心脏再同步治疗:双心室起搏还是希氏-浦肯野系统起搏?

希氏-浦肯野系统(希浦系统)起搏是近年出现的除传统双心室同步起搏外同样能达到心脏再同步治疗(CRT)的新方法。本文阐述了2种方法达到CRT的途径、机制、临床证据及各自的利弊,并对现阶段CRT方式的选择提出了建议。     

希氏-浦肯野系统电冲动与实验性室性心律失常的关系

以针电极探查 2 5只犬心脏希氏 浦肯野系统 (HPS)的电冲动 ,观察其与缺血和再灌注室性心律失常的关系。结果表明自发室性心律失常的最早激动点 ,其双极电图以Q波为起始 ,源于HPS者HPS电位在前 ,源于心肌者HPS电位在后。自发HPS电冲动未向周边传出时 ,仅见局部电图异常 ;向周边传出时 ,则触发或驱动室性早搏、单形与多形室性心动过速和心室颤动。心室颤动初期心脏电图有序 ,终末期心室电冲动分离 ,而HPS电冲动频率最快 ,提示起关键驱动作用。室性心律失常体表QRS波窄者提示起源于HPS或经HPS快速传导 ,QRS波宽者多起源于心肌 ,也见起源于HPS伴有心室内或束支缓慢传导。多形性室性心律失常常见于多个起源点 ,也见于单个起源点伴有冲动传导的逐搏变化。结论 :HPS电冲动参与器质性室性心律失常的触发和维持 ,以HPS电冲动为指导 ,可望改进器质性室性心律失常的消融技术和效果。     

希氏束起搏的研究进展

生理性起搏是心脏起搏与电生理领域的研究热点,希氏束起搏因为最大限度地保留生理性心室激动顺序,被认为是最具生理性的起搏模式。该文介绍希氏束起搏的定义、电生理特点与临床研究进展。     

不同房室传导阻滞部位患者的希氏-浦肯野系统起搏成功率

目的评估不同房室传导阻滞(AVB)部位患者行希氏-浦肯野系统起搏(HPSP)的成功率, 为AVB患者HPSP方案的选择提供依据。方法本研究为回顾性病例分析。选取2016年3月至2021年9月于北部战区总医院心血管内科接受心脏永久起搏器置入治疗且需要高比例心室起搏的637例AVB患者, 依据心脏电生理检查判断AVB部位。其中前130例(20.4%)进行了希氏束起搏(HBP)的患者为HBP组;后507例(79.6%)进行了HPSP的患者为HPSP组, 包括HBP和/或左束支起搏(LBBP)。收集两组的年龄、性别等基本临床信息, 分析不同AVB部位及QRS时限患者的HBP或HPSP的成功率。结果 HBP组年龄(66.4±15.9)岁, 男性75例(57.7%);HPSP组年龄(66.8±13.6)岁, 男性288例(56.8%)。637例AVB患者中, 63.0%(401/637)为房室结阻滞;22.9%(146/637)为希氏束内阻滞;14.1%(90/637)为希氏束远段或以下阻滞。总体上, HPSP较HBP的成功率高[93.9%(476/507)比86.9%(113/130), P&l...     

急性冠状动脉综合征心室电风暴三例

3例急性冠状动脉综合征合并心室电风暴,均为中老年患者,发作心室电风暴前后均证实存在严重的心肌梗死及不稳定型心绞痛,反复发作室性心动过速及心室颤动,例1,2发生在阿托品静脉推注后,其中例1单纯使用胺碘酮及电击复律/除颤,效果不佳,死亡;例2在上述基础上联用β受体阻滞剂美托洛尔,患者获救;例3在临时起搏器的支持下,电击除颤/复律、胺碘酮及美托洛尔联用,最终获救。提示:β受体阻断剂联合应用胺碘酮对终止急性心肌缺血/梗死合并心室电风暴是有效和安全的。     

心室电风暴

心室电风暴是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常,是心源性猝死的重要机制。迅速识别、紧急救援,可降低死亡率,改善预后。     

自制针电极记录急性缺血和再灌注犬希氏-浦肯野系统的电冲动

探讨针电极记录犬在体心脏希氏 浦肯野系统 (HPS)电冲动的可行性 ,观察其图形特点、规律与影响因素。以注射针头和不锈钢丝自制针电极 ,2 5只犬开胸后沿HPS的解剖行程探查电冲动。结扎冠状动脉前降支 ,观察缺血和再灌注时心脏电图与电生理参数的变化。结果 :HPS电冲动为高频、持续时间短暂的电位 ,HPS近心房插入端 ,电位隐含于心房电图尾部 ;中段游离于房室肌间 ,电位独立于房、室电图之间 ;远端插入心内、外膜下层心室肌 ,电位隐含于心室电图的内部。高通滤波衰减低频高幅电位 ,显露基线稳定的高频低幅电位。双极电极与HPS走行平行排列所记HPS电位的幅度最大。缺血区HPS电位迟于心肌电位消失 ,再灌注HPS电位最先恢复。结论 :以针电极记录HPS电冲动稳定可靠 ,其图形与记录部位HPS的解剖和电生理特性有关外并受记录技术的影响。     

7例电风暴病人的观察和护理

电风暴是指24小时内反复2次或2次以上血液动力学不稳定的心室颤动和（或）室性心动过速，通常需电转复和电除颤。电风暴发病凶险，若抢救不及时，死亡率极高。我科从2007年6月至2009年2月共收治电风暴病人7例，1例因大面积心肌梗死、冠脉左主干病变于入院2小时后死亡；其余6例经积极抢救和精心护理而转危为安，病情稳定出院。     

房室结消融联合希氏-浦肯野系统起搏治疗心房颤动伴快速心室率合并心力衰竭的研究进展

心房颤动是成年人中最常见的持续性心律失常, 心房颤动伴快速心室率是引起心力衰竭的重要原因之一。房室结消融联合希氏-浦肯野系统起搏是可行、有效的, 尤其适用于难以耐受药物治疗或药物治疗无效、导管射频消融治疗失败的心房颤动伴快速心室率合并心力衰竭的患者。本文对房室结消融联合希氏-浦肯野系统起搏治疗心房颤动伴快速心室率合并心力衰竭的研究进展作一综述。     

Biventricular pacing reduces the induction of monomorphic ventricular tachycardia: A potential mechanism for arrhythmia suppression

OBJECTIVES: The aim of the present study was to evaluate in a prospective randomized fashion the electrophysiologic effects of acute biventricular (BV) pacing. We hypothesized that (1) the local coupling interval in the left ventricle in response to right-sided ventricular premature beats is prolonged when BV pacing is applied during the drive train compared with right ventricular (RV) pacing, and (2) BV programmed electrical stimulation (PES) decreases the induction of ventricular arrhythmias compared with standard RV-PES, regardless of the presence of intraventricular conduction delay. BACKGROUND: Previous studies have suggested that BV pacing might decrease the frequency of ventricular arrhythmias; however, the mechanism of arrhythmia suppression remains unclear. METHODS: Eighteen patients with coronary artery disease were randomized to RV-PES or BV-PES with a repeat study using the other pacing mode. The RV effective refractory periods were measured during RV-PES and BV-PES. In addition, the local LV S(1)-S(2) coupling interval was measured at 600/450 ms and 400/350 ms during RV-PES and BV-PES. RESULTS: BV-PES had no effect on RV effective refractory periods. On the other hand, the local LV S(1)-S(2) coupling intervals increased significantly during BV-PES compared with RV-PES (P < .0001). Ventricular tachycardia was induced in six patients using RV-PES but in only one patient with BV-PES (RR = 83%, P = .01). No difference was observed in the induction of ventricular fibrillation. CONCLUSIONS: BV-PES significantly reduced the induction of ventricular tachycardia compared to RV-PES, with no significant effect on ventricular fibrillation induction. Our findings may help explain the reduced incidence of ventricular arrhythmias noted with chronic BV pacing.     

A common mechanism in the protective effects of preconditioning, cardiac pacing and physical exercise against ischemia and reperfusion-induced arrhythmias

Ischemic preconditioning results not only in a reduction in myocardial ischemic damage, but also in a marked suppression of those ventricular arrhythmias that result from a more prolonged period of ischemia and reperfusion insult. This protection is time-dependent and occurs in two distinct phases. There is an ‘early phase’ which is apparent immediately after the preconditioning stimulus but fades quickly (within 1 h to 2 h), and a ‘delayed protection phase’ in which the antiarrhythmic protection reappears 20 h to 24 h later. In both phases, the intensity of protection largely depends on the nature of the preconditioning stimulus. This can be ischemia resulting from brief coronary artery occlusions, cardiac pacing or vigorous physical exercise. Both cardiac pacing and exercise results in a marked reduction in the incidence and severity of ischemia and reperfusion-induced ventricular arrhythmias 24 h later. Although the precise mechanisms of the delayed protection that results from cardiac pacing and exercise are not yet fully understood, there is some evidence that similar endogenous protective substances (such as bradykinin, prostanoids and nitric oxide), as with ischemic preconditioning, play a pivotal trigger and mediator role in this anti-arrhythmic protection.     

不同起搏方式对高右室起搏比例患者心功能及心房颤动的影响

目的：探讨不同起搏部位对高右室起搏比例、缓慢性心律失常患者新发心房颤动（AF）及心功能的影响。方法：入选我院心内科2005年1月至2011年1月期间置入 DDD 永久起搏器的缓慢性窦房结功能失调或Ⅱ度以上房室传导阻滞患者,选择其中高右室起搏比例者（右室起搏累积百分比＞50％）共120例,随机分为右室心尖部（RVA）起搏组（n＝47）及右室间隔部（RVS）起搏组（n ＝73）。随访内容包括起搏器置入术前、术后3年 AF 发生情况和超声心动图参数。结果：随访期间 RVA 组新发 AF 患者比例高于 RVS 组（23．40％对16．43％,P ＝0．03）。术后3年,与 RVA 组相比,RVS 组左房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDD）明显缩小,左室射血分数（LVEF）则明显升高（P ＜0．05）。结论：对于 DDD 起搏模式下高右室起搏比例患者,与 RVA 起搏相比,RVS 起搏可显著改善患者心功能,减少 AF 的发生。     

实时三维超声心动图评价永久起搏患者左心室收缩同步性和心功能

目的 探讨应用实时三维超声心动图(RT-3DE)评价永久起搏患者左心室收缩同步性和心功能.方法 15例病态窦房结综合征置入双腔起搏器患者,分别将起搏模式程控为心房抑制型按需起搏(AAI)、房室按需型起搏(DDD)、心室抑制型按需起搏(VVI),每种起搏模式稳定5 min后,在RT-3DE下取左心室全容积图像.应用Qlab4.2脱机分析软件,获得左心室整体与17节段容积-时间曲线和比较左心室16、12、6节段心电图QRS波起点至左心室最小容积点时间的标准差和最大时间差(即Tmsv16-s、Tmsv12-s、Tmsv6-s、Tmsv16-dif、Tmsv12-dif、Tmsv6-dif)、左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积、左心室射血分数、左心室舒张早期峰值充盈率、左心室17节段的舒张末期容积、收缩末期容积和节段射血分数.结果 心室同步性指标容积-时间曲线和Tmsv16-s、Tmsv12-s、Tmsv6-s、Tmsv16-dif、Tmsv12-dif、Tmsv6-dif在AAI模式明显优于DDD、VVI模式(P<0.05),心功能指标左心室射血分数、左心室舒张早期峰值充盈率在AAI模式下显著高于DDD和VVI模式(P<0.05);DDD和VVI模式的上述指标差异无统计学意义(P>0.05);DDD与VVI模式时左心室前间隔、下壁和后壁基底段、心尖段节段射血分数较AAI模式明显降低(P<0.05).结论 采用RT-3DE可客观准确地评价永久起搏患者左心室收缩同步性和心功能.