门诊大病医疗保障政策的比较分析

在城镇职工医疗保险制度改革过程中,产生了两种门诊大病保障形式:门诊大病病种保障和门诊大病费用保障。两种保障形式在公平性、管理效率和基金使用效率等方面均存在显著差异;而造成选择不同门诊大病保障形式的关键原因是有限医疗保险基金的约束和医疗保险管理能力的约束。文章最后提出了几点进一步发展门诊保障的政策建议。     

门诊医疗费用构成比较分析及政策的选择

通过武汉市近四年门诊医疗费用构成比较分析,认识到不同等级医疗门诊医疗费用不同,但其药费在门诊医疗费用中的比例基本部都在70％以上。医务人员的科技劳务费用在门诊医疗费用构成中显得过低,门诊医疗费用年增长过快的热头得到控制。城镇职工基本医疗保险体制改革与城镇医药卫生体制改革,社区卫生服务的建立与完善,医药分开核算,药品价格下调,价格体制改革及市场竞争机制的建立等政策、措施的实施,门诊医疗费用构成也将逐步趋向合理。     

杭州市基本医疗保险门诊就诊情况的比较分析

杭州市城镇职工基本医疗保险(以下简称“医保”)于2001年5月1日正式实施,有103504名享受公务员医疗补助基金待遇的参保人员和29521名协缴人员可持医保卡在全市101家定点医疗机构门诊就诊或配药。在医保中个人自付比例因医院级别不同而不同,医院级别高,个人自付比例就高;医院级别低,个人自付比例就低。由于各医院间医疗设置和技术力量不同,参保人员对医保政策的理解不同,造成了门诊就诊情况存在着一些问题。针对这些情况,我们将133025位持医保卡的参保人员于2001年5月1日至2002年4月30日在全市各定点医疗机构就诊情况进行了分析,结果如下:1资…     

社区卫生服务门诊统筹政策的比较分析

将社区卫生服务门诊纳入城镇居民基本医疗保险是完善城镇医疗保障体系,扩大医疗保险制度受益面的重要措施。上海市长宁区、江苏省无锡市、浙江省宁波市江北区在推进门诊统筹政策的过程中加大对医保的投入、提高对居民的保障程度和水平、向社区卫生服务中心的政策倾斜。在强化社区卫生服务公益性的同时引导居民合理就医,形成了符合不同经济发展水平和医疗条件基础下的门诊统筹“三阶段”模式。未来的政策推广将面临社区卫生服务能力、人员绩效考核以及稳定的医保政策等方面的挑战,卫生部门和医保部门应加强合作,将完善城镇居民基本医疗保险政策与有效的社区卫生服务体系相衔接。     

社区卫生服务门诊统筹政策的成效与经验

在我国城镇居民基本医疗保险筹资水平较低而基本医疗保障需求较高的现实条件下,门诊统筹是提高保障水平、扩大受益面的关键。与社区卫生服务相结合,城镇居民基本医疗保险可以利用其方便价廉、安全有效的特征,充分发挥社区卫生服务的公益性及其高效率的服务优势来保障城镇居民的基本医疗和公共卫生服务。通过典型地区的实证分析,认为门诊统筹具有提高社区卫生服务公益性,提升医保资金使用效率等政策成效。试点地区的经验也表明,依托社区卫生服务的门诊统筹政策成功的原因在于典型地区都进行了服务模式转变的形态机制建设、强化公益性的运行机制建设以及提升能力的社区卫生服务内涵建设。     

部分发达国家药品价格管制政策比较及启示

目的：分析比较主要发达国家的国家药品价格政策或措施，为我国药品定价政策改革提供建议。方法：文献综述和比较法。内容：法国、德国、英国等国家药品价格政策的实施、优缺点等。结果：国家药品价格政策实施具有综合性；政策的因地制宜；影响药品费用的多因素性；政策实施效果的有限性；直接控制的国家比间接控制的国家药品价格水平低。建议：药品价格改革必须与医疗保险等改革配套；采取多种费用控制措施；药品价格改革不应损害本国医药产业的健康发展；充分考虑政策对卫生服务供方的影响，尤其是对医生既得利益的影响。     

部分发达国家药品价格管制政策比较及启示

目的分析比较主要发达国家的国家药品价格政策或措施,为我国药品定价政策改革提供建议.方法文献综述和比较法.内容法国、德国、英国等国家药品价格政策的实施、优缺点等.结果国家药品价格政策实施具有综合性;政策的因地制宜;影响药品费用的多因素性;政策实施效果的有限性;直接控制的国家比间接控制的国家药品价格水平低.建议药品价格改革必须与医疗保险等改革配套;采取多种费用控制措施;药品价格改革不应损害本国医药产业的健康发展;充分考虑政策对卫生服务供方的影响,尤其是对医生既得利益的影响.     

我国零售药店纳入门诊统筹政策省际比较研究

目的：本研究旨在对各省定点零售药店纳入门诊统筹的政策进行比较分析,总结各种政策模式的优缺点,为优化定点零售药店纳入门诊统筹的政策提供参考。方法：检索收集2023年2月15日—2023年7月31日各省发布的定点零售药店纳入门诊统筹相关文件,采用比较分析法进行归纳总结。结果：各省在政策发布形式、定点零售药店纳入门诊统筹模式、遴选要素、处方流转、医保待遇等方面存在多种模式和政策差异。结论：门诊统筹定点零售药店政策制定需与政策环境相匹配;处方流转是门诊统筹定点零售药店顺利运行的推力;医保待遇水平和门诊统筹药品价格是门诊统筹定点零售药店顺利运行的拉力;药学服务和医保服务水平是门诊统筹定点零售药店顺利运行的吸力。     

我国职工医保门诊共济保障政策分析及优化

目的:从医保统筹基金保障水平、个人账户计入和适用范围、支付方式改革三个方面分析我国30个省(区、市)职工医保门诊共济政策。方法:系统收集和梳理各地职工医保门诊共济相关政策文件,基于内容分析法提炼共性和差异。结果:各地普通门诊统筹保障水平差异较大,保障均等化水平较低,多数地区普通门诊支付方式尚未明确具体操作指南,未与医疗服务体系协同。结论:优化门诊统筹基金支付方案,完善门诊统筹协议管理;加强门诊支付方式顶层设计,明确基于价值的医保支付方式改革方向;加强与医疗服务体系的协同,拉大不同级别医疗机构报销比例。     

世界各地门诊保障的不同做法和经验

世界上大多数国家和地区的门诊保障没有经历过类似我国的个人医疗账户模式,和住院保障一样是基本医疗保险的组成部分,门诊保障资金实行大统筹的做法,并且在整个社会中实现共济。本文主要从门诊保障的资金筹集、服务提供者、服务范围和费用支付方式等几个方面对不同国家和地区的门诊保障做法进行归纳和总结。     

部分国家慢性病医疗保障政策分析及对我国的启示

慢性非传染疾病已逐渐成为影响健康的主要因素,目前我国对于慢性病医疗保障的相关政策还不够完善。本文从病种范围确定、筹资、补偿、支付方式等方面对部分国家慢性病医疗保障政策进行分析,探讨不同形式的优缺点,得出对我国慢性疾病医疗保障政策的启示：合理确定医疗保障范围内慢性病类型,建立合理的费用补偿机制等。     

职工门诊保障水平提升对医疗服务利用、医保基金支出的影响——基于福建省三明市的案例分析

本研究基于福建省三明市政府所公布的公立医院运行、医保基金使用月度数据,使用中断时间序列研究方法,分析了三明市职工医保门诊保障水平提升后,区域内医疗服务利用以及医保基金支出状况的变化。研究发现,政策干预后：三明市职工医保参保群体门诊就诊需求得到释放;参保群体对住院服务与门诊服务的利用之间发生了一定程度的置换;区域内分级诊疗秩序构建态势良好;职工医保统筹基金支出趋势未发生明显变化。基于上述结论,本研究建议采取多样化措施促进分级诊疗、完善门诊医师薪酬待遇及药品供应等配套政策、将公共卫生与门诊保障政策相衔接等。     

我国门诊慢病医保经办精细化管理服务典型模式——基于医保管理增效案例的分析

目的：我国门诊慢病医保经办管理服务尚未形成统一规范,研究基于各地实践案例运用程序化扎根理论编码技术探索其典型模式,为其他地区乃至全国范围内的优化方向提供参考。方法：以国家医保局官网“向改革要红利、向管理要效益”平台所发布的有关门诊慢病医保管理增效案例为研究文本,采用三级编码逐级进行归纳、整理和分析。结果：提炼出29个初始范畴、11个主范畴和3个核心范畴,最终形成精准宣传、简化认定流程,保障就医购药服务、加强支付监管和“互联网诊疗+慢病医保”三种门诊慢病医保经办精细化管理服务的典型模式。结论：目前各地主要在政策宣传、申报认定、就医管理、用药保障以及互联网诊疗方面创新经办服务,未来我国应结合各地实践经验,进一步拓宽病种目录,推动认定标准统一,调动医药机构参与慢病管理积极性,促进互联网诊疗医保服务平台完善。     

欧盟罕见病保障体系及启示

欧盟在2008年正式从全欧洲的战略层面开展罕见病保障专项工作,已经形成的罕见病相关工作经验,非常值得中国借鉴。通过总结欧盟罕见病概况及孤儿药目录、罕见病组织结构与战略计划、罕见病筹资支付体系和服务提供等情况,分析欧盟罕见病保障体系的优缺点,提出我国开展罕见病保障工作的实施建议,如统一罕见病的合理定义、编码与目录;建立罕见病保障工作的组织架构,制定罕见病国家（地区）计划或政策,优化罕见病服务提供,建立可持续性的罕见病筹资体系,注重罕见病工作的综合全面性和地区差异性,为提高我国罕见病防治工作的保障力度和可持续性提供参考。     

某战区远离军队医疗机构人员门(急)诊社会化保障供需调查

目的：通过对某战区远离军队医疗机构人员门（急）诊卫生服务需求及地方定点医疗机构供给状况调查,了解宏观政策实施效果。方法：采用发放问卷调查表、调阅有关报表等方式收集所需数据,运用SPSS11．0进行统计分析。结果：①远离军队医疗机构人员卫生服务供需呈现“三高”特点：人武部需求高;三、四类地区需求高;药品需求高。②不同部别、不同地区间地方就医费用有显著性差异（P〈0．005）。结论：①地方定点医疗机构能够满足广大官兵门急诊需求。②门急诊社会化保障经费应根据地区类别实行分类保障。③社会化保障管理的重点是药品费用的控制。     

“门诊共济”改革背景下南京市职工医保统筹基金的可持续性研究

以人口老龄化的南京市为例,通过构建保险精算模型的方法,预测并分析门诊共济保障机制改革对南京市2021—2035年期间职工医保统筹基金收支、结余的影响,模拟延迟退休和扩大筹资、支付方式改革等政策对提升医保基金可持续性的影响,基于此提出政策建议。研究发现：按现行门诊共济方案,到2032年,南京市职工医保统筹基金将发生穿底风险;与现行政策相比,实施男女同龄退休将使得累计结余亏空时间点推迟一年;实行扩大筹资政策,在职和退休职工个人均向统筹基金缴费后,统筹基金在中期内将消除亏损风险;实施支付方式改革政策,也能使统筹基金在中期内可持续发展。结论：在人口老龄化背景下实施的门诊共济改革可能导致统筹基金出现支付压力,长期来看需要组合多种配套政策,才能实现统筹基金的可持续发展。     

双层医疗保障体系的运行及风险应对策略——来自智利的证据和经验

智利拥有公共和私人主体共同参与的医疗服务与医疗保障体系,且因政策上歧视高健康风险人群购买私人医疗保险曾引发逆向选择问题。本文梳理了智利私人医疗保险的发展及其双层医疗保障体系的运行逻辑,通过重点分析智利健康保证计划(GES)改革框架,结果发现,限制患者自付费用的比例、免费提供高成本的治疗药物是减少因社会经济地位导致的健康不公平的有效措施,其成功经验在于平衡了公共和私人医疗保险的发展关系,同时有法律和良好的政策工具规范私人医疗保险市场运行。以智利经验为启发,建议提高商业保险在我国医疗保障体系中的参与度,统一商业保险参与医疗保障事务经办的规范,同时促进商业健康保险与基本医疗保险良好协同。     

关于发达地区建立多主体补充医疗保障体系必须重视的若干问题探讨

该文论述了发达地区建立多主体补充医疗保障体系必须重视的若干问题，提出了建立多主体补充医疗保障体系的基本思路。     

上海市城市弱势群体医疗保障制度的现状、挑战与对策

城市中的低收入群体以及由于疾病、残疾等原因导致贫困的人群在医疗保障方面往往处于弱势,这部分人群需要更为有效的医疗保障。本文分析了上海市弱势群体的基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险等政策规定;在全面梳理弱势群体医疗保障制度的基础上,分析了保障体系当前在覆盖人群、保障内容、公平性与效率方面所面临的挑战;并提出明确定位、加强制度衔接,建立收入支出相关联的保障对象确定机制,对城镇居民基本医疗保险参保人群予以政策倾斜,保障范围向常见病、慢性病辐射等进一步完善制度体系的策略。