南京市某医院乳腺癌根治手术在DRG支付方式下超支结余分析

目的：通过研究DRG医保支付方式背景下,南京市某医院乳腺外科A、B两个诊疗组开展乳房恶性肿瘤根治性切除术（JA2组）的医疗费用差异,探讨超支结余的产生原因并总结可行性解决方案。方法：统计患者医保费用结算清单数据,分析南京市某医院A、B两个诊疗组开展JA2组的住院患者费用相关指标的差异。结果：病种组费用结构对医疗费用管理产生重要影响。A、B两个诊疗组JA2组住院患者的医疗总费用、DRG超支结余、耗材费、药品费等均具有显著性差异。结论：优化病种组结构,在保证医疗水平的基础上,强化医保费用管理意识,确保药品、耗材、检查项目合理使用,DRG医保支付方式可以有效控制乳腺癌根治手术的医疗费用。     

胃癌患者住院费用的DRGs病例组合研究△

目的：探索适合南通市胃癌患者的病例诊断组合相关组（DRGs）及费用标准。方法：利用南通市肿瘤医院2006年—2013年以胃癌为主要诊断的5 771例病案首页数据,运用CHAID决策树方法进行病例分组,用变异系数（CV）于模型效度的组内同质性、方差减少量（RIV）对组间异质性进行评价,用绝对值法和相对权重法测算住院费用的相关标准。结果：胃癌患者住院费用的均数为16 896元,中位住院天数10天。治疗方法、首次入院、入院途径、转归、并发证、年龄等作为胃癌病例分类节点的关键变量,共形成13个DRGs 组合。结论：病例分组结果合理,住院费用标准及病种权重可为医保部门制定支付标准提供参考。     

宿迁市某医院实施DIP付费方式的效果评价

目的：探讨不同医保付费方式对同一病种医疗相关费用的影响,分析如何应对医保支付方式改革,并针对宿迁地区特点提出建议。方法：采集宿迁市某三级综合医院2020年6月-2022年6月449例翼状胬肉出院病例,分析对比按项目付费与DIP付费方式对同病种医疗费用的影响。结果：实施DIP付费方式以后,平均医疗总费用、药品费和手术费均明显下降,平均住院日缩短,患者平均自付金额降幅46.24%。结论：采用DIP付费方式可有效降低医疗费用、平均住院日和患者自费比例,可提升医保控费管理与医疗机构精细化管理效率,减轻患者负担。     

新生儿呼吸窘迫综合征患者住院费用的DRGs分组研究

目的 探讨适合河南地区新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）患者住院费用的 DRGs病例组合方案,制定该病住院费用的参考标准。方法 收集河南某三级妇幼专科医院2017-2019年4002例NRDS患者病例,采用单因素方差分析和多元线性逐步回归分析,确定住院费用的主要影响因素,利用决策树对NRDS患者进行病例组合分析。结果 住院费用的主要影响因素有:呼吸机使用时长、有无操作、合并症或并发症的个数、新生儿出生体重、早产与否。通过对4002例NRDS患者分组共形成7个DRGs组合和相对应住院费用标准。结论 基于NRDS患者住院费用DRGs病例组合方案,可为制定适合河南省医保支付费用标准,切实降低医疗费用提供参考依据。     

疾病相关诊断分组系统meta分析

目的通过疾病诊断相关组(Diagnosis related groups,DRGs)干预系统综述,探索适合我国国情的疾病分组内涵、应用及发展。方法检索中外文数据库发表的有关基于"疾病诊断相关分组"文章,对DRGs的研究影响进行系统综述和meta分析。结果入选中文文献69篇,英语文献258篇,DRGs主要包括医疗服务管理,费用管理和绩效管理3个方面内涵。meta分析结果显示:与对照组相比,DRG组医保参与率,住院天数,药占比,手术费用比,并发症和满意度等医疗服务、费用及绩效管理,均呈明显优势。结论 DRGs被认为是解决全球医疗管理领域应用广泛的一种病例组合系统,通过文献的系统综述,对更加全面准确地评价影响DRGs的风险因素具有重要意义。     

阑尾炎疾病诊断相关分组细分组研究

探讨阑尾炎病种基本组到DRGs组的细分组方法,为成都市的DRGs体系建立提供参考,合理控制医疗费用的增长。方法利用SPSS 19.0统计软件对2015年-2016年成都市某三级甲等医院阑尾炎住院患者费用明细数据进行多元回归及决策树分析,完成病种DRGs细分组的划分。结果从影响费用的多种因素出发,首先利用手术操作作为分层变量,完成基本DRGs分组,再利用年龄及合并症并发症严重程度两个因素,完成DRGs细分组结果,确定每个细分组的合理费用区间。结论通过DRGs细分组划分结果,指导医疗保险基金支付方式的改革,并在一定程度上促进医疗机构服务能力和效率及医疗质量的提升     

基于疗效评价探究DIP对医生诊疗行为的影响△

目的： 探索按病种分值付费方式改革对三甲公立医院医生医疗行为的影响，为医院更快、更好适应医保付费模式改革提供建议。方法： 采用问卷调查及回顾性分析方法，对临床医生的医疗行为和看法进行分析。收集分析该院DIP付费改革前（2023年6月）和改革后（7月）带状疱疹病历各50份。结果： 改革前后的异地就医情况、检查费用、药物费用、治疗效果、住院天数等医疗行为无显著差异；问卷调查结果显示临床医生对按病种分值付费改革的认知度与认可度有待加强，需要开展针对性培训。结论： 医保部门应考虑建立复杂病例付费模式；医院应加强编码人员以及临床医疗工作者的相关培训，提升病案质量及填写规范，增强对医保付费改革的认知度与认可度；卫生部门应加强医保支付与医疗行为的监管。     

基于路径分析的视角验证慢性肾衰竭DRGs分组流程

目的:采用路径分析对慢性肾衰竭病住院费用各相关因素进行分析,以获取DRGs分组的主要影响因素,为复杂类型病种DRGs分组流程提供方法学上的借鉴和思路,为医保政策制定提供参考.方法:收集新疆某三级甲等综合医院2012年肾病科慢性肾衰竭病例及患者相关资料,应用路径分析对其住院费用影响因素进行分析,获得慢性肾衰竭DRGs分组流程主要影响因素.结果:慢性肾衰竭住院患者的医疗费用主要由治疗费、药费、检查费用构成,影响因素主要包括住院天数、透析方式、是否ICU、附加诊断个数、并发症、年龄分组等.结论:为达到医、患、保三方认同的住院费用支付方式的适宜路径,DRGs分组流程应结合本地区、本医院的数据加以分析后,确定分组因素,有目的的进行费用控制.同时DRGs-PPS可以尝试使用路径分析对实际的病种及费用进行分析后再进行DRGs分组.     

基于双重差分法评估按病种分值付费对恶性肿瘤患者住院费用的影响

目的分析按病种分值付费对恶性肿瘤患者住院费用的影响.方法提取厦门市某三级甲等医院2014年~2017年医保年度的涉及恶性肿瘤病例数据,通过描述性统计与双重差分法对相关医疗管理指标及病种结算情况进行分析.结果统计期间,恶性肿瘤相关疾病住院费用复合增长率(CAGR)为17.44%,本地医保住院人数、住院人次、人均住院次数高于其他患者;次均费用、次均耗材费净效应无统计学意义,平均住院天数、次均药品费用下降,个人负担费用增加;分值分段中>100的人次占比最大,为54.17%,0~100分值段CAGR最高,占77.52%,居中的300~400分值段呈负增长(CAGR-9.40%);涉及恶性肿瘤的病例结算病种700种中仅104个病种按恶性肿瘤病种结算,其中97种人次占比低于1%;本地医保全部病种结算费用为该病种平均值的75.87%.结论按病种分值付费改革有利于增强医院自主管理意识,有利于减轻参保人员个人负担水平;按病种分值付费改革控制恶性肿瘤相关疾病住院医疗费用过快增长影响有限;按病种分值付费改革加强了定点医院诊疗行为的选择性,存在诱导住院、分解住院、改变诊断排序的可能性;按病种分值付费改革病种分值计算方法应进一步优化,建议借鉴疾病诊断相关分组办法测算的标准费用作为分值计算依据,减少病种数量,并为推行DRGs收付费做好数据基础.     

临床路径管理在DRGs付费改革下的实践与思考△

目的:探讨在DRGs付费改革背景下,加强临床路径管理对医疗质量和医疗费用的影响;方法:介绍江苏省某三甲医院在DRGs付费改革的形势下,进一步加强临床路径管理的具体实践,回顾性分析2020年5月-7月、2021年5月-7月常见4个临床路径病种的出院人次、人均费用和平均住院日;结果:加强临床路径管理,同时结合DRGs付费相关要求,不断促进临床治疗行为规范化,能明显提高医疗质量,降低人均费用和平均住院日;结论:在临床路径管理过程中,有效融入DRGs付费改革,可明显提高医疗质量、降低医疗成本,积极探索更多的临床路径病种管理与DRGs相融合,将对保障医疗质量、提高医保基金使用效率和患者满意度等方面起到协同效应。     

统筹支付下医保支付改革的实证分析

目的通过对比黄石市中心医院医保支付改革前（2017年）与改革后（2018年）医保相关指标,评估以DRGs为基础的预付费（DRGs-PPS）应用效果。方法采用描述性统计方法对相关DRGs数据进行比较。结果改革施行后,整体指标改善明显。通过与2017年对比,2018年医保患者总额同期减少47 017 292.80元,均次费用平均下降3.62%,平均住院日平均下降6.15%,药占比平均下降22.48%,耗占比平均下降14.73%,出院人数增加9.77%,总权重增加13.99%,CMI增加3.85%。结论DRGs-PPS支付改革降低了医疗费用,调整了医疗结构,促进了医疗技术发展,也体现了医保支付方式有效引导医疗行为的作用,值得推行。     

总额预付下门诊特病医保费用实证分析

目的:了解医保门诊特病费用特征,探讨门诊特病管理改进策略。方法:收集重庆某大型三甲综合医院2017—2018年医保患者门诊特病费用,运用数据透视表功能进行描述性统计分析。结果:职工医保门诊特病消耗较多费用资源,且慢性病消耗大部分特病门诊医疗资源;基金消耗过于集中部分病种,横向公平性受损,现行的医保支付方式不利于费用控制。结论:严格特病准入、退出机制;引导慢性病患者基层就诊;探索按病种限额支付方式,通过延伸医保智能审核,前置审核规则,让事后监管变事前、事中服务的方式,规范医疗服务行为,促进医保基金安全合理使用。     

创新医保管理的做法与影响研究

目的研究分析医院在医保管理工作中,开展临床路径管理模式下的创新型医保管理措施的效果。方法将随机抽选的2018年7-12月在该院住院治疗的80例住院类别为居民医疗保险的患者设为对照组,对照组均未实施临床路径管理模式下的创新型医保管理。随机抽选同期在该院住院治疗的另外80例住院类别为基本医疗保险的患者设为观察组,观察组均实施临床路径管理模式下的创新型医保管理。对比两组患者不同医保管理模式下的服务满意度以及住院费用支出和个人费用负担情况。结果观察组中服务满意度显著比对照组要高,观察组中各相同科室相同病种患者次均住院费用及个人次均费用负担明显低于对照组(P<0.05)。结论在医院医保管理工作中,通过采取临床路径管理模式下的创新型医保管理措施,有效控制了患者住院费用的支出,遏制了不合理费用的增长,降低了患者个人的费用负担;明显改进了对患者的医保服务质量,提升了患者的服务满意度。     

DRGs付费下浙江省中医与西医医院住院费用分析——以剖宫产组（OB15）为例

目的：分析某三甲中医院和妇产科专科医院OB15（剖宫产,无并发症或合并症）疾病诊断相关分组的住院费用,为DRGs费用支付及管控提供依据。方法：利用病案首页信息和结算清单,通过消耗指数对2020年两家医院符合入组标准的病例进行分析;对主要构成费用进行比较,探究两家医院的收费结构合理性。结果：从消耗指数方面分析,专科医院的住院时间和费用水平优于中医医院;从各类费用构成看,体现医务人员劳务价值的手术费（含麻醉）和治疗费两家医院大致相同,但是专科医院的药品费大幅高于中医医院,中医医院的检查费和床位费需要进行控制。结论：中医医院的激励机制需要细化,逐步向中医优势病组和危重症患者倾斜;优化医疗资源配置,提高医疗信息化水平,最终实现价值医保。     

医疗质量管理视角下某精神专科医院DRGs评价的实践与思考

目的：通过对某精神专科医院DRGs运行结果的分析,探讨DRGs评价对医疗质量管理的影响。方法：利用2022年某精神专科医院市医保DRGs结算数据,分析该院医疗服务水平、科室医疗质量、精神科DRGs入组情况。结果：2022年该院CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数均高于全市平均水平;各科室DRGs指标结果差异较大;精神科收治疾病诊断DRGs入组情况具有特异性。结论：应提高医院运营效率,降低时间、费用消耗指数;结合指标考核,调整医疗资源,实现精细化管理;根据精神专科医院特色,细化医保DRGs结算方案。     

胆囊炎疾病诊断相关分组与细分组研究初探

目的探讨胆囊炎病种基本组到DRGs组的细分组方法,为成都市的DRGs体系建立提供参考。方法利用SPSS 19.0统计软件对2015年-2016年成都市某三级甲等医院胆囊炎住院患者费用数据进行多元回归及决策树分析,完成病种DRGs细分组的划分。结果本研究从影响费用的多种因素出发,利用年龄及并发症合并症严重程度等因素,确定每个DRGs组的合理费用区间。结论通过DRGs细分组划分结果,指导医疗保险基金支付方式的改革,有利于督促各医疗机构提高服务能力及工作效率。     

基于DRGs的精神专科费用异常病例的原因分析

目的：采集某三甲精神专科医院DRGs分组费用异常的住院病例，分析原因并提出相应改进措施，以降低费用异常病例的发生率。方法：对该院2018年5月-2021年4月三年的出院病例经CHS-DRG1.1分组器分组后反馈为费用极高和极低病例进行分析，组织病案专家通过标准化分类方法，研讨临床专家对问题病例统计分析分组结果与编码符合情况。结果：10009份病例中有343例费用异常病例，其中主要诊断不规范169例（49.27%）、并发症或合并症填写不规范64例（18.66%）、编码质量缺陷52例（15.16%）、编码映射问题22例（6.41%）、其他36例（10.50%）。结论：DRGs费用异常病例显示了精神专科病案首页数据的问题，与医师书写诊断的规范性、编码工作人员技能的专业性等密切相关。医院应规范诊疗过程，提升DRGs分组正确性，减少费用异常病例，合理控费以提高医保结算清单填写完整性，提升医院绩效管理水平。     

“按病种付费”控制医药费过快增长的探讨

按病种分组(DRGs)付费,是一种打包付费制度,也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。目前,美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费方式。按病种分组(DRGs)付费主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者,分入若干病组予以定额付费。按病种付费意在控制医药费用不合理增长,是国际上较为认可的付费机制,但在我国仍处在探索阶段。     

按病种分值付费模式对医院医保控费管理及精细化管理的影响

目的：探讨研究医院在医保控费管理以及精细化管理中应用病种分值付费模式后产生的效果。方法：对医院在实施病种分值付费模式管控前后的患者住院相关数据进行对比分析。实施前（2020年6月-2021年4月）,实施后（2021年5月-12月）,研究对比实施前后住院患者的精细化管理（住院时间、住院费用、药品材料耗费等）以及医保基金等相关信息的运用效果。结果：实施前的住院费用以及住院天数高于实施后,医保基金结余低于实施后,比较统计值P <0.05;实施前的手术费、麻醉费以及基本医疗外费用与实施后比较,差异无统计学意义（P> 0.05）。实施前后的病患重复住院率比较降低0.1%,数据比较差异不明显,P> 0.05。结论：在医院为患者实施病种分值付费模式后,可有效提高医保控费管理和精细化管理的运行效率,对医、保、患具有积极的促进作用。     

浅析DRGs付费模式下的道德风险防控及对策

近年来,我国在推行单病种付费模式的基础上探索出来应用病种疾病相关组(diagnosisrelatedgroupssystem,DRGs)付费模式,意在破解当前百姓"看病贵、看病难"的问题。在当前的医疗保险支付模式中,处于主导位置的总额预付制,具备了提高医疗保险机构的管理效率、压缩医疗成本支出功能,然而却不能够预防和控制伴随着医疗行为的道德风险中产生的貌似合理的治疗费用。可以让患者花最少的钱治好疾病的DRGs付费模式,契合了《"健康中国2030"规划纲要》的要求,这种按疾病诊断相关分组付费的DRGs模式,成为了目前具有前景的医保预付费支付的方式之一。纵观DRGs付费模式的利与弊,力求进一步规避道德风险,控制医保成本,施惠于患者。