门诊病历管理迫在眉睫

河南省人民医院眼科副主任医师王印其近日投书新华社, 他说,目前门诊病历的管理和使用处于无序状态,不仅浪费了珍贵的医疗信息资源,还加重了群众“看病难,看病贵”问题, 作为一个从医40多年的临床医生,他对此有切身感受,希望媒体能呼吁将病历统一管理使用。新华社记者对此进行了调查。     

门诊病历管理探讨

门诊病历是患者健康状况的系统性档案，诸多原因使目前医院门诊病历管理处于无序的状态，不仅浪费了医学信息资源，还使门诊病历在医疗纠纷中的法律作用降低。为此，对门诊病历的管理作探讨。 1门诊病历的概念及其地位     

门诊电子病历的应用

目的：通过对门诊医生工作站系统的改造,实现要素提醒、强制完成、费用预警、处方量控制、电子化记录、病历本打印等智能化功能,解决传统门诊病历书写存在的问题,提高门诊病历规范化水平。方法通过信息化手段实现结构化病历电子书写。结果提高门诊病历书写质量,减少医疗纠纷,加大门诊就诊效率。结论利用信息化手段,提高门诊病历书写规范化水平。     

门诊电子病历的应用

门诊电子病历是按病历书写规范设计，采用基于XML技术，结构化描述各类病历，实现病历内容的格式化和数据化，规范日常诊疗数据，实现完整、统一和标准的数据管理，并集成了数据、文本、图形、图片、影像等。同时由于其具有永久性、适时性、连续性，医生可随时调用病人的历史病历及检查结果，对病情的发展、观察、诊治都具有重要的意义。我院从2006年开始实行门诊电子病历，取得了较好的效果，有效地促进了病历质量的提高及保管，提高了门诊的诊疗水平。主要做法：以门诊电子病历为核心整合HIS、LIS、内窥镜等系统信息；以规范为准则设计门诊电子病历内容和格式；以制度为保障确保门诊电子病历系统的健康发展。主要体会：做好计算机基础培训作为项目实施的前题；做好应用培训作为项目实施的根本；做好病历模板作为项目实施的保障。     

门诊电子病历的实施

本文就门诊电子病历成功实施的体会，从医疗管理者角度，阐述门诊电子病历系统的功能、优势以及成功实施的步骤、经验和方法。     

病历混乱与门诊工作效益

泌尿科医生在门诊工作中用于非医疗性工作的时间太多,用于查找丢失的病历和检验资料的时间,约占他们门诊时间的二分之一,这种情况是缺少办事员或秘书(我国为病案室——译者注)工作所致。许多医院的门诊部,尽管病人曾在该院就诊或接受手术治疗,但有关资料却无从查     

门诊病历“自带”弊多利少

编辑同志:目前不少医院门诊医疗施行病历“自带”,我就这一问题最近走访了有关医院,认为利少弊多。病历“自带”有来诊挂号手续简便,且不需查找病历及专人保管,设置架、柜,建立卡片,减少管理人员的一面。但是,在实践中发现存在问题不少。综合如下:1.因病历     

用电子计算机管理糖尿病门诊病历

引言糖尿病和高血压病门诊病历特别适合于计算机储存和分析。有些系统不仅可以储存资料,还可以提供诊断、处理甚至预后的意见。已有很多证明,试图用计算机存储病历是费用昂贵,消耗时间(一名病人要用29页之多),而且是难以长期保持。本文介绍一种计算机储存糖尿病病历的简单系统。这种系统从1974年起,在King大学医院使用。建成了有关糖尿病人的治疗、合并症等索引,且对研究的设计较之研究本身更有帮助。方法本系统简单易行,不需增加人员。每周仅     

前列腺癌门诊科研病历系统构建

目的 回顾总结前列腺癌门诊科研病历系统的构建过程及实际临床应用的体会.方法 为了解决门诊就诊的前列腺癌患者病历资料不全导致无法进行科研统计分析的困扰,医院泌尿外科与信息科合作,于2016年1月开始开发可与医院门急诊医生工作站对接的前列腺癌门诊科研病历系统.首先将所有可能于门诊就诊的前列腺癌患者分成不同类别,然后根据各类型患者的特点分别设计病历模块,最后在临床试用过程中不断进行缺陷修复和质量优化.结果 根据前列腺癌患者的不同特点,将前列腺癌门诊科研病历系统细分为确诊后治疗前模块、根治术后模块、初始内分泌治疗模块及初始放疗模块,在每个模块中设置一定数量的关键信息以供填写,并提供可选病史以满足扩展性需求.在临床试用过程中,针对部分患者就诊时病历资料不全导致无法完整录入所有信息的情况,将各模块中需要填写的关键内容分为必填项和选填项,并加入时间限制,在保证信息完整的基础上对实际临床操作提供便利.此外,加入下拉框及可选框来简化输入过程,以提高临床操作效率.最后,实现系统的数据质控和导出功能,可以根据需要随时查看门诊医师填写病历的数量和质量,也可以批量导出数据以供临床研究使用.结论 前列腺癌科研病历系统的构建不但很大程度上增加前列腺癌患者信息的获取,也为科研与临床工作的结合统一提供一个范例.     

2281份门诊病历质量分析

门诊病历质量控制是提高门诊医疗水平、服务质量的重要环节。详细全面的病历记录 ,反映了诊断和治疗工作的全部过程 ,显示了诊疗水平、工作态度、医护人员的业务素质。门诊病历不仅对病人疾病的发生、发展、预后有着重要的作用 ,并在特殊情况下成为司法的主要依据。为了进一步加强门诊病历质量管理 ,做到有的放矢 ,提高管理水平 ,我们对1998年 1月至 1999年 12月抽查的 2 2 81份滨医附院门诊病历质量进行统计分析。y?　抽查方法1 1　制定检查标准 :见表 1,病历书写缺项者或少于 90分者为不合格病历。表 1　滨医附院门诊病历检查标准检查日期…     

门诊病历管理的初步探讨

一、门诊病历的内容。门诊病历是病人在门诊医疗的全部记录。它包括门诊病历首页、副页及各种检查报告单。特别是首页与病历管理和医疗统计关系密切,应逐项详细记载,不可遗漏。1、门诊病历格式(1)一般项目:姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚否、工作单位或住址、诊疗年月日等。(2)病史:主诉、现病史、既往     

结构化门诊电子病历的构建

本文简介我院以电子病历(EMR)为核心,自主研发的结构化门诊EMR系统。在使用过程中,提取医院信息系统(HIS)中病人基本信息,辅以相关专科疾病模板,规范了门诊病历的书写格式,实现了门诊病历的电子结构化。     

浅谈门诊病历管理之对策

门诊病历是当前病历管理的难点之一。对医疗机构而言，病历不仅是记录医疗行为最直接的证据，而且可以为医疗、教学和科研提供丰富的信息，但将其全部保管起来，花费人力、物力和财力巨大，成本太高，但不保管病历，又恐日后发生医疗纠纷诉讼时苦无证据。《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》)第四条第一款规定：在医疗机构建     

电子病历和传统病历在门诊中使用效果差异

目的 探讨电子病历和传统病历在门诊中使用效果差异.方法 我院于2015年10月于门诊试点采用电子病历系统,随机选取实施前3月内我院门诊就诊患者100例作为对照组,随机选取实施后3月内我院门诊就诊患者100例作为研究组,比较两组患者门诊病历质量、患者及医生满意度.结果 研究组完整、病史合格、处方合格、病情说明病历合格率均高于对照组,比较有统计学意义(P<0.05).研究组患者就诊满意度及医师病历书写满意度评分均高于对照组,比较有统计学意义(P<0.05).结论 电子病历在门诊中使用较传统病历能提高门诊医师完成病历质量,提高患者就诊满意度和医师病历书写满意度.     

15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析

病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度，病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据，特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任，因此，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义。本文通过对上海市5所二级医院和10所一级医院的病历书写质量的调查分析，为提高病历书写质量，加强医疗质量监督，探索医疗安全长效管理机制提供参考。     

加强门诊病历质量管理的对策

加强门诊病历管理,提高门诊病历质量是不可忽视的一项重要工作.结合我院实际情况,如何加强门诊病历质量应采取以下措施.     

应尽快建立门诊统一病历制度

伴随着小康社会的全面建设,医疗卫生保险制度的改革不断加快,群众对医疗服务的需求日益提高,医疗服务过程中的许多程式化的内容和方式也急需要改革,以适应医疗事业自身发展和群众对医疗服务的需求。其中建立统一门诊病历格式势在必行。     

门诊病历管理的现状与对策

随着现代医学信息技术的不断发展,医院职能的不断完善,医院的管理趋于成熟化。但门诊病历的管理问题由于各方面的复杂性一直未能有很好的解决办法。本文通过对我国现代医院门诊病历的现状的描述,阐述存在的诸多问题,寻求解决门诊病历中现存问题的有效对策。     

医院门诊病历质量分析与对策

门诊病历质量充分体现着门诊医疗质量和管理水平,同时也是医院为患者提供全方位优质服务的组成部分.为使临床医师更加重视门诊病历书写,更好地为患者服务,有必要对影响医院门诊病历质量的因素进行分析并提出相应的改进措施.     

门诊病历书写质量的调查分析

摘要 目的：了解目前门诊病历质量存在问题,探讨加强质量管理的措施。方法 拟定《门诊病历书写质量评分标准》,回顾性评价本地区6家三级医院门诊病历1000份,了解主要质量问题,统计合格率和7大项被扣分率。结果 门诊病历主要缺陷种类多,合格率仅44.20%;电子打印病历合格率比传统手写病历合格率高 (p ＜0.001);病史（ 49.60%）、体检（38.70%）和医师签名（36.70%）被扣分率较高。结论 目前门诊病历质量书写质量低,缺陷种类多,缺乏有效监管是合格率低的根本原因,管理迫切需要得到加强。