医疗不良事件报告系统的设计与应用

目的设计科学合理的医疗不良事件报告系统,建立全面的、统一的医疗不良事件标准分类系统和患者安全术语,使不良事件上报管理更加标准化和科学化。方法通过借鉴国内外医疗不良事件报告系统的先进经验,本系统对医疗不良事件从类型、原因、对患者的影响、事后处理、原因分析等项目均设置了大量统一、规范的预设项,报告输入时采用选择题式和简单的描述性语言即可完成不良事件的上报。结论应用医疗不良事件报告系统后,不仅简化了医务人员工作量,提高了不良事件上报率,而且便于管理者对不良事件进行不同角度和纬度的统计分析,采取改进措施,避免类似事件的再次发生。     

某三级医院医疗安全不良事件报告管理思考

目的科学改进医疗安全(不良)事件报告体系,对医院全面医疗质量管理有重要作用。通过对某三级综合医院2015-01/2017-08期间医疗安全(不良)事件管理内容的评审、调查以及数据的统计分析,提示该院在医疗安全(不良)事件管理中存在着不良事件定义及上报范围不清、制度及流程不够完善、医务人员认知不足和培训及演练不够到位等问题,需通过明确院内不良事件定义及上报范围、修订制度及完善流程、强化意识及转变态度、加强培训及定期演练、进一步鼓励全员无责上报以及建立明确的反馈机制等多方面的措施,不断改进该院医疗安全(不良)事件报告体系,使该体系切实发挥应有的作用,降低医院医疗风险,确保医疗质量和患者安全。     

医务人员对医疗不良事件报告认知的调查分析

[目的]调查医务人员对医疗不良事件报告的认知情况,为完善医院安全管理政策提供依据。[方法]采用分层随机抽样的方法,调查山东省6个样本市30家二、三级医院的1796名医务人员对不良事件报告的认识情况。[结果]76.23%的医务人员表示清楚或非常清楚医疗不良事件的含义,82.60%的医务人员表示不良事件报告可以改善医疗安全,只有40.48%的医务人员知道3个报告系统的存在,17.04%的医务人员对3个系统全不知晓。80.07%的医务人员表示参与过医疗不良事件报告方面的培训,71.52%表示遇到或看到医疗不良事件。[结论]应采取有针对性的措施提升医务人员报告不良事件的主动性。     

医疗不良事件报告现状及主要影响因素分析

目的 调查医疗不良事件报告认知的现状及主要影响因素,为医院制定不良事件报告非惩罚性机制提供可以参考的依据。方法 多阶段分层随机抽样方法,调查500名医务人员对不良事件报告制度的认知情况及影响因素。结果 1）医务人员对不良事件报告基本知识的知晓率为59.6%,不同科室、学历、职称医务人员对不良事件基本知识认知存在差异,职称越高,学历越高,对不良事件认识程度越高,外科认知程度最高。2）医院员工主动报告医疗不良事件影响因素：前3位的阻碍影响因素是担心上报后会受处罚或责、担心因为不良事件而使个人名誉受影响、不清楚不良事件的概念;前3位的积极影响因素是以奖励为主,处罚为辅、报告程序简洁化、报告的信息反馈。结论 制定非惩罚性制度,提高医务人员认知程度,简化报告系统流程,信息及时反馈可以促进医务人员主动上报不良事件。     

我国医疗安全不良事件报告系统现状分析与对策探讨

医疗不良事件报告是提高医疗质量的重要措施.指出我国医疗不良事件报告系统分为强制报告系统、自愿报告系统、内部报告系统等.从宏观和微观两方面分析了报告系统存在的问题.指出：应科学界定医疗不良事件,应提高系统上报安全性和保密性,应科学改进上报系统,应建立和完善报告激励机制,应实现信息共享,应落实人员培训等.     

某三甲专科医院不良事件分析及对策研究△

目的：通过对医疗机构发生医疗质量安全不良事件进行深入研究,有针对性地探寻有效的预防策略,增强医院医疗安全管理水平。方法：采用回顾性分析研究方法,对2021年至2023年天津某三甲专科医院通过OA系统上报的401起不良事件进行级别、数量、类别等方面分析。结果：2021-2023年不良事件报告例数呈现逐年上升趋势,且不良事件主要集中在Ⅲ级与Ⅳ级不良事件,器械管理类不良事件的上报量最多,占比35.16%。结论：不断完善医疗质量安全管理体系,建立非惩罚性的不良事件激励上报机制,强化医务人员质量安全教育和培训,借助信息化手段建立大数据挖掘工具平台,确保患者的生命安全。     

英美骨科医疗不良事件报告系统的比较研究

目的 对比分析英美两国骨科不良事件报告系统的管理和组织机构内容,为我国骨科医疗不良事件报告系统的建立提供借鉴.方法 通过检索Pubmed、Embase等文献数据库和英美骨科联合会等官方网站,搜集相关文献资料.结果 最终纳入文献17篇,其中官方文献6篇.研究发现,美国建立了骨科研究院,与社会各方广泛合作,机构组织紧密,规章制度完善,对全国的骨科不良事件进行报告管理;英国则在国家病人安全机构中下设骨科管理部门,由国家主导医疗不良事件的报告.结论 英美两国骨科医疗安全事件报告系统均较为完善,组织机构设置清晰,职能明确;上报内容系统全面,重点突出;规章制度完善;上报与反馈机制健全等.两国的成功经验对我国骨科不良事件报告系统的建立健全具有借鉴意义.     

太仓市医疗安全不良事件报告障碍影响因素分析

目的 分析影响医护人员报告医疗安全不良事件的障碍因素,为改进医疗安全不良事件报告系统提供参考.方法 于2019年9月11—12日,向江苏省太仓市123名医护人员发放电子调查问卷,调查问卷分为四个部分,分别为一般性资料、医疗安全不良事件上报情况、遇到医疗安全不良事件后的行动以及影响医疗安全不良事件上报的因素.使用主成分因...     

不良事件报告系统医务人员使用影响因素分析

目的了解本院医务人员主动使用不良事件报告系统的现状,为完善不良事件报告系统提供依据。方法采用自行设计的问卷,对本院747名医务人员进行无记名调查。结果医务人员对主动上报不良事件和对不良事件报告系统的使用均不够满意;64.41%的人员认为本院不良事件上报率<50%;不愿意上报不良事件中19.93%的因为工作繁忙,65.30%的担心处罚或责备。仅19.74%的人员登陆过不良事件上报系统;39.49%的人员认为系统应改为匿名上报;42.56%的人员认为系统操作繁琐。结论医务人员工作繁忙和担心处罚或责备,是影响不良事件上报率的主要因素;加大宣传培训和改进不良事件上报系统,是提高不良事件上报系统使用率的关键因素。     

加拿大不良事件报告与学习系统及其对我国医疗安全监管的借鉴

从医疗不良事件的基本概念入手，介绍了加拿大不良事件报告与学习系统的建立情况，从医院、医务人员个人、消费者三个方面重点介绍了加拿大药物事件报告和预防系统的组织机构、报告途径等情况，以及对建立我国医疗不良事俐皓系统的借鉴与启示。     

基于工作流的不良事件报告系统设计与应用

人工方式上报不良事件,存在程序复杂、沟通不畅、效率低下等问题。针对不良事件报告影响因素,建立基于办公自动化的不良事件报告工作流程,改进不良事件上报系统,使不良事件得以及时上报并处理,有效避免了医疗风险。     

美国印第安纳州医疗差错报告系统介绍及启示

通过分析美国印第安纳州医疗差错报告系统的建立目的及原则、报告义务、可上报事件种类及项目、激励措施、督促机制、工作流程等，提出如下建议:完善不良事件报告系统法律建设；建立全国统一的互联网报告采集系统；建立“双向反馈”的内部工作机制；设置不良事件报告激励和监督机制；建设资源共享平台，营造公正文化氛围。以实现我国不良事件报告系统的规范性和统一性。     

刍议构建医疗安全不良事件报告系统之要求

文章简要阐述医疗安全不良事件的定义、构建报告系统的目的,分析构建报告系统的特性要求,为建立和完善医疗安全不良事件报告系统提供理论依据和建议。     

内蒙古妇儿医联体医疗安全不良事件报告调查及影响因素分析

目的 调查分析医联体单位不良事件报告率低的主要影响因素,制定针对性整改措施,减少或消除影响患者安全的潜在医疗风险,保障医疗安全。方法 2021年12月对内蒙古妇儿医联体单位的9家二级妇幼保健院进行问卷调查,以“二八法则”法确定医疗不良事件的主要影响因素,分析不良事件报告率低的主要原因。结果 影响不良事件报告率低的主要因素有医务人员认知度不高、报告制度流程设计不够人性化、医院安全文化氛围缺失等。结论 针对以上主要影响因素,要简化或改善不良事件报告程序,开展针对性培训,上级医院对医联体单位进行帮扶与指导,构建安全文化;管理层应分析不良事件发生反映出的系统原因,使每一个错误成为总结经验、预防伤害、促进安全的机会,有效降低医疗风险,保障患者安全,营造医院安全文化氛围。     

医疗不良事件报告体系研究

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。建立医疗不良事件报告制度是医院医疗安全体系建设的重要措施之一。医疗不良事件报告应实行非惩罚性报告和奖励措施,要做到“早发现、早报告、早处置、早控制”,目的是及时发现医院安全系统存在的不足,分析整个医疗服务系统中存在的不安全因素,防范医疗事故,保护患者利益。     

医疗不良事件报告系统的研究进展

医疗不良事件报告系统对于提高医疗质量、保障患者安全的积极作用已经在世界范围内被人们所肯定和接受。从医疗不良事件的定义、分类、发生情况和医疗不良事件报告系统的建立、分类以及国内外的研究进展等方面对医疗不良事件报告系统的研究进展作了简要概述,并就如何加快我国医疗不良事件报告系统地建设与完善,充分保障患者安全提出了分析与思考。     

医疗不良事件报告系统的国际比较及启示

世界各国卫生保健系统都在寻找减少不良事件和医疗差错、提高医疗质量的可行方法。通过研究英国、瑞典、丹麦、美国、澳大利亚以及我国医疗不良事件报告与学习系统应用现状,总结发达国家的先进经验,并从报告数量、报告应用、学习现状3方面进行比较,提出应建立我国医疗不良事件学习和报告系统,并从以下5方面开展工作:强化政府主导,开展系统上报试点工作;委托专业机构,提高分析结果的准确性;加强科学管理,注重个人隐私与信息安全;强化宣传引导,对上报单位进行预培训;重视信息反馈,促进质量持续改进。     

提高医疗安全管理效能的实践探索

目的 探讨中医医院提高医疗安全管理效能的举措与效果。方法 对医院医疗安全（不良）事件上报情况及问题进行分析,针对问题对管理机制、体系建设采取了一系列措施,包括健全制度、完善组织架构、建立上报信息平台、加强培训、实行多部门协同联动、总结分析反馈、持续跟踪整改、落实上报奖励,构建非惩罚性文化氛围等。结果 医务人员医疗安全风险识别、评估能力提升,医疗安全（不良）事件主动上报积极性增强,实现了集上报、审核、质量控制于一体的上报系统,有效促进了医院流程再造和服务体系优化,形成了对医疗安全（不良）事件管理的闭环管理模式。结论 围绕中医医院医疗安全（不良）事件管理机制、体系建设采取的一系列措施有利于提高中医医院医疗安全管理效能,促进医院高质量发展。     

医院不良事件管理现状及对策研究△

目的：通过对医院不良事件报告情况进行分析,并结合工作实际,为加强不良事件管理工作提供建议。方法：采用归因分析、访谈法、数据统计方法,采集北京某三级甲等医院自2016年1月1日~2020年12月31日不良事件系统平台上报的1 688例报告,对不良事件管理现状进行综合分析。结果：不同类型不良事件中,前五名依次为护理不良事件、药品安全不良事件、医疗器械安全不良事件、医疗安全不良事件、输血安全不良事件;不良事件发生的原因主要是病人生理及行为因素、工作状态/流程设计和员工个人因素。不良事件上报管理存在以下问题：在系统层面,不良事件上报系统与其它软件的整合不充分;在制度执行层面,未对所有不良事件进行根因分析;员工对不良事件辨识能力不足,上报积极性不高。结论：要从制度、软件、个人三个层面改善不良事件管理工作,提高不良事件上报率,充分发挥好不良事件系统平台作用,使医院的不良事件风险可见且可控;对不良事件应加强事前预防和事后总结,提高医院精细化管理水平。     

推行不良事件报告制度保障病人医疗安全

病人安全是医疗的基本原则,是质量管理的核心。建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。主动上报医疗不良事件对防范医疗事故、构建平安医院、保障病人安全是有益的,也是《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《病人安全目标》等政策法规对各级医疗机构和卫生行政部门的要求。