1305份病案缺陷分析与对策

目的通过对终末病案的质量监控,提高病案书写质量。方法根据山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对我院1305份出院病案进行质量检查。结果 482份病案存在缺陷,共出现缺陷次数846次。结论加强医护人员的法律意识和责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。     

2000份病案缺陷分析与对策

目的 通过对终末病案的质量监控,分析了病案缺陷,找出对策,从而提高了病案书写的质量.方法 根据《广东省病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取2010年、2011年终末病案各1000份进行评分评级和缺陷检查,并对缺陷进行统计分析.结果 2000份病案中甲级病案＞95.00％,达到上级要求.有605份病案存在缺陷,共出现缺陷项目次数为1403次,2010年病案缺陷主要分布在病情记录(55.65％),缺陷项目主要为空项(34.52％);经整改,2011年病案缺陷、缺陷项目次数明显减少,P＜0.01,2011年病案质量比2010年有非常显著的提高.结论 加强医务人员的法律意识和责任心,不断完善病案质量控制,提高病历书写水平,促进医院质量持续改进.     

2706份缺陷病案的分析与对策

目的 通过住院病案的缺陷分析,制定对策,提高病案质量.方法 以病案书写规范为标准,针对2706份缺陷病案进行分析,总结缺陷原因.结果 2706份缺陷病案存在6大方面31项缺陷.结论 应从加强医师的教育培训、认真执行三级医师责任制和加强监管三方面入手提高病案质量.     

895份手术病案缺陷分析

目的通过分析手术病案内涵质量的缺陷,寻求控制病案内涵质量的方法。方法根据卫生部《病历书写规范》和《住院病历评审标准》对某二甲医院895份Ⅱ类以上手术病案进行质量检查,并统计缺陷。结果手术病案质量存在诸多问题,895例终末手术病案中,共查出缺陷1 563处。结论手术病案缺陷问题应引起高度重视并加强病历书写培训以提高质量。     

手术输血病案质量缺陷分析与对策

目的分析手术输血病案质量存在的问题,加强输血病案规范化管理,持续改进输血病案质量。方法对某三级综合医院2011年三、四季度手术输血病案进行终末质控检查,并将存在的质量缺陷进行统计。结果质控手术输血病案内容包括：手术护理记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录。质控检查三季度1177份,四项内容较完整记录输血晴况的693份,占质控总数的58．87％,缺陷率最高的是术后首次病程记录355份,占质控总数的30．16％;四季度1135份,四项内容较完整记录输血情况的822份,占质控总数的72．42％,缺陷率最高的仍是术后首次病程记录214份,占质控总数的18．85％。结论医疗机构在终末质量控制的基础上增加环节质量管理,加强医务人员对《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》等法律法规的学习,加强输血病案质量管理,规范输血治疗记录,持续提高输血病案的内涵质量,确保输血治疗的安全性,避免医疗纠纷。     

4954份缺陷病案的分析及对策

目的探讨提高病案书写质量的有效途径。方法对终末病案按照《吉林省病案缺陷判定标准》质量控制检查后的缺陷项目进行统计。结果分析缺陷病案的成因，针对成因提出改进措施。结论杜绝病案缺陷的发生，提高病案质量，是一项系统的工程，需要全体医务人员共同的努力。     

1766份门诊病案质量缺陷分析及对策

目的了解门诊病案书写质量状况,提高医疗文件质量.方法对我院2003年7月至2003年10月门诊就诊患者的病案进行随机抽查,寻找门诊病案质量中的不足之处,并提出对策.结果门诊病案缺陷8类,合格率92.07%.结论分析门诊病案质量缺陷,提出对策,有利于提高病历书写质量.     

539份病案首页的缺陷情况分析及对策

目的针对病案首页质量缺陷及原因进行分析,制定相应的病案首页规范化管理措施。方法抽查2005年6月~12月出院病案,对有缺陷的病案首页内容进行分析。结果4677份病案首页存在缺陷的有539份,缺陷率为11.54%。结论对书写病案首页的重要性认识不足和临床医师不熟悉ICD-10编码规则。因此,医院要加大对病案首页检查考核力度,以提高病案质量和医疗信息资源的真实性。     

8470份手术病案的质量分析与对策

目的通过分析8470份手术病案中的质量情况,分析手术病案中的书写缺陷,提出相应对策,狠抓病案书写质量。方法根据《病历书写基本规范》和《江苏省住院病历质量判定标准》,对8470份手术病案逐份检查。结果发现病案缺陷的构成为13.20%,其中重度缺陷占总缺陷的13.51%;主要以住院病案首页填写有缺项、实验室及器械检查漏缺和缺传染病疫情报告记录等缺陷因素构成。结论加强医师规范化培训的学习,提高医务人员对病案重视程度,逐级加强病案质控力度,保证病案书写质量。     

1677份护理病案中的缺陷分析与对策

目的规范病案中的护理文件书写,提高护理文件书写质量。方法由病案科组织各临床科室选派护师职称以上人员到病案科进行检查,检查2005年12月份出院的首次住院病人的护理病案共2043份。结论为提高护理文件的书写质量,应加强素质培养,提高护理人员的专业技能,强化法制观念,确保护理文件书写质量。     

1860份产科病案护理记录缺陷分析与对策

目的提高护理记录质量,减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷。方法分析某医院产科出院病案1860份护理记录书写质量,对记录中存在的缺陷进行归类,分析并提出防范对策。结果检查病案中有586份护理记录存在缺陷,占病案数的31.5%,共15项686处。结论提高护理人员法律意识及综合素质,加强医护沟通,实行全程,全员参与质控,可持续提高护理质量,减少医疗纠纷。     

103份打印病案修改缺陷分析及改进措施

目的提高全体医务人员对规范书写病案重要性的认识,规范修改病案,杜绝涂改,增强防范纠纷、维权意识。方法随机抽取我院2010年6月-12月一级护理的住院病人病案1000份,对其中的修改现象进行回顾性分析。结果 1000份打印病案中,修改缺陷103份,其中不规范修改病案67份,涉及所有书写病案人员,其中以护理人员、医师为主,其次为麻醉师、技师。结论加强医务人员法制观念,规范书写病案,可防范因病案书写引发的医疗纠纷。     

口腔正畸专科病案质量缺陷分析

目的 对某三级口腔医院正畸专科病案开展质控,分析问题并提出对策,以提高病案质量,规范诊疗过程.方法 随机抽取某三级口腔医院2019年1月1日-12月31日归档正畸专科病案600份,按照《中华人民共和国侵权责任法》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》以及江苏省病案质控标准—《病历书写规范(第2版)》并结合口腔正畸专科...     

860份护理文书的缺陷分析与对策

目的通过对住院病案护理文书的质量分析,加强护理人员法律意识,提高护理病历书写质量。方法随机抽取2010年860份护理文书,包括护理记录单、医嘱单、体温单,进行检查分析。结果存在护理缺陷350项次,其中护理记录单缺陷180项次,体温单缺陷90项次,医嘱单缺陷80项次。结论住院病案护理文书是病人接受治疗和护理的全过程的记载,是医疗纠纷重要的法律依据,要高度重视病历中护理文书书写质量,加强护理人员法律意识,防范医疗纠纷。     

1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策

目的分析1020份护理电子病历记录的缺陷,探讨提高护理电子病历质量的对策。方法从2010年1月-12月在本院随机抽查了1020份护理电子病历,对存在的缺陷进行分析,并提出干预对策。结果发现护理记录不及时,漏手写签名或替代、模仿他人手写签名,记录不完整,未体现专科特点,缺乏连续性,记录不一致等缺陷。结论加强对护士的法律意识及护理电子病历书写知识培训,强化病历安全系统管理及监督,安装电子移动工作站,实行病历环节质量控制等,是减少缺陷和提高病案质量的有效方法。     

病案首页中手术科室对内科疾病诊断遗漏填写分析

目的对我院2010年29,183份例手术病案首页诊断填写审核,以便提高病案首页诊断的完整性。方法对3581例漏填诊断的病案进行统计、分析。结果发现高血压等内科疾病诊断漏填比较严重。结论针对病案首页漏填的问题采取相应措施,减少以后此类问题的出现。     

电子病历实施中的问题与对策

以现代化病案管理模式为基础,阐述电子病历实施过程中遇到的一些问题,如信息标准不统一而阻碍电子病历的推广、法律地位及法律性质不确定导致在诉讼中不能作为直接证据、给患者隐私权带来威胁等。以电子病历的稳步发展为导向,提出了解决问题的若干对策,包括制定统一的信息标准规范电子病历、出台相关法律法规、提高技术手段确保电子病历的合法性和安全性。