1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从2002年10月起，我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1336份病历中体温单记录存在的问题进行分析，提出干预对策。     

1036份出院病历体温缺项分析及对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载。体温记录单是病人住院期间病情变化客观表现,也是护理文书的重要内容之一。新的医疗事故处理条例实施后,体温单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也意味着记录单中的每一个文字、每一个符号都代表着一份法律责任。     

1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从 2 0 0 2年 10月起 ,我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查 ,现将检查的 13 3 6份病历中体温单记录存在的问题进行分析 ,提出干预对策。1　临床资料抽查 2 0 0 2年 10月～ 2 0 0 3年 8月出院病历 13 3 6份 ,发现体温单记录缺项共 410处 ,见表 1。表 1　体温单记录缺项　　　项　　目缺项处百分比 ( % )入院时间书写格式错误 1 2 2 .93未标页码 81 .95漏划体温、脉搏 76 1 8.54体温、脉搏绘制不清 1 1 2 .6 8体温、脉搏涂改、刮痕 4 6 1 1 .2 2体温连线错连、漏连 1 7 4 .1 5漏填大便次数 76 1 8.53漏写呼吸 81 .95入院时无血压 30 …     

出院病历体温单1560例质量调查分析及对策

体温单是护理表格的主要组成部分,能了解患者的全部概况。体温单填绘质量直接反映护士的工作责任心和业务水平,也是衡量医院护理工作与护理质量、护理管理水平的重要标志。我院自1998年成立护理文书终末质量监控小组,按卫生部统一下发的《医疗护理技术操作常规》（简称《常规》）要求,制定了护理文书书写规范,对全院所有出院病历中的护理文书进行终末质量控制。发现问题及时反馈给临床科室并予以纠正,对医院综合质量管理达标起到了监督作用。现将随机抽查的2005年3～12月1560例体温单的质量问题进行统计分析,并提出质量干预对策。     

150份病历496张体温单调查分析

体温单除记录体温、脉搏、呼吸、血压以外,还要记录病人入院、手术、转科、分娩、死亡时间,记录有关病情要点,如输入量、各种排出量、引流量、身高体重等,并记录特殊治疗如血液透析和特殊药物如利福平等。因此体温单所记录的内容十分重要.通过它能了解病人的全部概况,比如手术后有无发热,吸收热的情况如何,病危期间通过对病人的体温、脉搏、呼吸、血压以及     

出院病历婴儿记录单624份缺项分析及对策

婴儿记录单直接反映婴儿出生时全过程，婴儿记录单分为一般护理记录和出生时的特殊记录，两种记录均是指护士根据出生时情况和特殊处理，变化的客观记录。文中有书写原则，尚无统一具体的护理过程记录书写标准，因此理解实施不一，从2000年1月起我院每季度组织质控小组对出院病历进行抽查，现将抽查的624份病历中婴儿记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。     

电子病历中体温单的质量监控

目的提高网上体温单书写的合格率,为医生诊断治疗提供可靠依据。方法依托医院信息系统(军卫一号)高级版电子病历中的病案质量监控系统、患信息查询及综合查询系统,首先在病案质量监控系统维护中录入体温单的检查项目,然后在患信息查询系统中检查体温单,第三步在病案质量监控系统审查选项中将检查结果录入其中,最后通过综合查询系统了解各护理单元现有患数、计算各护理单元体温单合格率。结果实行电子病历的体温单减少了总务护士的工作时间,医务处通过进行网上检查后,能将结果及时反馈给科室,提高了网上体温单的合格率。结论提高了护理质量和护理管理的效率,达到及时正确地为医疗提供患准确的医疗信息,对指导合理治疗起到促进作用。     

624份出院病历婴儿记录单缺项原因分析及对策

分析624份出院病历婴儿记录单缺项原因，包括责任心不强，法律意识淡薄，综合素质低，对记录重视不够，认为应加强管理，提高护理记录书写质量。     

1036份出院病历体温缺项分析及对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载.体温记录单是病人住院期间病情变化客观表现,也是护理文书的重要内容之一.新的医疗事故处理条例实施后,体温单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也意味着记录单中的每一个文字、每一个符号都代表着一份法律责任.从2005年起,我院护理部成立护理质量控制小组,护理部每月组织质控小组对出院病历进行检查.现将检查的1 036份出院病历中体温单记录存在的问题及原因分析如下,并提出改进对策.     

加强出院病历护理文件终末质量管理的做法和体会

本文总结了我院两年来对出院病历护理文件终末质量管理的做法、效果和体会。通过对出现缺陷原因的分析,为指导临床护理管理工作提供了依据,同时也提高了护理文件书写质量。     

338份出院病历体温记录单质量分析与对策

[目的]分析体温记录单常见缺陷,提高体温记录单的质量。[方法]对我科2011年9月—2012年2月出院病人共338份病历进行统计和分析。[结果]在338份病历中共有125份病历存在缺陷,占36.98%。[结论]强调体温记录单在病历中的重要性,提高体温记录单的书写质量,强化护理人员的法律意识和自我保护意识,以确保医疗护理活动中护患双方的合法权益。     

运用电子体温单信息构建护理质量的监控平台

电子病历是医院信息化进程中的必然趋势[1].对护理病历质量的控制,是维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性的保证.是确保法律法规及卫生行政管理部门的有关规定落实的具体体现.     

100份整体护理病历质量分析

通过对100份整体护理病历的质量分析,总结出目前我院整体护理病历书写中存在的主要问题,护理诊断概念不清、诊断主次不分、评价不及时、PIO护理记录不符合要求、出院指导缺乏针对性,针对存在的主要问题,作者认为:实行分级管理,加强护士继续教育,可以提高护理病历的书写质量。     

电子病历中体温单缺陷分析及对策

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。2009年6月～2011年3月,我们开始实施电子病历系统,为及时了解书写中存在的问题,组织科室质控小组进行随机抽查,将2000份病历中存在的体温单记录主要缺陷进行分析,并提出相应对策。现报告如下。     

100份护理病历的分析

自1984年以来,我院先后在4个临床科不同程度的开展责任制护理,1988年按南京卫生部规定的护理病历书写的格式完成了100份护理病历,其中存在不少问题。现就存在的问题进行分析,并提出解决办法,以促进护理病历质量的提高。一、存在问题1.医学基础理论及专科知识水平较低由于理论知识的缺乏,势必影响护理计划的制定,表现为护理诊断,护理目标不符合本疾病的特点,例:急性心肌梗塞病人首先提出二周内恢复心肌     

分析精神科出院病历 反思护理记录存在的问题

目的：为了解新形势下精神科护理记录存在的问题。方法：对571份出院病历计3277篇护理记录作回顾性调查分析。结果：发现有问题存在的护理记录616篇，占总数的18．80％。其中人院护理记录存在问题的有84篇，占问题总数的13．64％；住院护理记录存在问题的有457篇，占总问题数的74．20％；出院护理记录存在问题的有75篇，占总问题数的12．18％；而住院护理记录中以“临时用药或停药后无记录”、“有症状描述无护理措施或措施不切实际”为主要问题，分别占问题总数的22．40％和20．45％。结论：积极应对医疗诉讼举证责任导致的新变化，规范护理记录，是精神科护理界的当务之急。     

精神科护理病历出院指导存在的问题分析与思考

现对本病区 2 0 0 2年 3月～ 2 0 0 3年 2月 110份护理病历出院指导进行统计分析 ,并结合临床护理特点 ,提出自己的建议 ,与大家商讨。1　资料与方法随机抽取 2 0 0 2年 3月～ 2 0 0 3年 2月出院病人的护理病历 110份 ,对出院指导进行评分 ,具体评分标准见表 1。表 1　出院指导质量评分标准 (10 0分记 )项目满分扣分标准扣分字迹端正、卷面清洁 10一项不符要求 -5书写规范、医学术语 10一项不符要求 -5结合实际情况、切实可行 10一项不符要求 -5针对性强 2 0缺乏 -2 0全面详细 15不符合 -15突出专科特点 15未体现 -15卫生宣教 10缺少 -10预…