医师多点执业和自由执业的思考

随着医疗卫生体制改革的深化，关于医师如何得到解放、医师价值如何得到体现成为最近的焦点问题。医师多点执业和自由执业的政策被提上议事日程，相应呼声也日渐强烈。多点执业和自由执业需要解决几个前提问题，如医师是医院员工、行业人还是社会自由人；医师技术劳务价值是否能为价格体系所体现；医师教育标签，职称评审等行业职业市场是否形成等。但是，目前对于医师这个医疗服务体系中最活跃的核心因素，改革尚未形成系统思路。有以下几个问题点值得思考和分析。     

Treacher Collins综合征基础研究现状

Treacher Collins综合征是以常染色体显性遗传为主要遗传方式的先天颅面畸形。已知致病基因为TCOFl、POLRID、POLRlC。其致病机制可能是基因突变后引起单倍剂量不足而导致成熟核糖体减少,不能满足神经嵴细胞增殖所需,最终导致颅面畸形发生。本文将从分子遗传学、发病机制等方面对该综合征的基础研究现状做一综述。     

耳鼻咽喉医院的连锁发展与民生耳鼻喉医院集团的实践

据不完全统计,全国现有约40多家耳鼻咽喉专科医院,在众多的民营医疗机构中所占的份额还很少,是民营资本不青睐耳鼻咽喉专科还是驾驭不了这个专科？现有的耳鼻咽喉医院发展状况如何？耳鼻咽喉医院适合连锁化发展吗？本文试图通过案例来探究耳鼻咽喉专科发展的若干问题。     

我国社会资本举办医疗机构的现状与展望

1为什么需要社会资本举办医疗机构 医药产业链按上下游关系可以分为上游医药制造、中游医药分销、下游医疗服务和终端患者。目前我国的医药制造行业市场化程度较高,竞争充分,整体呈现产能过剩态势：医药分销行业长期受到上下游双重挤压,在产业链中的话语权最小,主要依赖规模效应盈利：医疗服务行业由于较为复杂的制度变迁等因素,长期以来形成了“以药养医”的盈利模式,加上我国医疗资源的相对匮乏和医患信息的不对称,形成了当下医疗服务对上游制药和下游患者双向垄断的格局（图1）。患者看病难、看病贵的问题突出,个人支付比例过大。我国医疗卫生产业链整体处于不平衡状态,但新医改与社会资本进入给医疗服务行业带来了契机。     

北京市社会办医现状、趋势及问题分析

1社会办医是北京市医疗服务供给体系的必要补充1．1过度依赖公立医院的医疗服务供给体系难以有效缓解看病难问题。目前,90％以上的医疗服务资源集中在公立医疗机构,其他形式医疗机构发展滞后,客观上形成了公立医院行业垄断,提高了其他投资者进入门槛,难以有效化解医疗服务市场上的结构性供需矛盾。     

十八届三中全会后医改趋势的演绎

党的十八届三中全会提出的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称“《决定》”）作为新一届中央领导未来5年,乃至10年的施政方针,对中国未来改革趋势具有重大的信号和导向价值。在“问题倒逼改革”的研究模式下,医疗卫生明确作为社会矛盾明显增多、影响群众切身利益的突出问题,被社会舆论公认是与城乡一体化、房价并列的重大改革领域。试以《决定》为导读,从以下几个方面解析后10年医改趋势。     

Manufacture and Cytotoxicity of a Lead-free Piezoelectric Ceramic as a Bone Substitutc Consolidation of Porous Lithium Sodium Potassium Niobate by Cold Isostatic Pressing

Aim The piezoelectric properties and cytotoxicity of a porous lead-free piezoelectric ceramic for use as a direct bone substitute were investigated. Methodology Cold isostatic pressing （CIP） was applied to fabricate porous lithium sodium potassium niobate （Li0.06Na0.5K0.44） NbO3 specimens using a pore-forming method. The morphologies of the CIP-processed specimens were characterized and compared to those of specimens made by from conventional pressing procedures. The effects of the ceramic on the attachment and proliferation of osteoblasts isolated from the cranium of 1-day-old Sprague- Dawley rats were examined by a scanning electron microscopy （SEM） and metbylthiazol tetrazolium （MTT） assay. Results The results showed that CIP enhanced piezoelectricity and biological performance of the niobate specimen, and also promoted an extracellular matrix-like topography of it. In vitro studies showed that the CIP-enhanced material had positive effects on the attachment and proliferation of osteoblasts. Conclusion Niobate ceramic generated by CIP shows a promise for being a piezoelectric composite bone substitute.     

HSP25 Affects the Proliferation and Differentiation of Rat Dental Follicle Cells

Aim To detect the expression of HSP25 in rat dental follicles both in vivo and vitro, and explore the underlying mechanism of HSP25 on the proliferation and differentiation of rat dental follicle cells （DFCs）. Methodology Immunohistochemistry was performed to detect the expression of HSP25 in mandibles of postnatal rats on days 1, 3, 5, 7, 9 and 11 in vivo. In vitro, the expression of HSP25 in DFCs was detected by an indirect immunofluorescence assay. Thiazolyl blue tetrazolium bromide （MTT） assay, flow cytometry and alkaline phosphatase （ALP） assay were used to identify the time-course effect mediated by different concentrations of recombinant murine HSP25 of 0, 1, 10, 50 and 100 ng/mL on rat DFCs. Results Expression of HSP25 was not detected in dental follicles of the rats until day 5 after birth, but became up-regulated in a time-dependent manner till day 11. HSP25 was detected in the cytoplasm of cultured rat DFCs. No significant difference could be observed in the proliferation of DFCs after stimulation with different concentrations of HSP25 on days 1, 2 and 3 （P〉0.05）. HSP25 at concentrations of 50 ng/mL and 100 ng/mL up-regulated the ALP activity of DFCs on day 9 （P〈0.05）. Conclusion HSP25-immunoreactivity increased chronologically during the development of dental follicles. The protein had no significant effect on cell proliferation but may play a role in cementoblast/osteoblast differentiation of DFCs.     

下颌骨骨痂组织中TGF-β1及BMP-2的表达及意义

目的：观察转化生长因子β1-（TGF-β1）、骨形成蛋白-2（BMP-2）在人下颌骨骨折骨痂组织中的表达及量的变化。方法：在下颌骨骨折的手术患者中,收集术中去除的骨断端间骨痂组织30例,以2例方颌畸形患者术中切取的下颌角骨块作正常对照;利用SABC免疫组织化学方法检测骨折后不同时期骨痂组织及正常下颌角骨组织中TGF—β、BMP-2的表达。结果：TGF-β1、BMP-2在正常骨组织中没有表达;在不同时期骨痂组织中均有表达,TGF-β1在骨折后第1周到第3周表达量缓慢增加,至第3周时达到高峰,随着时间推移,表达量逐渐下降;BMP-2在骨折后前2周表达呈增加趋势,第2周达到高峰,以后随时间推移,表达量缓慢下降。结论：①BMP-2可能是启动骨折修复的因子之一;②TGF—β1可能是骨折修复的另一条信号通路;③BMP-2与TGF-β1在骨折愈合过程中可能存在协同作用。     

国产人工耳蜗植入技术临床使用的评价

1国产人工耳蜗技术发展背景 人工耳蜗植入（cochlear implantation, CI）是现代高科技在医学领域应用最成功的典范,经过近30年的实践和完善,已经达到了几乎完美的程度。其使完全失聪者重新建立了接近生理状态的听觉功能。大部分CI患者已经重新建立了人工耳蜗的听觉,进入了听觉语言的主流社会。     

初诊鼻咽癌患者血清TGF-β1、PDGF-β水平及其与肿瘤分期的相关性

目的研究初诊鼻咽癌患者血清TGF-p1及PDGF-D水平变化及其与肿瘤分期的关系。方法分别采用放射免疫分析法及酶联免疫吸附试验法（ELISA）法检~f]30例健康对照者（正常对照组）及61例初诊鼻咽癌患者（患者组,临床TNM分期I期7例、Ⅱ期16例、Ⅲ期21例、Ⅳ期17例）血清TGF-D1及PDGF-p水平,分析其与肿瘤分期的相关性。结果与正常对照组比,患者组血清TGF-plzk平明显升高,其值为（46．66±4-14．10）ug／L,正常组为（8．61±2．55）ug／L,鼻咽癌患者血清PDGFp水平亦显著升高,其值为（376．72±16．47）ug／L,正常组为（25．33土7．18）ug／L,（P〈0．01）;血清TGF-D1（I期-Ⅳ期分别为：27．91±8．21、34．26±5．56、40．34±7．88、47．57±12．03）及PDGF-p水平（I期-Ⅳ期分别为：277．30±31．97、312．68±22．03、360．25±18．89、401．36±14．72）均随TNM分期的递增而逐步升高,其中Ⅳ期较其他各期显著升高（P〈0．01,P〈0．05）;1I期与Ⅲ期患者血清TGF-D1及PDGF-p水平较I期明显升高,差异有统计学意义（P〈0．01,P〈0．05）;11I期患者血清TGFp1较Ⅱ期明显升高,差异有统计学意义（P〈0．05）,但血清PDGF-p水平较Ⅱ期无统计学意义（P〉0．05）;相关性分析表明,血清TGF-D1与PDGFp水平呈明显正相关（r=0．763,P〈0．01）;血清TGF-p1、PDGF-p水平与TNM分期呈明显正相关（盼别为O．667、0．816,P〈0．01）。结论初诊鼻咽癌患者血清TGF-p1与PDGF-p明显升高,其升高的程度与临床分期显著相关。     

沉默HIF-1α基因对鼻黏膜上皮细胞生长因子表达的影响

目的 采用短发夹 RNA(shRNA)特异性沉默人鼻黏膜上皮细胞(HNEC)缺氧诱导因子-1α (HIF-1α)基因,观察对其表达血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子(TGF)β1、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF) 的影响。方法 体外培养原代鼻黏膜细胞,设计合成以腺病毒为载体GFP标记的shRNA,将HNEC分为空白对照组、阴性对照组(ad-HIF shRNA-neg)、ad-HIF shRNA干扰组。采用RT-PCR和Western blotting技术检测转染后相应因子蛋白和mRNA的表达情况。结果 成功合成ad-HIF shRNA并转染入HNEC中。转染ad-HIF shRNA后,HIF-1α蛋白及mRNA表达分别下降40%和39%(q=31.469,16.590);同时VEGF、TGF-β1、bFGF的蛋白及mRNA表达也随之下降,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 HIF-1α mRNA的shRNA能有效地使HNEC的HIF-1α基因沉默,进而有效地抑制VEGF、TGF-β1和bFGF的表达, 提示HNEC中HIF-1α可能通过直接或间接途径调控着VEGF、bFGF和TGF-β1的表达。     

转化生长因子β1在声带息肉中的表达

目的：研究转化生长因子β1（TGF-β1）在声带息肉中的表达,探讨声带息肉的发病机制。方法：应用免疫组织化学SP法检测TGF-β1在37例声带息肉（声带息肉组）及11例正常人声带（对照组）中的表达,并对其阳性表达结果进行比较。结果：TGF-β1在声带息肉组中表达阳性率为56．76％,阳性细胞数为22．55±27．31;在对照组中表达阳性率为18．18％,阳性细胞数为2．53±3．75,两者相比均差异有统计学意义（均P〈0．05）。TGF-β1在声带息肉组固有层浸润细胞的表达明显高于对照组声带组织。在声带息肉组中,男、女TGF-β1的表达差异无统计学意义（P〉0．05）。结论：TGF-β1可能直接参与声带息肉的病理变化,促进细胞外基质积聚、局部纤维化,参与声带息肉的形成和发展。控制细胞因子TGF-β1在声带息肉中的产生,可能为声带息肉的治疗提供一种新的方法。     

hEGF、TGFβ2对兔角膜内皮细胞损伤的作用及相关蛋白 p27Kip1和 Cdk4 的表达

目的：观察人表皮生长因子（hEGF）、转化生长因子β2（TGFβ2）对家兔角膜内皮细胞损伤的作用及相关蛋白 p27Kip1和Cdk4的表达。方法：体外培养家兔角膜内皮细胞传一代融合后，定量损伤直径3.5?mm范围内的细胞，培养液中分别加入不同浓度的hEGF和（或）浓度为10?ng/ml的TGFβ2，对照组不加任何药物。损伤后第1、3、5，7天倒置显微镜下照相并用计算机测量未愈合面积。应用免疫荧光染色法，检测损伤修复不同阶段p27Kip1和Cdk4的含量。结果：一定质量浓度的hEGF可加快体外培养的家兔角膜内皮细胞的损伤愈合并上调Cdk4的表达, 且具有剂量依存性，以10～40?ng/ml为最适宜。外源性TGFβ2抑制角膜内皮细胞损伤修复。hEGF孵育损伤模型24?h后，TGFβ2对此无抑制作用。 TGFβ2作用损伤模型24?h后，可抑制hEGF的促修复作用。结论：一定质量浓度的hEGF能促进体外培养的家兔角膜内皮细胞的损伤修复并上调Cdk4的表达。外源性TGFβ2可抑制家兔角膜内皮细胞的损伤修复并上调p27Kip1的表达。     

Expression of Angiogenic Growth Factors in Acoustic Neurinoma

Objectives—Acoustic neurinoma (AN) can grow to a large size, but the growth-promoting molecular pathways remain unknown. As angiogenesis has been described as being activated in many cancers, we undertook this study in order to examine the microvascular network of AN and the expression of angiogenic growth factors and their cognate receptors in AN. The aim was to draw conclusions regarding the underlying mechanisms and potential benefit of a pathway-specific anticancer therapy.

Material and Methods—Surgical specimens from 34 patients with AN were analysed immunohistochemically for the expression of vascular endothelial growth factor (VEGF), VEGF-receptor 1 (VEGF-R1), VEGF-receptor 2 (VEGF-R2) and transforming growth factor-β₁ (TGF-β₁). The microvessel density (MVD) was defined using CD31 staining and macrophage infiltration using CD68 staining. MVD was correlated to tumour size, patient age and duration of symptoms.

Results—With 1 exception each for VEGF and VEGF-R1, none of the 34 tumours expressed either VEGF, TGF-β₁, VEGF- R1 or -R2. No tumour-infiltrating macrophages were detected. The MVDs determined were low and did not correlate with tumour size, duration of symptoms or patient age.

Conclusion—These findings indicate that ANs either do not express or express very low levels of the analysed proangiogenic growth factors. We conclude that tumour angiogenesis is not likely to be a relevant mechanism of AN growth and might therefore not be a suitable anticancer therapy target.     

雌二醇对牛视网膜毛细血管内皮细胞VEGF、HIF-1α的调控

目的观察在不同氧环境下,雌二醇（17β-estradiol,E2）对培养的牛视网膜毛细血管内皮细胞(bovine retinal vascular endothelial cells, BRECs) 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor ,VEGF）mRNA、低氧诱导因子-1（hypoxia-inducible factor-1α,HIF-1α）mRNA的影响。方法以培养的BRECs为模型,在正常氧及低氧（1% O2）条件下,给予不同生理浓度的E2及雌激素受体拮抗剂他莫昔芬,作用不同时间（8、24h）,RT-PCR检测VEGF、HIF-1α mRNA的表达。结果① 低氧条件下,BRECs的HIF-1α、VEGFmRNA表达较正常氧条件下明显增多（P＜0.05）,且VEGF、HIF-1α mRNA两者之间有明显的正相关性（r=0.82,P＜0.05）;②　正常氧条件下,给予E2（10-12,10-10,10-8mol/L）作用24h,E2呈浓度依赖性促进BRECs的VEGF mRNA表达（P＜0.05)。10-8mol/L E2作用8、24h,VEGFmRNA表达量呈时间依赖性增多（P＜0.05);而E2不影响HIF-1α mRNA的含量（P＞0.05）;③　低氧条件下,给予E2（10-12,10-10,10-8mol/L）作用24h,E2呈浓度依赖性抑制BRECs的HIF-1α、VEGF mRNA表达（P＜0.05）。10-8mol/L E2作用8、24h,HIF-1α、VEGF mRNA表达量呈时间依赖性降低（P＜0.05）;④ 他莫昔芬可逆转E2的作用。结论生理浓度的E2对VEGF mRNA具有双重调控作用：正常氧条件下促进BRECs VEGF表达;低氧条件下通过HIF-1α降低VEGF表达,并呈剂量、时间依赖性。     

转化生长因子β1联合表皮生长因子诱导上皮向间质转化对人喉癌细胞株Hep-2侵袭能力影响的研究

目的探讨转化生长因子β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)联合表皮生长因子(epithelial growth factor,EGF)诱导上皮向间质转化对人喉癌细胞株Hep-2侵袭能力的影响。方法应用TGF-β1单独刺激和TGF-β1联合EGF刺激人喉癌细胞株Hep-2后24、48 h观察细胞形态学的动态变化。应用Transwell检测细胞侵袭能力及RT-PCR和Western blot技术检测细胞上皮钙依赖黏附蛋白(E-cadherin)和波形蛋白(vimentin)的表达。结果①TGF-β1单独处理48 h组和TGF-β1联合EGF处理24、48 h组均能刺激喉癌细胞株Hep-2发生细胞形态改变。②TGF-β1联合EGF处理组无论是24 h还是48 h,其Hep-2细胞的侵袭能力都明显强于相同时段TGF-β1单独处理组(P<0.05);TGF-β1单独处理48 h组细胞侵袭能力又明显强于对照组(P<0.05)。③TGF-β1联合EGF处理组E-cadherin的表达降低,而Vimentin表达却明显上升。结论 EGF能够协同TGF-β1诱导上皮向间质转化,从而使喉癌具有更强的侵袭能力。     

表皮生长因子受体及血管内皮生长因子在喉乳头状瘤中的表达

目的探讨表皮生长因子受体（EGFR）和血管内皮生长因子（VEGF）在喉乳头状瘤（IJP）中的表达及意义。方法采用免疫组化二步法检测10例成人型喉乳头状瘤（ALP）、19例幼年型喉乳头状瘤（JLP）石蜡标本中EGFR、VEGF的表达与分布;并以10例声带息肉作为对照组。结果EGFR和VEGF在ALP、JLP组上皮层的表达水平明显高于对照组（P〈0．05）。EGFR在ALP、JLP表皮组织全层均有强阳性表达,VEGF呈现以基底层、棘层细胞显著表达,到颗粒层表达逐渐减弱的模式。VEGF在ALP、JLP和对照组间质的血管内皮细胞、炎症细胞、成纤维细胞中也有表达,但3组问VEGF的表达元显著统计学差异（P〉0．05）。JLP组上皮中VEGF的表达评分结果（7．133±0．061）比ALP组（6．934±0．041）高,两组比较有统计学意义（P〈0．05）。结论VEGF、EGFR在LP组织中的过度表达可能在LP的上皮细胞过度增生和血管大量形成中发挥重要作用,JLP比ALP具有更强的增殖活性。     

血浆1-3-β-D葡聚糖检测在真菌性鼻窦炎诊断中的临床价值

目的探讨血浆1-3-β-D葡聚糖检测在真菌性鼻窦炎中的临床诊断价值。方法回顾性分析因鼻部疾病在我院接受手术治疗的87例患者的临床资料,以病理诊断结果为依据分为两组：实验组41例（真菌性鼻窦炎组）和对照组46例（非真菌性鼻窦炎组）。分别检测两组患者手术前后血浆1—3-β-D葡聚糖的变化,以评估血浆1-3-β-D葡聚糖含量在真菌性鼻窦炎的敏感性及特异性。结果实验组术前血浆1-3-β-D葡聚糖平均债显著高于对照组（18．3±3．2VS2．5±3．4）pg／ml,差异具有统计学意义（t=22．24,P〈0．05）;字愉组术后血浆1—3-β-D葡聚糖平均值显著低于实验组术前平均值（2．8±2．6vs18．3±3．2）pg／ml,差异具有统计学意义（t=24．07,P〈0．05）;血浆1-3-β-D葡聚糖检测诊断真菌性鼻窦炎的敏感性为95．1％,特异性为84．8％。结论血浆1—3-β-D葡聚糖检测诊断真菌性鼻窦炎具有快速、可靠等优点,有较高的敏感性。血浆1—3-β-D葡聚糖亦可用于监测治疗效果。该检测方法值得临床推广。     

HIF-1a和VEGF在喉癌中的表达及其与血管生成的关系

目的：研究缺氧诱导因子-1a（HIF-1a）及血管内皮生长因子（VEGF）在喉癌组织中的表达程度及其与喉癌临床病理学特征之间的关系,并探讨HIF-1a及VEGF在肿瘤血管生成中的作用。为喉癌的发生机制提供理论基础,并为喉癌的早期诊断提供新思路。方法：试验分组：60例喉癌标本及20例癌旁正常组织。采用免疫组织化学方法检测HIF-1a及VEGF表达情况,并用CD105标记血管内皮细胞,计算微血管密度（MVD）。结果：60例喉癌组织中,HIF-1a、VEGF阳性表达率分别为71．67％（43／60）、65．00％（39／60）,MVD平均值为33．82±10．15;20例癌旁正常组织中,HIF-1a、VEGF阳性表达率分别为10％（2／20）、20％（4／20）,MVD平均值为21．48±6．84。喉癌组织中HIF-1a、VEGF阳性表达率显著高于正常喉组织。HIF-1a在喉癌组织中的阳性表达率与癌组织的临床分期、分化程度和淋巴结转移密切相关。VEGF阳性表达率与临床分期及有无淋巴结转移相关,而与组织分化程度无关。HIF-1a与VEGF表达一致符合率为56．67％（34／60）,两者表达呈明显正相关。HIF-1a、VEGF均阳性的喉癌组织MVD高于两者均为阴性者,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论：喉癌组织中存在HIF-1a蛋白及VEGF的过表达,HIF-1a、VEGF与MVD在喉癌中的表达呈正相关,协同促进肿瘤新血管形成。