浅谈护理记录中应注意的法律问题

目的提高护士观察、沟通、文字书写等各方面的能力，减少不必要的医疗纠纷，维护医患双方的利益。方法通过对我院2011年6月－2011年12月出院913份病历中的护理记录单进行分析，总结其存在的法律隐患。结果存在涂改、记录不完整、医护记录不一致、医嘱单执行存在缺陷等。结论加强法律知识培训，规范书写格式和各环节的质量监控，确保护理记录书写规范，医护记录要一致性，执行医嘱的严谨性，提高护士的整体质量，降低护理风险。     

护理记录中潜在法律问题及防范措施

目的探讨护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施,提高书写质量,减少医疗纠纷。方法随机抽取住院病案1560份进行质量评价,重点检查手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者记录单及与护理活动有关的记录单。结果对存在的769处护理记录缺陷进行分类整理,分析书写中的潜在法律问题,并制定相应的防范措施。结论明确记录规范,注入法律意识,维护医患双方合法权益,切实保证护理病历的完整、准确、客观、真实,是每一位护理工作者的义务和责任,需要全体护理人员共同努力。     

骨科护理文件书写存在的护理缺陷及对策

目的:探讨骨科护理文件书写中存在的护理缺陷,及时提出防范对策,规范护理文件书写方法.方法:对脊柱手外科的230份出院护理文件进行护理缺陷的检查.结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为:体温单有缺项和不完整,相符性差,医嘱单漏签、代签名、盲目执行;执行医嘱时间记录不准确;健康教育单填写不准确或漏填写;手术交接单不完整,有缺项、漏填;护理记录单字迹潦草、签字不清晰,内容缺乏连续性;记录不完整,未体现动态变化,医护记录内容不一致等.结论:护理管理者应加大护理文件的检查和管理力度,不断提高护士长的管理能力,重视护理人员法律和业务素质的培养.加强护理文件书写的重点环节及全程质量监控,以规范护理文件的书写,消除安全隐患.     

护理文书缺陷分析及防范对策探讨

目的 针对护理文书存在的缺陷,探讨防范对策,加强管理.方法 随机抽取2006年1～10月出院病历100份,按江西省《病历文书书写基本规范(试行)》实施细则为标准,重点查阅护理记录及相关项目.结果 护理记录单缺陷9份,住院首次护理记录单缺陷5份,医嘱执行签字缺陷2份,三测单缺陷7份.结论 制定护理文书缺陷防范对于提高护理文书质量很有必要.     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的 :了解护理记录单书写现状 ,分析护理记录单书写中存在的主要问题 ,提高护理记录书写质量。方法 :以湖北省《护理病历格式及书写说明》为质量标准 ,随机抽取 2 0 0 3年 4月～ 9月 135份出科病历 ,对其护理记录单书写质量进行分析总结。结果 :135份护理记录单中共发现 185处不符合湖北省《护理病历格式及书写说明》要求。结论 :加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证。     

1103份体温记录单缺陷分析与对策

目的 了解体温记录单中的缺陷,分析其影响因素,并提出护理对策,提高护理文书的书写质量.方法 对1103份体温记录单缺陷病历进行质量控制,将其主要缺陷进行统计分析.结果 1103份体温记录单缺陷病历查出缺陷1756处,主要缺陷分类 11方面的问题:楣栏填写不全,住院日数、日期填写不正确,体温记录单缺页,出入量填写有误,体温单时间栏内填写不完善,体温、脉搏、呼吸未按要求记录,大小便未填写,血压未按要求记录,药物过敏史漏填写,身高体重未记录,入院方式未记录.结论 加强对护士法律知识的培训,认真学习病历书写规范要求;分工明确,互相配合,加强责任心;弹性排班,合理用人;加大病历质控力度,完善三级质控体系.     

精神科护理文书质量分析与对策

目的:探讨精神科护理文书书写质量,减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法:随机抽查我院住院病历与终末护理病案共100份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求,重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科标准教育计划单与护理记录单,并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果:100份护理病历中,护理评估单与护理记录单存在的缺陷相对较多。结论:通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量,提高业务水平,增强法律意识,减少护理文书中的缺陷,尽量杜绝医患纠纷的发生。     

手术护理记录单书写质量影响因素的调查分析

目的分析手术护理记录书写中存在的缺陷及影响因素,指导正确书写。方法对3000份手术护理记录进行检查,并将存在缺陷的记录进行分类总结、分析。结果影响手术护理记录书写质量的主要因素是护理人员认识不足、工作责任心不强、工作量大,记录单设计缺陷,造成书写缺项、涂改、代签名、记录不全等。结论通过护理管理者组织学习、培训,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,改进护理记录单设计,可提高护理记录书写质量。     

护理文件书写中存在的问题及缺陷因素分析

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录质量。方法:从住院病历中随机抽取护理记录784份,由护理质控组进行质量评价。结果:护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论:加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,以规范护理记录的书写。     

手术护理记录单不安全因素及相关法律问题分析与对策

目的探讨手术护理记录单的不安全因素及相关法律责任问题。方法对1126份手术护理记录单中存在不安全因素进行分析。结果196份手术护理记录单存在法律责任问题，其中缺项或记录不全79份，字迹不清或涂改34份，洗手护士未签名12份，代签名23份，手术置入物无记录27份，手术护理记录单与麻醉记录单内容不符21份。结论手术护理记录单具有重要法律凭证作用。护士应加强护理文书书写规范及相应法律知识学习，增强法制观念，提高证据意识，正确、规范、实事求是书写手术护理记录单，才能在保护病人权益的同时，更好地保护自身的合法权益。     

聘用医师书写的病历缺陷分析与对策

目的 分析聘用医师病历书写质量现状,探讨管理对策,规避医疗纠纷的发生。方法 回顾对聘用医师2013 年10月至2014 年3 月独立完成的1799 份终末归档病案质依据《病历书写基本规范》及总部病历评分标准进行质控统计、分析存在的缺陷问题。结果 甲级病案1656 份,占92.05%;乙级病案143 份,占7.94%;无丙级病案出现。存在缺陷病案369 份,缺陷项达35 项,外科系统明显高于内科系统。结论 加强病历书写规范与法律知识的学习,提高聘用医师准入门槛,实行岗前培训与末位淘汰制,用奖惩机制激活聘用医师的内在动力,提高病历书写质量。     

电子病案在临床实施中的影响调查

目的了解电子病案系统在临床应用后对病历书写的快捷性、方便性和病案的安全性及内涵质量的影响。方法采用现场观察和问卷调查的方法对临床医师进行电子病案实施前后对比调查,并采用病案个案评价方法对电子归档病案进行内涵质量评价。结果实施电子病案系统后,入院记录和首次病程记录书写时间分别平均缩短了16.1分钟和11.9分钟;编辑、审查病案和书写医嘱较实施前更方便（P〈0.01）,然而电子病案查房、签名等方面不方便;容易出现病历未及时签名、被篡改、拷贝,医嘱开错等安全隐患。结论电子病案系统在临床应用中更快捷、更方便,容易出现一些质量问题和安全隐患,因此当前有必要研发出新的质量监测体系,促成电子病案对医疗质量的提高作用。     

护理病历常见缺陷与改进措施

目的提高护理病历质量。方法对1000份护理病历进行检查,分析缺陷的原因并采取改进措施。结果常见缺陷有项目填写不全、护理记录与医疗记录不相符、拷贝等,分析原因是重视程度不够、法律意识淡漠、质控力度不够,采取的改进措施是加强在岗护理培训,加强病历书写中的质量环节控制,强化法制观念,提高护士法律和质量意识。结论通过采取有效措施,使护理病历的缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。     

输血治疗知情同意书签署缺陷的分析与对策

目的分析病案中输血治疗知情同意书签署存在的问题,以提高书写质量,避免医疗纠纷。方法对某院2011年一、二季度输血病案分别于季度末进行质控,并将存在的缺陷项目进行统计。结果终末质控输血病案：一季度1330份,输血治疗知情同意书签署缺陷355份,占质控总数的26.69%,缺陷率最高的是输血治疗知情同意书缺医师签名189份,占质控总数的14.21%;二季度1584份,输血治疗知情同意书签署缺陷346份,占质控总数的21.84%,缺陷率最高的仍是输血治疗知情同意书缺医师签名163份,占质控总数的10.29%。结论医疗机构通过增加病案环节质量管理及加强医务人员对《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的学习,提高了医务人员的法律意识、证据意识,注重输血治疗知情同意书的填写质量,从而维护医患双方的合法权益,避免医疗纠纷。     

6433份终末病案的质量分析及对策

目的寻找终末病案缺陷原因以改进病案质量。方法对2011年1月-6月6433份病案进行质量检查并作统计分析。结果病案首页填写缺陷823处,占缺陷病案数的12.79%;病程记录缺陷901处,占缺陷病案数的14.01%。上级医师签字不及时705处。医师重视程度不够、基本功欠扎实、有些科室临床三级医师梯队不健全、医务人员工作量大等因素是造成病案缺陷的主要原因。结论应从加强医师的教育培训,强化医师的基本功训练和责任心,认真执行三级医师责任制,注重病案环节从质控方面入手提高病案质量。     

由病案缺陷引发的思考

目的探讨提高病案质量的新措施。方法随机抽取我院2010年7月-2010年10月间的出院病案3000份进行质控分析。结果甲级病案2872份（95.73%）,乙级病案128份（4.27%）,无丙级病案;病案缺陷共5430处,其中临床基础与规范类缺陷占55.49%、医疗安全记录类缺陷占28.71%、诊疗技术与用药类缺陷占15.80%。结论通过对临床医师进行法制和专业知识培训,以提高病案书写能力;利用医院信息管理系统,对病案质量进行实时监控是一种新的病案管理模式;建议进一步完善药物使用等管理制度,确保病历内涵质量的提高;应结合《侵权责任法》进一步规范临床医师诊疗行为。     

8470份手术病案的质量分析与对策

目的通过分析8470份手术病案中的质量情况,分析手术病案中的书写缺陷,提出相应对策,狠抓病案书写质量。方法根据《病历书写基本规范》和《江苏省住院病历质量判定标准》,对8470份手术病案逐份检查。结果发现病案缺陷的构成为13.20%,其中重度缺陷占总缺陷的13.51%;主要以住院病案首页填写有缺项、实验室及器械检查漏缺和缺传染病疫情报告记录等缺陷因素构成。结论加强医师规范化培训的学习,提高医务人员对病案重视程度,逐级加强病案质控力度,保证病案书写质量。     

1530份病案质量分析

目的对1530份出院病案书写质量进行分析,并提出相应对策。方法查找病案书写质量主要缺陷。结果发现存在问题主要是项目填写不全的较多,未按照病历书写规范书写记录;拷贝错误等。结论加强医师基础训练,提高医务人员对病案的重视的意识,加强责任心和落实三级病案质控等,保证病案书写质量。     

医嘱查对记录表的设计与使用

目的:加强护理工作中对医嘱查对的有效监控。方法:运用自行设计制作的医嘱查对记录表及其评价表对医嘱查对记录内容及质量进行监控及评价。结果:通过在全院25个临床病区运用,护理工作中医嘱查对差错得到了有效控制。结论:医嘱查对记录表使医嘱查对环节更加严密,使医嘱查对记录更为方便、快捷、明了,易于在临床护理工作中推广;同时能促进临床护理和记录趋于完善,从而真实、客观、连续、完整地体现整个查对过程,保证了查对制度的落实。     

老年医院住院病案质量评审调查统计分析

目的:为了解老年医院病案撰写的质量和存在缺陷因素及提高病案质量能针对性干预.方法:随机抽取我院近两年已入档的住院病案进行回顾性调查,对其评分项目、内容对照病案评分标准逐项进行核实,并统计分析.结果:抽查的95份病案,平均得分(95.07±2.49)分;甲级98.88%,乙级1.05%.其中2010年50份病案平均得分(95.64±2.20)分,甲级100%;2011年病案45份,平均得分94.50分,甲级97.78%,两年的病案统计差异无显著性.结论:医院手写病案评审甲级率较高,与实际不符,存在评审不够细致严格,其结果难以体现病案的真实质量,需对病案撰写和评审者进行规范培训,提高撰写水平,增强法律意识和责任感,预防因病案缺陷而导致医疗纠纷发生.