医疗保险付费方式研究综述

医疗保险付费方式不仅与医疗费用的控制之间有密切的关系,同时,它还影响到医疗服务的质量。介绍目前国内外关于医疗保险付费方式的研究成果,并从政府视角,运用博弈论有关知识,通过1个基本模型阐述各种付费方式的优缺点和适用条件。最后得出对我国付费方式改革与运营的政策启示。     

医疗保险制度改革对医疗服务质量的影响

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，而健全的社会保障体系是市场经济体制的重要内容之一，是市场经济健康发展的“安全网”，为适应社会主义市场经济的需要，我国的医疗保险制度在不断地进行改革。从保障范围过小的公费、劳保和合作医疗，到建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，再到《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，都标志着我国职工基本医疗保险制度改革掀开了崭新的一页。     

法国的医疗体系及医疗保险制度

法国有公立医院1063家,床位33.7万多张,大多数为综合医院,设备先进;有私人医院2242家,床位18.6万多张,大多数为专科医院。法国实行的是医学教育、医学研究和医疗服务三位一体的模式,每所医科大学都附设有若干公立医院和医学科研机构。全国有医护人员(包括医院全时制和小时工作制工作人员)104万人,其中医生17万人,外科牙医4万人,药剂师2.65     

医疗服务预付费体系研究概述

目的 推荐北京市有条件采用的相对最佳的医疗服务预付费支付方式,为建立适合北京市情况的医疗费用支付体系提供科学依据.方法 剖析北京市医疗费用支付方式的现状及存在的问题;对439名利益相关者进行问卷调查,了解其对现行支付方式的看法及进行支付方式改革的需求;深入研究国内13个城市及国外部分国家医疗费用支付方式的现状及改革经验,并根据课题组制定的6项评价指标,对19位专家开展问卷调查,最终对各种支付方式进行了整体优劣排序.结果 北京市目前的医疗费用支付方式存在各种问题,需要进行制度性调整;各利益相关者对支付方式改革的必要性和迫切性已基本达成共识,北京市存在支付方式改革的社会需求;各种支付方式均有其优缺点,专家咨询结果显示得分最高的是按DRGs付费方式.结论 北京市进行支付方式改革具有迫切性和必要性;北京市对住院病人应实行以DRGs-PPS为主的支付方式;需开展以费用为基础的DRGs-PPS支付方式逐步转换为以成本为基础的DRGs-PPS支付方式的后续研究.     

国内医疗体制机制与医疗保险付费方式的适配理论

医疗服务体制机制和医疗保险付费方式的制度适配是医药卫生体系充分发挥功能的根本前提。本文从分散、零碎的国内"医改"研究成果中整合和总结出医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的四个适配理论:三医联动理论、供给主导理论、需求主导理论、权变策略理论,在阐明主要内容的基础上分析各理论的指导意义和逻辑缺陷,为我国公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革提供理论参考。     

拧紧过度医疗的阀门

人力资源和社会保障部日前发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,提出当前推进医保付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付;在此基础上,结合开展门诊统筹探索按人头付费,结合住院门诊大病保障探索按病种付费。     

医疗保险付费方式对医疗服务供方的影响机制与回应策略

作为医疗服务的供求双方和买卖双方,医疗保险通过付费方式改革影响医疗服务供方,医疗服务供方以体制机制改革回应医疗保险付费方式。文章从理论和实践两个角度分析医疗保险付费方式对医疗服务供方的影响机制,并探讨医疗服务供方对医疗保险付费方式的回应策略,进而提出了医疗服务体制机制与医疗保险付费方式的协同治理,为我国医药卫生体制的高质量协同发展提供参考。     

新医改框架下的医疗服务质量监管体系研究

为保证医疗服务质量,促进实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,必须完善和重构医疗服务质量监管体系。基于新医改框架下对医疗服务质量的要求,梳理我国医疗服务质量监管体系的历史、现状和突出问题,并根据"监管效果-监管效率"划分监管失灵四个维度,进而提出完善和重构医疗服务质量监管体系的建议。     

医疗保险预付费标准的形成机制研究——以医疗价格为视角

付费标准的科学确定是医疗保险付费制度的重要环节。要形成合理的付费标准,必须以供求利益兼容为根本价格,以科学化的成本核算为前提性制度,以有管理的谈判机制为关键性制度。     

医疗保险付费方式应向总额预算制转变

我国建立和推行城镇职工基本医疗保险制度以来，对保障职工基本医疗、提高职工健康水平发挥了重大的作用。但在实施过程中，出现的问题较多、矛盾较大，突出表现在将医疗保险的风险转嫁给了参保人和定点医疗机构。问题的根源在于医疗保险付费方式不合理，因此有必要对现行的定额付费方式作调整。     

关于实施定点医疗机构医疗保险医师管理的几点建议

自基本医疗保险改革10余年来，随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。这就需要医疗保险经办机构不断加强对定点医疗机构医师的管理，在提高医疗服务质量、满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目标。为此，本文提出了实施医疗保险医师管理的设想，并就如何管理提出了几点建议。     

对医疗保险付费方式改革的总认识

医疗保险付费方式改革不仅是我国医保体制改革的重要内容,也是我国医疗体制改革的重要内容。深化医疗保险付费方式改革,既要把握医疗保险付费方式的类型、功能和本质,更要领悟医疗保险付费方式改革的根源、目标和路径。     

医疗保险付费方式改革的基本逻辑

医疗保险付费方式改革的基本逻辑是转变-转型-升级-转换,具体包括四个方面:一是医药卫生服务价格的行政管制体制,向医药卫生服务费用的医保分担机制转变;二是以分担医药卫生服务费用为主要功能的后付费方式,向以控制医药卫生服务费用为主要功能的预付费方式转型;三是以控制医药卫生服务费用为主要功能的预付费方式,向以保障医药卫生服务质量为主要功能的预付费制度升级;四是医疗保险付费方式管控医药卫生费用的核心功能,向配置医药卫生资源的核心功能转换。     

DIP改革对医疗服务质量的影响研究

目的 分析按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）改革后医疗服务质量的变化,为完善我国医保支付方式改革提供依据。方法 收集某DIP改革国家试点城市2017年7月—2021年6月的首批试点医疗机构城镇职工基本医疗保险参保住院患者的病案首页数据,纳入3个死亡相关指标和2个再入院相关指标,考虑患者特征进行风险调整后,采用t检验比较其在2019年7月实施DIP改革前后的差异。结果 经风险调整后,DIP改革后住院手术患者死亡率、DIP低风险组住院患者死亡率、30天内全因再入院率和30天内相同主诊断再入院率分别下降0.06个百分点（P=0.031）、0.15个百分点（P=0.001）、0.47个百分点（P<0.001）、0.72个百分点（P<0.001）。结论 尚无证据表明该市DIP改革后医疗服务质量受到负向影响,按病种付费试点城市需密切监测改革后医疗服务质量的变化。     

医疗保险制度下医疗服务监督指标体系的建立

从１９９９年底开始，我国将逐步在全国落内实行城镇职工基本保险制度医院医疗服务的提供将必须在卫生行政和社会保险部门的双重监督下进行。社会保险机构作为卫生服务的第三方，要同时监督医院服务供方和需方的行为，保证医疗服务的有效利用和社保基金的收支平衡，就必须建立一套科学的监督本文着重探讨在新的保险制度下，社保部门如何建立对医疗服务的监督体系，以及该监督体系在实际工作中的作用与意义。     

医疗保险付费方式改革的关键问题分析

医疗保险付费方式改革不仅是技术层面的支付方式改革,更是体制、功能、价值层面的系统联动改革.要成功推进付费方式改革,必须解决几个关键问题:改革主体的功能、改革目标的定位、改革路径的选择、改革条件的保障.通过主体、目标、路径、条件四个方面的分析,为医疗保险付费方式改革提供参考意见.     

建立医疗安全监控系统的必要性分析

从我国医疗安全所面临的严峻挑战、强制性医疗安全报告系统的特点、国外的经验和现代医疗安全理论观探讨在上海建立医疗安全监控体系的必要。     

建立医疗安全监控系统的可行性分析

在分析各国病人安全报告系统的基础上，探索在上海建立医疗安全监控系统的可行性，同时通过对试运行模式及情况的评价，为后期系统的完善提供改进建议。     

论城镇职工基本医疗保险中医疗费用支付方式的选择

纵观国内外医疗保险诸多医疗费用支付方式,都是视自己国度或地区的不同情况而选择的,比较而言,各种支付方式在具备一方面或几方面优点的同时,也伴随着一方面或几方面的缺点存在,完善而通用的方式是不存在的,产生不同支付方式的原因是非常复杂的,但总的来看它是受到各个国家或地区历史、文化、经济发展水平、政治制度等因素,以及由这些因素决定的社会保障和医疗卫生制度及其政策的影响。 在我国城镇职工基本医疗保险即将全面实施的今天,我们必须在认真研究好各个国家地区医疗费用支付方式的经验与教训的同时,尽快探索出适合中国国情的医疗费用支付方式。