127例护理不良事件风险因素的归因分析

[目的]通过归因理论识别发生护理不良事件的相关风险因素,找到解决问题的关键点,为预防和减少护理不良事件发生的护理管理策略提供依据。[方法]通过回顾性分析对127例护理不良事件运用归因理论的六大因素3个维度进行归因分类,通过统计、分析,识别护理安全风险现状。[结果]导致127例护理不良事件发生的诸多因素中,护理人员的努力程度为主要归因占45.67%,具有内在、不稳定且可控性;能力因素占20.47%,为内在、稳定、不可控归因;任务难易度占2.36%,运气占7.09%,身心状态占11.02%,其他类因素占13.39%。[结论]对发生护理不良事件的风险因素进行归因分析显示,护理人员的努力程度、专业能力及护理管理制度建设均有可提高的空间,制定有效应对的防范体系与实践策略值得进一步研究。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为：给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据.[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月-2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析.[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%.[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生.     

基层医院神经外科护理不良事件归因与对策

[目的]分析神经外科常见护理不良事件的原因及类别,并制订有针对性的防范措施,减少护理不良事件的发生。[方法]采用回顾性分析方法,回顾2011年1月—2011年12月发生的111例护理不良事件。[结果]神经外科护理不良事件从高到低依次为:管路滑脱42例,占37.84%;给药错误41例,占36.94%;压疮16例,占14.41%;液体外渗10例,占9.01%;窒息8例,占7.21%;坠床2例,占1.80%,误吸1例,占0.90%。[结论]使用归因分析理论对护理不良事件进行分析,采取有针对性的防范措施,可以预防或减少护理不良事件的发生。     

综合医院73例护理不良事件的相关因素及处理对策

[目的]分析73例护理不良事件发生的相关因素,制订有效的防范对策。[方法]对2012年发生的73例护理不良事件进行回顾性分析并分类、定性,分析其与病人因素、护士因素及发生时间的关系。[结果]73例护理不良事件中,跌倒、用药错误、标本错误为前3位,占71.23%,工作年限在3年内的年轻护士发生护理不良事件次数最多,白班发生率较高,占70%。其发生的相关因素为查对制度、操作规程落实不到位及年轻护士工作经验不足、责任心不强;护患无效沟通;病人依从性差;工作量大有关等。[结论]护理工作中必须加强对年轻护士的管理,加强责任心,严格遵守规章制度和技术操作规范,加强病人的安全教育,提高病人的依从性,才能有效减少护理不良事件的发生。     

手术护理不良事件原因及对策

目的 提高护理质量,保障手术安全.方法 分析2002～2006年度我院手术室发生手术护理不良事件的原因.结果 27台次手术发生护理不良事件41例次,其中工作责任心不强6台次,占22.22%;业务不熟悉4台次,占14.81%;器械准备不充分5台次,占18.52%;手消毒不合格1台次,占3.71%;对医生习惯不熟悉2台次,占7.41%;其它9台次,占33.33%.护龄≤2年7人发生护理不良事件21台次33例次;护龄2～4年2人发生护理不良事件5台次7例次;护龄>4年2人发生护理不良事件1台1例次.结论 加强对年轻护士理论知识和操作技能的培训,采取可行性措施,预防和控制护理不良事件的发生,是保证手术室护理安全的关键.     

年轻护士发生护理不良事件的归因分析及管理对策

[目的]分析年轻护士发生护理不良事件的原因,采取相应的管理对策,减少护理不良事件的发生.[方法]对2009年—2011年上报的89起Ⅰ级以上不良事件进行归因分析.[结果]89起不良事件中,工作3年内护士发生比例大于80％,是发生不良事件的主要群体;护理人员自身因素如执行规章制度不严、违规操作、风险意识及责任意识不强、专业技术能力不够是导致护理不良事件的主要原因.[结论]应加强年轻护士安全意识培训,落实各项规章制度,加快提高护士的业务能力,积极有效地控制护理不良事件的发生,全面落实优质护理.     

14例住院病人烫伤不良事件的根本原因分析

[目的]应用根本原因分析法(RCA)对我院已发生烫伤不良事件进行根因与近端原因分析,制订并实施相应的系统预防措施,以有效预防和降低住院病人烫伤不良事件的发生,提高病人住院安全性。[方法]应用头脑风暴法、原因型鱼骨图分析法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯法(根本原因分析法工具)对我院2004年-2012年主动上报的14例烫伤不良事件进行分析。[结果]运用根本原因分析法对住院病人烫伤不良事件实行专项管理,效果明显。实施改进措施2年后无一例烫伤事件发生。[结论]根本原因分析法有助于确认住院病人烫伤根本原因,建立、实施完整的系统对应措施,有效减少住院病人烫伤事件的发生。     

某精神病专科医院60起护理不良事件原因分析及防范对策

[目的]分析精神病专科医院护理不良事件原因,探讨防范对策。[方法]对某精神病专科医院2016年上报的护理不良事件进行回顾性研究,分析不良事件发生的原因、特点。[结果]不良事件发生的类别居前3位的依次为病人冲动伤人或自伤(占36.7%)、病人跌倒(占35.0%)、电休克治疗术前准备不充分致延误治疗(占10.0%);不良事件发生的主要原因居前3位的依次为评估不足(占41.7%)、培训不到位(占18.3%)、执行制度不到位(占16.7%);工作5年内的护士不良事件发生率最高,占63.3%。[结论]护理管理者应加强重点人群的培训,提高低年资护士的病情评估能力、制度的执行力;加强精神科重点环节的管理,营造安全的工作环境,可最大限度地避免或降低护理不良事件的发生,保障病人安全。     

妇科病区护理不良事件原因分析与对策

[目的]探讨妇科病区护理不良事件的发生原因,并制定相关的防范措施。[方法]对41例由护士为责任人的护理不良事件资料进行归类统计,分析各因素与发生护理不良事件的关系。[结果]41例由护士为责任人的护理不良事件中最常见的发生类型为未落实查对制度,护理不良事件主要责任人的工作年限为>15年的护士或<5年的护士。[结论]护理不良事件重在预防,重视安全教育、注重细节管理、确保制度落实能有效地防止护理不良事件的发生。     

24例科室护理不良事件分析及对策

目的对本科24例科室护理不良事件进行原因分析并提出相应的对策。方法回顾并分析2014~2016年度本科室护理发生的不良事件及其产生的原因。结果本科室2014~2016年度发生不良事件为2014年度12例、2015年度9例、2016年度3例,共计24例。其中药物因素4例,占17%;患者或家属因素3例,占13%;医院硬件因素2例,占8%;护理管理因素10例,占41%;医疗护理技术因素3例,占13%;医疗器械2例,占8%。结论完善护理安全管理制度,增加护理缺陷分享,营造良好的安全文化氛围,提高护士安全防范意识,加强护患间沟通,从而减少不良事件的发生,将科室护理不良事件降到最低。     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析。[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

某三级甲等医院31起护理不良事件分析

[目的]分析和总结某三级甲等医院护理不良事件发生的原因及特点,为制定科学有效的整改措施提供依据。[方法]对衡阳市某三级甲等医院2013年上半年非惩罚性自愿上报的31例护理不良事件进行回顾性分析,采用根本原因分析法对不良事件发生的种类、原因、时间以及引发护理不良事件的当事人的年龄与产生事件的频次进行统计学分析。[结果]引发护理不良事件的主要原因依次为风险意识不强、评估不足、查对制度不严和沟通不良。护理不良事件的发生具有时段性,年龄在30岁以下的护士更容易发生不良事件。[结论]加强年轻护士风险意识、沟通能力培训,合理配置护士人力资源,实行弹性排班是减少护理不良事件的主要措施。     

儿科护理不良事件分析与防范

目的分析儿科常见护理不良事件的种类,探讨相应的防范措施。方法对我院儿科2003年1月至2008年12月护理工作中发生的不良事件38例进行统计分析,针对不良事件发生的共性原因,制定防范措施。结果核心制度执行不力和责任心不强是发生护理不良事件的主要因素,分别为55.2%,18.4%。护士心理素质、工作量、护龄、上班时间、班次与护理不良事件发生有密切关系。结论减少不良事件发生重在管理。     

某三级甲等医院31起护理不良事件分析

[目的]分析和总结某三级甲等医院护理不良事件发生的原因及特点,为制定科学有效的整改措施提供依据。[方法]对衡阳市某三级甲等医院2013年上半年非惩罚性自愿上报的31例护理不良事件进行回顾性分析,采用根本原因分析法对不良事件发生的种类、原因、时间以及引发护理不良事件的当事人的年龄与产生事件的频次进行统计学分析。[结果]引发护理不良事件的主要原因依次为风险意识不强、评估不足、查对制度不严和沟通不良。护理不良事件的发生具有时段性,年龄在30岁以下的护士更容易发生不良事件。[结论]加强年轻护士风险意识、沟通能力培训,合理配置护士人力资源,实行弹性排班是减少护理不良事件的主要措施。     

29例护理不良事件发生原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生原因,提出相应对策。[方法]回顾性分析29例护理不良事件。[结果]发口服药、医嘱处理、输液注射发生率最高;低年资护士是发生护理不良事件的高危人群;责任心不强、未严格执行护理核心制度、安全防范意识欠缺、护理工作不到位等均与不良事件的发生有关。[结论]加强护士综合素质培训,建立健全不良事件防范的相关管理制度,针对原因制订具体的防范措施,以预防不良事件的发生。     

246例护理不良事件原因分析及护理对策

[目的]分析护理不良事件发生的原因,为制定相应的预防及管理措施提供依据。[方法]应用Reason模型对某三级甲等医院各科室主动上报的246例护理不良事件进行回顾性分析。[结果]246例护理不良事件中,排名前3位的分别是非计划性拔管(25.2%)、用药错误(22.4%)及跌倒/坠床(15.0%);其中跌倒/坠床造成损伤最严重。[结论]护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果,医院除了加强对护士个人能力的培训外,还要加强医院安全文化的建设,完善相关规章制度,加强各部门的协调合作。     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析.[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等.[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平.     

根本原因分析法在烧伤患儿静脉输液风险管理中的应用

[目的]探讨根本原因分析法在烧伤患儿静脉输液风险管理中的应用效果。[方法]将2015年10月—2016年10月收治的116例输液治疗的患儿作为对照组,进行常规护理措施;2016年11月—2017年10月收治的124例输液治疗患儿作为观察组,进行静脉输液风险评估,采用头脑风暴法列出风险因素进行护理干预。对已经发生的护理不良事件应用根本原因分析法找出事件发生的根本原因并制定整改措施,达到避免类似事件发生的目的。[结果]共发生不良事件26例,观察组7例,对照组19例。两组共发生Ⅲ级不良事件25例,Ⅱ级不良事件1例。[结论]运用根本原因分析法对静脉输液的烧伤患儿进行风险管理,可有效减少护理不良事件的发生。     

246例护理不良事件原因分析及护理对策

[目的]分析护理不良事件发生的原因,为制定相应的预防及管理措施提供依据。[方法]应用Reason模型对某三级甲等医院各科室主动上报的246例护理不良事件进行回顾性分析。[结果]246例护理不良事件中,排名前3位的分别是非计划性拔管(25.2%)、用药错误(22.4%)及跌倒/坠床(15.0%);其中跌倒/坠床造成损伤最严重。[结论]护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果,医院除了加强对护士个人能力的培训外,还要加强医院安全文化的建设,完善相关规章制度,加强各部门的协调合作。