精神科护理记录质量缺陷分析与质量管理

目的 对精神科护理记录中存在的质量缺陷进行统计分析，探讨护理记录的质量管理有效方法。方法 根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，并结合精神科护理临床特点，从归档病历中随机抽取护理病历2004年200份，2005年200份，对其中存在的驴理记录质量缺陷进行比较、分析。结果 在质量管理中运用科室质控、护理部中间环节和终末质控管理方式，我院护士护理记录书写质量，2005年比2004年有明显提高。     

护理文书书写中存在的主要问题与解决对策

目的提高护理文书书写质量,使其客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益。方法通过抽查2005年和2007年各200份住院病历,统计其中存在的问题,并对其原因进行了分析。针对其问题、采取相应的措施,并组织护士学习护理文书书写规范及管理规定,强化其法制观念,提高对护理文书书写的重要性认识,加强护理文书书写质量控制。结果2007年抽查的200份病历与2005年抽查的200份病历对比,护理文书书写存在的问题显著减少。结论采取的措施有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到了书写的标准要求,从而杜绝了护理差错事故的发生,提高了护理工作质量。     

精神科住院病历首页中常见的错误及缺陷

住院病历是医务人员对患者疾病诊断、治疗、检查、护理等情况的记录，是重要的临床资料，病历书写质量关系重大。但至今尚有一些医生对此认识不足，在书写病历首页时，出现了一些不应该出现的错误，影响了住院病历的质量。笔者对北京地区2所精神病专科医院2005年出院的265份病历首页的错误与缺陷进行了调查，发现在病历首页中的9个项目有书写错误或缺陷。其原因可归纳为非技术性和技术性2种，为此，笔者提出了改进措施，希望能使病历书写质量能更上一层楼。     

护理记录缺陷的管理干预

护理记录是病人住院期间,护士运用护理程序及遵医嘱对病人实施整体护理全过程的真实记录[1].它是护理人员通过病情观察、治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料,并对其进行归纳、分析、整理形成的护理活动记录的行为.护理病历书写是整个病历书写的重要组成部分.它不仅记录了病人的健康状况,还记录了护理人员的护理活动行为,也是评价护理质量和是否为病人提供连续性护理的依据.随着医患双方自我保护意识和法律意识的不断提高,护理记录作为护理过程的真实反映和处理医患纠纷的法律依据,它的重要性已经越来越显现出来[2].     

护理文书书写中存在的问题及原因分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来,护理文书作为病历的一个重要组成部分纳入病历管理,这不仅使得护理文书的原有作用不断强化,而且它已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。近年来,我院护理部在护理文书质量检查中,发现部分护理文书仍存在一些问题。为提高我院护理文书的书写质量,使护理的各项记录真正达到真实、准确、及时的要求,笔者随机抽查了2006年1~8月的1500份住院病历(包括入档的1200份、在院病人病历300份),进行调查分析,查找护理文书中存在的问题,分析原因,提出了相应的对策,取得一定的成效,现报告如下。1检查方法随机抽取20…     

死亡病历书写中存在的问题及对策

目的探讨分析死亡病历书写中存在的问题,并针对问题给予相关对策,提高病历质量的书写方法。方法选取我院2012年3月~2014年3月的死亡病历1682份,按照相关病历书写管理规范和病历评分表进行质量检查,分析书写中存在问题。结果1682份病程记录书写中,患者入院8 h内完成首次病程记录书写有1539份,占91.5%,入院后48 h内完成副高以上职务医师查房记录有1521份,占90.43%,住院时间超过1个月未有阶段性小结的112份,占20.63%,手术记录中,未在手术后24 h内完成记录有336份,占39.95%,术者未及时签名542份,占64.45%。抢救记录书写中,在抢救患者结束后6 h内完成书写504份,占29.96%,抢救记录未按病程记录发生起止时间记录有252份,占14.98%,死亡病例书写问题中,死亡病例讨论形式化和未认真分析和总结死亡原因占1112份,占66.11%,死亡病例记录死亡时间、首页死亡时间、护理记录死亡时间及抢救记录死亡时间不一致占756份,占44.95%。结论应全面落实死亡病历质量检查,加强医务人员岗位培训,增强法制观念,完善各种医疗安全制度,落实死亡病历原因讨论制度,从根本上杜绝因死亡病历造成的医疗纠纷,提高死亡病历书写质量。     

循法分析危重护理记录书写缺陷及整改措施

目的提高危重护理记录书写质量、保护医患双方权益,减少医疗纠纷。方法对2004年6月28日~2005年12月28日的急诊危重护理病历进行调查分析,质量评价。发现危重护理记录存在有涂改,字迹潦草,缺乏连续性、及时性、完整性、全面性,重点不够突出,未能突出专科特点等缺陷。针对危重护理记录书写缺陷,2006年1月1日~2006年6月1日采取学习“广东省病历书写规范”、加强法律知识教育、专科护理知识授课、建立监控体系和护理记录缺陷登记本等整改措施。结果提高了危重护理记录书写质量,使危重护理记录质量评分由平均94分提高到99分。结论防止护理记录缺陷的发生,提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来,正确认识危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性,以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度,增强护理人员的法律意识。     

提高护理记录书写质量的体会

目的:为了完善护理记录,提高护理记录的书写质量.方法:随机抽取2004年5月至2005年5月病历600份,其中培训前、后各300份,检查分析病历存在的问题.培训学习内容为有关卫生的法律法规,护理常规、病历书写规范.结果:检查培训后护理记录书写质量明显提高.存在的问题明显低于培训学习前(P＜0.05.结论:通过培训学习,增强了护理人员的法律意识,提高护理人员专业技能和循证护理的能力.规范护理记录的书写,严格质量控制,护理记录书写质量明显提高.     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

病历书写基本规范（试行）

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。     

开展护理记录质量评比规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外,体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）,均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分,是患者有权利复印的客观病历资料^[2],其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量,科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比,以提高护理记录书写质量。     

护理文书的写作规范

目的 规范护理文件书写,提高护理文件书写质量,提高护理质量,在发生医疗纠纷时做到举证有力。方法 随机抽取2014年1—10月和2015年1—10月,每月各20份女性输卵管结扎病历作为随机组和对照组。通过对2014年的200份病历的体温单、临时医嘱单、护理记录单相关内容书写缺陷进行分析、整改,与整改后的2015年200份病历的体温单、医嘱单、护理记录单相关内容书写进行比较。结果 体温单出入院时间书写超格、涂改欠整洁、生命体征与其他文书记录不一致、脉搏描绘不等圆、连线不正确、大便次数不真实、临时医嘱有两对半而缺检验报告、护理记录涂改欠整洁、入院至手术同一护士同一时间段执行、入院至出院与护理记录书写同一护士签名的情况与整改前比较,整改后得到明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);护理记录书写正确率明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 通过原因分析、整改措施的执行,护理人员的法律知识、业务知识、书写质量有了进一步的提高,一旦发生医疗纠纷也能做到举证有力。     

护理文书与法律责任

目的加强重视护理书写的法律认知程度,提高护士自我保护意识.方法选取2005年本院妇产科、综合科、新生儿科病历共130份,对护理文书正确性、真实性、完整性进行评估.结果护理文书存在如字迹欠清楚、病情评估欠真实、客观数据漏记、护理措施记录不完整等潜在安全防范意识差的问题.结论重视护理文书的书写,提高对潜在法律问题的认知,对维护自身利益有着极其重要的现实意义.     

浅析护理病历常见问题及对策

目的：提高护理病历书写质量,促进规范化管理。方法：随机抽查640份护理病历,根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准,对640份护理病历的书写质量进行评价。结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论：加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量。     

病历书写质量评价、分析及对策

目的对某院住院病历进行评价,针对评价出的问题,提出对策。方法在该院37个临床科室,以书写病历医师为单位,抽取每人1份终末病历,全院共抽取195份。根据《住院病历质量评价标准(2013年版)》进行评价、分析。结果该院病历存在很多问题,甲级病案率与卫计委规定还有一定差距,病程记录、入院记录存在问题较多。结论加强对实习生、住培医师、年轻医师培训,增强病历规范意识,建立完善的管理体系,进一步提高病历书写质量。     

1 436份出院病历缺陷催补单的分析

近 10年来 ,我院设专人对出院病历质量进行检查 ,用缺陷催补单的形式对存在问题予以纠正 ,取得了较好的效果。现对 1992年以来的 14 36份出院病历缺陷催补单进行浅析如下。资料与方法14 36份出院病历缺陷催补单来源于 1992年以来我院信息科病历质量检查的缺陷催补单存根 ,出院病历质量检查标准为江西省卫生厅颁发的《江西省医疗文书书写规范》。结果与分析1 14 36份出院病历缺陷催补单按编目分布见表 1。病历首页、住院病历或入院记录、病程记录三项占缺陷催补总数的86 1% ,是病历质量中存在问题较多的编目 ,其中 :病历首页中的主要问题是…     

谈“优质护理服务病房”的开展对提高护理记录书写质量的作用

目的提高护理记录书写质量,防范护理纠纷.方法护理部每月随机抽查每个病区运行病历5份、归档病历20份计算病历合格率,对发现的问题反馈病区进行整改.结果开展“优质护理服务病房”的两个病区,一年来运行病历及归档病历的合格率均较上一年度同期显著提高.结论“优质护理服务病房”的开展,提高了护理记录书写质量.     

影响体温单质量的因素分析

护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录,它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果,同时也是医院护理水平的体现。为了重视、提高护理文书的书写质量,我院护理部对2008年1月至8月2万份出院病人的病历体温单的质量进行了全面分析,并组织全院护士长对影响护理文书质量的因素进行了分析并提出了干预措施,使护理人员更加重视护理文书的书写,更加符合病历书写的要求,质量有了明显的提高,现报道如下：     

住院护理记录潜在的医疗纠纷隐患及防范

分析"医院管理年"调查300份住院病历中护理记录潜在的医疗纠纷隐患及防范措施,认为加强护士业务学习、技能培训,增进医护沟通,确保医护记录一致,提高护理记录的书写质量,是实现"医院管理年"活动目标的重要环节.     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施。方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析。结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题。结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。