基于“4E”理论对单一保险人模式下全民医保分析——台湾地区健保制度的经验启示

本文根据“4E”理论,从经济性、效率性、效益性、公平性4个维度,基于台湾地区健保制度实践,客观分析单一保险人模式下全民医保制度优劣势,认为其短期内能够为所有人提供公平、可及且一致的给付项目和保障待遇,并能有助于降低管理成本和控制医疗费用的不合理增长;但长期内作为官僚体制产物的健保署对医药服务市场的不适当约束将会导致医疗服务或药品短缺,同时,单一的筹资渠道和相对固定的费率也难以避免财务危机的到来。建议大陆全民医保一体化改革中要充分发挥单一保险人的优势,规避劣势。     

我国医疗保障制度的实施进展与挑战

目的 了解现阶段我国在医保体系建设中取得的进展及存在问题,为医保制度不断完善与高质量发展提供政策建议与循证基础。方法 采用政策研究分析的方式,对2009年新医改以来的医保相关政策文件、覆盖人数、参保比例、筹资水平、个人支付比例等进行汇总评价。结果 在进展方面,经过不断的改革与探索,参保覆盖率稳定在95%以上,基本构建了覆盖全民的医疗保障网络;医保筹资资金水平不断提高,2018年职工医保的人均年筹资费用为4273元;个人卫生支出由2008年的40.4%降低至2019年的27.7%,个人卫生支出呈现下降趋势,形成动态可持续的筹资增长机制;不断提升与群众就医需求相匹配的住院补偿比例水平、一体化医保体制转型促进多元协同治理体系。在挑战方面,不同医保体系间交叉重叠及重复参保与漏保并存、医保报销比例、精细化管理水平不足、对骗保事件监管力度不足、信息化水平有待提升。结论 我国在医保体系建设方面成效显著,筹资机制及保障水平不断优化,未来工作应持续加强信息化建设,推进精细化管理,助力健康中国建设。     

医疗保障城乡整合典型模式比较研究——以东莞、珠海、湛江为例

对东莞、珠海和湛江城乡医疗保障整合模式和经济基础的对比分析可以看出,东莞实行的全民医保政策在筹资标准、财政补助、管理机构、医疗待遇等方面都实现了统一;珠海整合了城镇居民医保与农村医保两大医保体系;而湛江则将医保缴费标准分为两个档次,不同的缴费标准享受不同的待遇水平。据此指出不同城市应根据自身特点和经济水平,选择不同的统筹模式,最终实现城乡医疗保障一体化。     

DRGs预付费机制在我国社会医疗保险费用管理制度中的作用分析

医疗体制改革的核心在于走向全民医保,而全民医保制度建设的重点在于付费机制改革,这一点业已成为我国医保体制改革的共识。以更为先进的疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)预付费机制为主导的多元付费方式组合逐渐取代传统单一的按项目付费方式,是有效抑制医保费用急速增长的治本措施之一。按DRGs付费不仅能有效减轻患者就医负担,更可以促进医疗服务提供方加强成本意识、增强成本管理以及提高卫生资源利用率。     

东莞市全民医保的亮点、启示和建议

分析了东莞市＂用一个制度覆盖所有人群＂的全民医保模式,凸显了实施参保的＂三破除＂原则、城乡＂五统一＂的经办模式、创新政府投入机制以及实现城乡居民保障水平的公平性等亮点。该市逐步缩小城乡筹资与待遇水平的差别,适度调低费率,基本医保方案既体现一致性与统一性,又承认制度形式的差异和险种多样化等,对于加快迈向全民医保的步伐有一定启示。提出了实现全民医保还需完善制度,规范管理,强化对医疗服务供方的管理,提升自身的能力建设等建议。     

台湾地区二代健保改革对大陆医保基金公平性及可持续性的启示

本文对我国台湾地区二代全民健保的改革背景、筹资和支付机制方面的改革措施进行分析。结果发现,二代健保通过调整费率,增收补充保费,扩充筹资来源,采用多元支付方式和辅助手段控制医药费用的增长,明确给付项目及标准,新增卫生技术评估作为决策依据等手段,极大缓解了财务赤字,目前已重新实现财务平衡。其多元的筹资方式、总额控费和按病种付费相结合的支付制度和为医疗质量和医保报销项目制定的评价标准等都值得大陆地区借鉴。     

医改五项重点任务盘点——医保最大亮点：实现全民覆盖

近三年医改,我国三项基本医疗保障制度已经覆盖了12．7亿人,参保率从2000年的15％左右提高到2010年底的近95％。从国际经验看,我们用10年时间从一个只有极少数人拥有医保的国家,基本实现了基本医疗保障的全民覆盖,这是一个历史性跨越,是一个举世瞩目的巨大成就。同时,从中央到地方,还从筹资、提高保障水平、医保基金管理、方便群众参保、利用医保遏制医疗费用过快上涨等方面推出了一系列举措,亮点纷呈。     

医疗责任保险需约定保险人的抗辩义务

医疗(职业)责任保险(medical professional liabilityinsurance,medical professional indemnity insurance),是指按照权利义务对等的原则,由保险人向被保险人收取保险费,同时承担医疗机构及医护人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中因过失致患者损害并依法承担的赔偿责任的保险。依据我国现有的医疗责任保险单分析,投保人可能是医护人员或医院,也可能是医护人员和医院共为投保人。第三人是患者本人或其家属以及有民事利害关系的其他人。2000年初中国人民保险公司率先在全国范围内推出     

台湾地区全民健康保险制度建立对内地医改的启示

在全民医保覆盖的"新医改"思路下,通过对台湾地区建立全民健康保险的经验的介绍和分析,作者建议内地医改当务之急是戮力开放医疗市场。此外,以台湾医改为借镜,建议进一步通过建立单一的医保制度和舆论监督体系,促进社会公平和提高医疗体制整体绩效。     

广东梅州新农合与医疗机构业务收入的相关研究

目的研究新农合与医疗机构业务收入的相关性并提出建议。方法对梅州市7年来新农合与医疗机构业务收入数据及有关官方网站发布的信息进行统计学分析。结果 2010年新农合参合数为345.78万人,达到农村常住人口全覆盖,占全市常住人口的81.55%,全市农村居民医疗费用占医疗机构业务收入的52.76%;参合人数、筹资总额、人均筹资、补偿总额、受益人次、住院费用、住院人次、门诊人次与医疗机构业务收入高度相关,p<0.01。结论新农合是全民医保的参保主体,是医疗机构业务收入的基础,完善新农合管理和进一步规范医疗机构的医疗行为是全民医保成功与保证医疗机构业务收入良性循环的关键。     

控制医疗费用的主体与方式研究

按照财权决定事权的原则，医疗费用的司控主体取决于医疗费用的支付主体。国家、医疗保险和个人作为医疗费用的三大支付主体，其中具有代表性、集合性、专业性的医疗保险无疑是司控医疗费用的最佳主体。但是，在委托代理框架内的契约约束机制，并无法有效控制知识经济背景下医疗技术、知识、信息资本的相对垄断对医疗保险与医疗服务所产生的交易成本和医疗费用的增长。基于纵向一体化的医疗保险与医疗服务合并，可以有效规制外生的交易成本，控制医疗费用的增长，降低医疗保险的风险成本并提高医疗资源的配置效率和社会利用效率。     

以价值为导向的医保支付制度实施路径

价值医疗权衡医疗成本与所获健康结果之间的关系,关注的是整体健康结果。医保支付制度需要以价值为导向,以经济为杠杆,引导服务提供方以最小的成本产生最优的医疗服务。微观上,对单家机构实施以疾病诊断相关分组和病种分值付费为主的多元支付制度;中观层面,探索捆绑支付、以结果为导向的多方风险共担机制;宏观上,实行医联体内的总额预付。通过探索适用于当前中国医疗服务特点的以价值为导向的医保支付制度,提高医疗机构内在动力,优化就诊结构,最终实现整体健康水平的提升。     

新农合支付方式改革的案例分析

随着我国基本医保制度的全覆盖,医疗费用呈现快速增长趋势,对医疗费用的控制越来越重要,加强医保供方控制是国际医保管理的经验,也是我国基本医保体系改革的重要方向。各地在医保支付方式改革方面积极探索,积累了不少典型经验。本文结合实践经验,提出我国支付方式改革应当避开单纯后付制和预付制的缺陷,推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式改革,并且与推进公立医院综合改革、建立分级诊疗制度相结合。     

医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心内容之一,它涉及医、患、保三方,是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。随着医疗保险制度的普及、医疗费用的快速增长,改革医疗保险支付方式已势在必行。疾病诊断相关组预付法是医疗保险支付方式改革的趋势,其实施将对医院的经营管理有重大影响,涉及到医院管理的重点、医保支付相关科室的结构与职能的调整以及相关人员的培训等方面。     

多元化医保支付方式对医院管理能力的影响

随着国家医疗卫生的改革的不断深入,社会医疗保障体系逐步完善,全民医保网络初步形成,也实现了医保支付方式多元化发展。医保制度改革的目的就是促进社会保障体系正常运行,以进一步控制医疗费用的增长幅度,解决人们"看病难""看病贵"的问题。医保支付制度的改革使按服务项目收费、按服务单元收费、按病种付费、按人头付费以及按预算总额付费等多元化医保支付方式与现行医保制度相适应,逐步增强医务人员的管理责任意识,合理调整医院各科室组成部分,进而有效提升公立医院的服务质量及整体管理水平,促使医院发展更规范、更理性。     

中国县级公立医院医保支付方式改革与医院控费策略研究

目的：分析六省部分县级公立医院医保支付方式与医院控费策略的实施情况,探讨医保支付方式与医院控费策略选择之间的相关性,为改进医保支付方式,优化医院控费策略提供建议。方法：采用问卷调查的方式收集并描述样本医院医保支付方式和医院控费策略情况,采用Stata 14.0软件进行数据统计和分析,探究二者之间相关性。结果：按项目付费、总额预付和按病种付费是最主要的支付方式。样本医院采取的控费策略主要有费用控制策略、限制供应策略、质量管理策略等,且其中更多的医院选择了质量管理策略,不同支付方式下的控费策略选择具有显著性差异。结论：医保支付方式和医院控费策略选择之间存在相关性,建议在制定支付方式相关政策时,配套合理医院控费策略降低医院费用超支风险。     

从数量到价值：医保支付如何驱动医疗卫生体系整合

从以数量为基础,到以价值为导向,是医保支付改革的趋势。在“健康中国”大背景下,我国医保支付方式改革应开启以公共利益为先的合作共赢模式,从注重费用控制到关注医疗质量和人群健康,从关注单个医疗机构到关注对整个医疗卫生体系的影响。在已有支付方式改革的基础上,引入按绩效付费、捆绑付费、以人群为基础的付费等新型医保支付方式,驱动整合型医疗卫生服务体系的构建。     

浅析DRGs付费模式下的道德风险防控及对策

近年来,我国在推行单病种付费模式的基础上探索出来应用病种疾病相关组(diagnosisrelatedgroupssystem,DRGs)付费模式,意在破解当前百姓"看病贵、看病难"的问题。在当前的医疗保险支付模式中,处于主导位置的总额预付制,具备了提高医疗保险机构的管理效率、压缩医疗成本支出功能,然而却不能够预防和控制伴随着医疗行为的道德风险中产生的貌似合理的治疗费用。可以让患者花最少的钱治好疾病的DRGs付费模式,契合了《"健康中国2030"规划纲要》的要求,这种按疾病诊断相关分组付费的DRGs模式,成为了目前具有前景的医保预付费支付的方式之一。纵观DRGs付费模式的利与弊,力求进一步规避道德风险,控制医保成本,施惠于患者。     

整合型支付:内涵、作用和实现条件*

医疗服务纵向整合是分级诊疗的重要内容，然而现有的医保支付方式的支付对象多为单个医疗机构，对机构间协作的激励不足。文章以“支付方式促进医疗服务体系纵向整合”为出发点，提出了“整合型支付”的概念，即以促进医疗机构间纵向服务连续和功能整合为目标的医保支付方式，并对其作用路径进行了分析，从管理考核、利益分配、薪酬绩效、 服务设计、信息建设等几个方面提出了整合型支付的实现条件。     

国内基本医疗保险给付管理经验及借鉴

介绍了国内基本医疗保险服务项目给付管理的经验，为上海加强医疗保险服务项目给付管理工作提供借鉴。