经导管主动脉瓣置换术患者冠状动脉疾病的管理与处理策略

接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者常合并冠状动脉疾病（CAD），此外，TAVR术中可能存在冠状动脉闭塞的风险。随着TAVR适应证的扩展，对于TAVR患者CAD管理变得尤为重要。本文对TAVR患者合并冠状动脉病变的流行病学及预后、处理原则及策略，TAVR术中冠状动脉风险的评估及应对进行综述。     

经导管主动脉瓣置入术中冠状动脉堵塞高风险的相关因素分析及处理策略

经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation,TAVI）后患者因冠状动脉堵塞导致急性心肌梗死仍然是目前主要的并发症之一，且病死率很高。全面细致的术前评估是预防不良并发症的关键，如术前评估发现冠状动脉堵塞高风险，则需要采取积极的预防措施（如冠状动脉内预置保护导丝，或预置球囊或支架）；一旦冠状动脉发生急性闭塞，立即采取介入治疗方法开通冠状动脉，可挽救患者的生命。如开通失败，则应积极外科开胸行冠状动脉旁路移植术。本文分析在TAVI中发生冠状动脉堵塞的相关危险因素，对TAVI后发生冠状动脉堵塞及解决措施的临床经验作综述。     

经皮冠状动脉介入术治疗冠状动脉慢性完全闭塞性病变疗效

目的总结经皮冠状动脉介入术治疗冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）的疗效。方法回顾性分析2006年12月前施行经皮冠状动脉介入术的临床资料。结果冠状动脉慢性完全闭塞233例．共有靶血管251支，闭塞时间（20±10）个月。226例（226／251，96．9％）的237处靶病变（237／251，94．4％）行经皮冠状动脉介入术成功。共植入冠状动脉支架266枚。因导丝不能通过CTO病变未成功7例：造影提示病变类型均为旁路侧支血管丰富型或多处长的弯曲病变，其中2例闭塞时间有5年以上，另5例未开通患者中有2例因心功能不全不能耐受长时间手术而终止操作。术中及术后均无严重并发症。术后心绞痛症状缓解率85．4％，心功能改善率79．6％，5年生存率88．9％。结论冠状动脉慢性完全闭塞行经皮冠状动脉介入术成功关键在于熟练的操作技术、合理的器材选择及仔细评估病人和动脉闭塞病变状况；开通闭塞动脉可显著改善患者临床症状，提高生活质量。     

冠状动脉慢性完全闭塞病变的介入治疗

目的总结冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入术的疗效。方法实施经皮冠状动脉介入术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变患者65例，回顾其临床资料、病变特征和经皮冠状动脉介入术的疗效。冠状动脉慢性完全闭塞病变靶血管共65支，平均闭塞时间为（10±5）个月，均按标准方法行球囊扩张及支架置入术。结果75％（49／65）的患者成功完成了冠状动脉内支架植入术，共植入金属支架58枚。随闭塞时间的延长，经皮冠状动脉介入术成功率显著降低（P=0．001），真性完全闭塞、残端形态圆钝形或刀切样改变、闭塞长度超过15mm都是经皮冠状动脉介入术低成功率的相关因素（P〈0．05）。所有病例住院期间均未发生主要不良心脏事件。结论冠状动脉慢性完全闭塞病变实施经皮冠状动脉介入术的技术难度较大，术前选择适当的病例和病变、正确选择和应用器械有利于提高成功率。     

感染性主动脉瓣心内膜炎的外科治疗

目的：报告感染性主动脉瓣心内膜炎的外科治疗经验。方法：７６例感染性主动脉瓣心内膜炎患者，男５８例，女１８例，平均年龄３７．８±１１．３（１２～６０）岁。其中动脉血培养阳性４１例，阴性３５例。２７例（急性活动期）因急性心力衰竭或严重败血症等并发症而急症手术，４９例（慢性静止期）在抗生素治疗６周后择期手术。本组７６例患者行主动脉瓣替换术７４例；应用带瓣管道行主动脉根部、主动脉瓣替换和冠状动脉移植术２例。同期处理动脉导管未闭３例、佛氏窦瘤破裂＋心室间隔缺损６例、心室间隔缺损３例、二尖瓣关闭不全１１例和三尖瓣关闭不全５例。结果：７６例患者术后早期死亡５例（６．６％）：急性活动期２例，慢性静止期３例。术后平均随访４．１５年（１０个月～１０年），晚期死亡４例，其中２例死于人工瓣膜性心内膜炎。结论：感染性主动脉瓣心内膜炎手术时机的掌握对治疗效果至关重要，急症手术并不增加手术死亡率。     

冠状动脉旋磨及支架置入+TAVR“一站式”手术的可行性探讨

目的探讨合并冠状动脉重度钙化及狭窄的重度主动脉瓣狭窄(AS)患者行经导管冠状动脉旋磨及支架置入+经导管主动脉瓣置换(TAVR)“一站式”手术的可行性。方法本研究为回顾性研究,连续入选2019年4到10月于阜外医院接受冠状动脉旋磨及支架置入+TAVR“一站式”手术治疗的患者3例。收集患者的术前临床、影像学(包括超声心动图及主动脉根部及全主动脉CT)评估资料,及冠状动脉介入、TAVR手术资料和手术效果、术后6个月随访结果。结果本研究共纳入3例患者,其中2例为女性,年龄范围66~80岁,平均胸外科医师学会(STS)风险评分为7.8%,术前平均主动脉瓣最大流速为4.4 m/s,平均跨瓣压差为52.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均左心室射血分数为48.6%。2例患者需旋磨靶病变位于前降支中段,1例位于左主干到前降支,3例均合并非旋磨靶病变,平均SYNTAX积分为20分。术中均采用股动脉入路,先进行主动脉瓣跨瓣留置猪尾导管,然后行冠状动脉靶病变旋磨并置入药物洗脱支架,同期进行非旋磨靶病变的支架置入,冠状动脉介入术后予以主动脉瓣球囊扩张及自膨胀瓣膜置入,1例因瓣膜位置偏高予以“瓣中瓣”置入。3例患者均顺利完成手术,即刻效果满意,术中均无并发症。术后复查超声心动图示:平均主动脉瓣最大流速为2.1 m/s,平均跨瓣压差为9.3 mmHg,平均左心室射血分数为59%。随访6个月内无死亡,无冠状动脉再次血运重建。结论对于合并冠状动脉重度钙化及狭窄且外科风险较高的AS患者,行冠状动脉旋磨及支架置入+TAVR“一站式”手术治疗初步结果满意,该技术具有可行性。     

经皮冠状动脉介入治疗联合经导管主动脉瓣置换术治疗冠心病合并主动脉瓣疾病的临床疗效

目的 评价经导管主动脉瓣置换术（TAVR）+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗重度动脉瓣狭窄/关闭不全（AS/AR）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）患者的临床效果。方法 回顾性分析2020年1月至2021年7月郑州市第七人民医院及河南省胸科医院全麻下行TAVR+PCI治疗重度AS/AR合并CAD的患者27例,根据术前超声心动图分为AS组19例（包含重度AS合并重度AR患者3例）、AR组8例,收集患者资料,根据VARC-2标准分别于术前、术后1、6、12月行超声心动图和纽约心功能分级,评估死亡、心血管再住院、冠状动脉事件等事件发生率,记录高度房室传导阻滞及血管并发症等严重并发症发生率。结果 27例（100%）主动脉瓣重度狭窄/关闭不全合并冠心病的患者均经股动脉行TAVR+PCI术。AS组与AR组患者均为外科手术中高危风险。所有患者均于瓣膜置入前行PCI术,除AS组1例患者术中死亡,其余患者手术过程中无术中转外科手术,无冠状动脉阻塞、瓣膜损坏、瓣中瓣置入、中/重度瓣周漏等事件发生。两组患者术后1,6,12个月随访期间,无患者因心力衰竭再入院治疗;两组患者分别进行组内比较,左心室舒末内...     

Judkins Left指引导管在起源异常的右冠状动脉经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗中的应用

目的评价Judkins Left系列指引导管在起源于左冠状窦的右冠状动脉经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中应用的安全性和有效性。方法 11例患者起源于左冠状窦的右冠状动脉存在狭窄或闭塞病变,均采用右侧桡动脉穿刺,选择JL 3.5或JL 4.0指引导管行右冠状动脉PCI,根据病变情况必要时应用双导丝技术或5进6子母导管技术增加指引导管同轴性和支撑力。慢性闭塞病变常规应用微导管增加指引导丝支撑力,以便于更换导丝。观察手术成功率、并发症和近期随访结果。结果 11例患者中,3例为右冠状动脉慢性闭塞病变,8例为严重狭窄病变,同时合并左冠状动脉病变。所有患者均使用Judkins Left系列指引导管经桡动脉成功完成右冠状动脉PCI,7例应用JL 3.5指引导管,4例应用JL 4.0指引导管。2例在Judkins Left系列指引导管基础上应用5进6子母导管,其中包括1例右冠状动脉慢性闭塞病变;4例应用双导丝技术增加支撑力。3例慢性闭塞病变在微导管支持下均成功行PCI,其中1例先应用双导丝技术、后5进6子母导管增强支撑力。所有患者均成功置入药物洗脱支架,共置入支架19枚,每例右冠状动脉置入支架1~3（1.7±0.7）枚,置入支架长度为18~99（44.1±23.8）mm。术中所有患者均未出现冠状动脉穿孔、栓塞或夹层等并发症,手术成功率100%。住院期间无心脏压塞及支架血栓等并发症。术后临床随访6~12个月,无死亡及心肌梗死等不良心血管事件发生。结论对于右冠状动脉起源于左冠状窦病变,经右侧桡动脉途径,可以选择Judkins Left系列指引导管行PCI,支撑力不够时,可辅以其他增加支撑力的技术,如微导管技术、双导丝技术、子母导管技术等完成手术操作。     

经皮冠状动脉介入术治疗冠状动脉慢性完全闭塞性病变疗效

目的 总结经皮冠状动脉介入术治疗冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)的疗效.方法 回顾性分析2006年12月前施行经皮冠状动脉介入术的临床资料.结果 冠状动脉慢性完全闭塞233例,共有靶血管251支,闭塞时间(20±10)个月.226例(226/251,96.9%)的237处靶病变(237/251,94.4%)行经皮冠状动脉介入术成功.共植入冠状动脉支架266枚.因导丝不能通过CTO病变未成功7例:造影提示病变类型均为旁路侧支血管丰富型或多处长的弯曲病变,其中2例闭塞时间有5年以上,另5例未开通患者中有2例因心功能不全不能耐受长时间手术而终止操作.术中及术后均无严重并发症.术后心绞痛症状缓解率85.4%.心功能改善率79.6%,5年生存率88.9%.结论 冠状动脉慢性完全闭塞行经皮冠状动脉介入术成功关键在于熟练的操作技术、合理的器材选择及仔细评估病人和动脉闭塞病变状况;开通闭塞动脉可显著改善患者临床症状,提高生活质量.     

冠状动脉慢性完全闭塞病变的介入治疗

目的 总结冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入术的疗效.方法 实施经皮冠状动脉介入术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变患者65例,回顾其临床资料、病变特征和经皮冠状动脉介入术的疗效.冠状动脉慢性完全闭塞病变靶血管共65支,平均闭塞时间为(10±5)个月,均按标准方法行球囊扩张及支架置入术.结果 75%(49/65)的患者成功完成了冠状动脉内支架植入术,共植入金属支架58枚.随闭塞时间的延长,经皮冠状动脉介入术成功率显著降低(P=0.001).真性完全闭塞、残端形态圆钝形或刀切样改变、闭塞长度超过15 mm都是经皮冠状动脉介入术低成功率的相关因素(P＜0.05).所有病例住院期间均未发生主要不良心脏事件.结论 冠状动脉慢性完全闭塞病变实施经皮冠状动脉介入术的技术难度较大,术前选择适当的病例和病变、正确选择和应用器械有利于提高成功率.     

经导管主动脉瓣置换术后行经皮冠状动脉介入治疗初步经验

目的 总结经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的经验。方法 回顾中国医学科学院阜外医院冠心病中心和结构性心脏病一病房在2020年10月1日至2023年3月5日TAVR术后再次行PCI的患者，收集患者的临床资料及PCI相关数据。结果 共纳入8例TAVR术后接受PCI的患者，年龄66～84岁，其中男3例（3/8）,7例（7/8）患者置入自膨胀瓣膜，1例（1/8）患者置入球囊扩张瓣膜。2例（2/8）患者在TAVR术前即发现冠状动脉严重病变，先行TAVR纠正心力衰竭后择期再行PCI；其余6例（6/8）在TAVR时冠状动脉均为临界病变，在TAVR术后7～55个月因冠状动脉病变明显加重行PCI。5例（5/8）患者临床表现为急性非ST段抬高型心肌梗死，3例（3/8）表现为心绞痛。PCI靶血管均为左侧冠状动脉，以左前降支为主；6例（6/8）PCI路径为右桡动脉，2例（2/8）为股动脉。6例（6/8）患者选用Judikins left指引导管，2例（2/8）选用EBU指引导管。患者均成功完成PCI，原位病变置入支架，支架内再狭窄病变应用药物涂层球囊扩张，其中3例患者使用Gu...     

上矢状窦中1／3段脑膜瘤的外科治疗

目的探讨中1／3段上矢状窦脑膜瘤的治疗策略及结果。方法35例中1／3段矢状窦脑膜瘤患者行显微手术治疗,所有患者均经DSA或MRA＋MRV检查以确定上矢状窦的闭塞程度和静脉侧支循环的形成情况。结果所有患者均经SimpsonⅠ或Ⅱ级切除,7例术前术中确定为上矢状窦完全闭塞者予以肿瘤和受侵犯矢状窦完全切除。术后1例死于麻醉原因,无其他严重并发症。术后随访,有3例肿瘤复发。结论术前血管影像检查对手术方案的制订非常重要,如上矢状窦未完全闭塞,应尽最大可能切除肿瘤并保持矢状窦完整通畅;如上矢状窦已完全闭塞,则连同肿瘤一起切除,无需矢状窦的重建。     

病窦综合征伴非典型性胸痛患者冠状动脉造影结果分析

探讨病窦综合征患者非典型性胸痛的病因及临床意义。对 9例临床诊断为病窦综合征且需安装心脏永久起搏器、同时伴有非典型胸痛的患者 ,在行心脏永久起搏器置入术的同时行冠状动脉造影术 ,分析冠状动脉病变及左室功能。结果 :9例患者冠状动脉均正常 ,但在心动过缓患者中可见冠状动脉血流速度明显缓慢。部分患者左室明显扩大、左室射血分数及室壁运动降低。术后诊断 :单纯病窦综合征 4例 ,病窦综合征合并扩张型心肌病 4例 ,1例病窦综合征合并退行性瓣膜病。 6例患者在起搏器术后胸痛基本消失 ,另 3例术后胸痛发作次数和程度明显减轻 ,一般不需要特殊治疗。结论 :病窦综合征患者的非典型性胸痛不具有冠状动脉病变基础 ,多与心动过缓所导致的冠状动脉血流缓慢有关 ,在安装起搏器后胸痛多消失。病因诊断应注意在退行性变与扩张型心肌病之间鉴别。     

Chimney支架技术联合All in One技术在经导管主动脉瓣置换术中应用的初步经验

目的：总结Chimney支架技术联合All in One技术在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中应用的初步经验。方法：收集2021年7月至2022年7月首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心在TAVR术中联合应用Chimney支架技术和All in One技术的10例患者进行回顾性分析，总结临床资料、影像学资料、手术操作、住院和出院随访期间主要不良心脑血管事件的发生情况。结果：10例患者中男性4例，女性6例，平均年龄（76.2±3.9）岁，三叶式主动脉瓣7例，二叶式主动脉瓣3例，术前CT评估均有冠状动脉阻塞危险因素，并且术中球囊预扩张提示冠状动脉阻塞。所有患者均使用一枚药物洗脱支架完成Chimney支架技术，冠状动脉支架置入有8例位于左主干，2例位于右冠状动脉，支架平均直径（3.7±0.3）mm，平均长度（20.6±2.4）mm，在住院及平均随访（7.8±3.7）个月期间，无死亡、心肌梗死、脑卒中等主要不良心脑血管事件发生。结论 ：TAVR术中Chimney支架技术联合All in One技术安全可行。     

SAL指引导管在起源异常的右冠状动脉行经皮冠状动脉介入治疗中的应用

目的探讨SAL指引导管在起源异常的右冠状动脉行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中应用的安全性及有效性。方法回顾性分析2012年1月至2016年3月于淮北矿工总医院住院的22例右冠状动脉开口异常患者的介入诊疗资料。所有患者均常规采用经右侧桡动脉入径,选择JR或Tiger指引导管行右冠状动脉造影,若造影提示右冠状动脉开口异常并有PCI适应证,或经反复尝试造影导管无法到达右冠状动脉开口时,改用SAL指引导管造影。观察患者术中及术后血管痉挛、慢血流、无复流、开口撕裂、夹层、急性闭塞及主要不良心血管事件的发生情况。结果 22例患者中开口位于主动脉壁7例(31.8%)、左冠状窦7例(31.8%)、左回旋支2例(9.1%)及右冠状窦上方6例(27.3%)。10例(45.5%)患者经JR或Tiger指引导管完成冠状动脉造影,后有2例更换SAL指引导管完成PCI术;12例(54.5%)患者经JR或Tiger指引导管反复尝试均无法完成冠状动脉造影,更换SAL指引导管后11例造影成功,其中3例行PCI术。1例患者应用JR、Tiger及SAL指引导管反复尝试仍未能完成冠状动脉造影,后经冠状动脉CT血管造影证实开口于升主动脉侧壁。术中所有患者均未见血管痉挛、慢血流、无复流、开口撕裂、夹层、急性闭塞等并发症发生。术后随访6~12个月,未见心源性死亡、急性心肌梗死及靶血管再次血运重建等主要不良心血管事件发生。结论对于起源异常的右冠状动脉采用SAL指引导管行PCI,成功率高,且安全有效。     

超声心动图在经导管主动脉瓣置换术引发的急性冠状动脉闭塞预防与诊断中的应用进展

大量证据表明,利用经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗重度主动脉狭窄(AS)的效果与外科主动脉瓣置换术相当.随着TAVR的适应证转向低风险甚至无症状患者,TAVR围术期并发症必然成为医疗团队关注的热点问题.急性冠状动脉闭塞(ACO)是其罕见但致死率极高的并发症之一,直接关乎TAVR的成败.超声心动图是TAVR术前、术中...     

导管塑型技术在起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者经皮冠状动脉介入治疗中的应用效果:单中心经验

目的分析导管塑型技术在起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的应用效果。方法 2016年1月—2018年5月在成都医学院第一附属医院行冠状动脉造影患者共3 756例,其中10例为起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者,均在行PCI过程中使用导管塑型技术。分析10例患者临床资料及介入治疗情况。结果本组患者中男性5例,女性5例;平均年龄(71.6±6.2)岁;异常起源位置:窦脊上3例,窦脊下7例;病变部位:右冠状动脉中段6例,右冠状动脉开口4例;病变狭窄程度:完全闭塞6例,狭窄率为95%2例,狭窄率为90%2例;行PCI路径:股动脉2例,桡动脉8例;塑型的引导导管:JL 3.5 4例,JL 4.0 6例;平均操作时间(62.1±13.9)min;平均透视时间(18.0±5.1)min;平均射线剂量(3 085.60±1 269.75)m Gy;PCI成功10例;术后无一例患者出现并发症。结论将采用导管塑型技术塑型后的JL 3.5或4.0引导导管用于起源于左Valsalva窦的右冠状动脉病变患者PCI中安全、有效。     

射频消融治疗起源于主动脉根部室性早搏的临床观察

目的通过主动脉根部室性早搏（室早）的成功消融,对其机制及复发因素、心电图进行分析。方法10例左心室流出道室早患者,通过激动及起搏标测,准确定位并成功消融,证实起源于主动脉根部。消融术前、术后均行超声心动图检查,术中行腺苷试验及造影,术后随访6个月。结果10例患者中4例起源于主动脉根部左冠状动脉窦,2例起源于右冠状动脉窦,2例起源于左、右冠状动脉窦交界处,1例起源于无冠窦,1例起源于左冠状动脉窦心外膜,均成功消融。应用异丙肾上腺素后有1例诱发出同样室早,成功率90％。消融后有1例复发（10％）。结论主动脉根部室早多起源于左冠状动脉窦,根据体表心电图形态,结合腔内标测能准确定位,成功消融。     

旋转DSA配合介入栓塞治疗老年自发性颈动脉海绵窦瘘

目的 探讨介入栓塞治疗老年自发性颈动脉海绵窦瘘的效果及旋转数字减影血管造影术(DSA)和三维血管重建在显示瘘口位置、大小及与周围血管关系中的应用.方法 经动脉入路对11例老年自发性颈动脉海绵窦瘘患者进行栓塞治疗,应用旋转DSA和三维血管重建寻找瘘口,采用可脱性球囊、电解可控弹簧圈(GDC)等多种材料栓塞病变侧海绵窦,同时闭塞瘘口.术后6～24个月对全部11例患者进行全脑血管造影复查.结果 9例行球囊及GDC栓塞瘘口的患者术后即刻造影显示瘘口完全闭塞,2例患侧颈内动脉完全闭塞,无复发.结论 在旋转DSA和三维血管重建的配合下栓塞老年自发性颈动脉海绵窦瘘是一种安全、有效的治疗方法.     

经皮冠状动脉介入治疗2022年度临床研究进展

近年来，我国的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）规范化管理取得了很大进步。胸痛中心建设无疑是ST段抬高型心肌梗死的一种非常有效的救治模式。对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者在入院时进行危险分层是合理应用介入策略和改善临床预后的前提。PCI已广泛用于高危患者（高龄、急性冠状动脉综合征、心力衰竭或内科合并症等）和各种复杂冠状动脉病变（左主干、冠状动脉慢性完全闭塞、严重钙化等）的治疗，并可达到与冠状动脉旁路移植术相同的临床疗效。冠状动脉内影像和功能学评估的应用，使更多的冠状动脉病变获得更精准的介入治疗。介入操作技能的改进和新技术的开展，以及术后抗血小板的正确使用，显著提高了特殊复杂病变PCI的成功率和远期疗效。本文对2022年PCI临床研究进展做一简要的回顾。