纳入,此群作为全院电子病历书写质量控制与经验交流的平台。通过以上两种方法来对医院护理电子病历中体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单(包括入院评估单、血糖监测记录单、高危压疮评估单、自理能力评估单以及跌倒坠床风险评估单等)的书写落实情况及缺陷情况进行监控及比较。[结果]通过微信平台将全院护理电子病历书写中存在的问题、原因分析及改进措施等作为群聊的主题,护理电子病历中的体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单的缺陷率较实施前明显下降(P0.01),护理电子病历的完整率较实施前明显提高(P0.01)。[结论]采用微信群作为医院护理电子病历经验交流及质量控制的平台,明显提高了各个临床科室护理电子病历书写的完整率,提高了临床护理人员的书写能力及法律意识。     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

死亡病历中护理文书书写缺陷分析及对策

[目的]分析死亡病历中护理记录缺陷,制订相应对策.[方法]回顾性分析2009年1月-2009年12月医院归档死亡病历175份.[结果]本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份.[结论]死亡病历护理文书书写存在一些缺陷,应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制,同时建立院级护理文书书写指导小组,开展护理病历讲评活动等措施.     

护理病历质量缺陷分析与对策

目的：分析护理病历中存在的质量缺陷，并针对存在问题进行培训，以提高护理病历书写质量。方法：抽查2006年度和2007年度720份归档护理病历，按年度分成两组。分析护理病历中的质量缺陷，然后举办护理病历骨干培训班，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以召开研讨会、优秀护理病历展评、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因。并提出改进措施。结果：培训后护理病历缺陷明显减少，培训前后比较有显著差异性（P〈0．05）。结论：重视护理记录，对护理人员进行规范化培训，能有效提高整体护理病历书写质量。