护理记录质量过程管理

护理记录是护士对护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，亦是衡量医院护理水平的重要指标。护理记录作为护理病历的重要组成部分，分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理护录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况、护理措施和效果。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理对程的客观记录。     

护士对护理记录理解偏差的分析

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般患住院期间护理过程的客观记录，内容包括患姓名，记录日期和时间，病情观察，护理措施和效果，护士签名。对目前在一般护理书写中存在的认识上的理解偏差分析如下。     

手术病人术中护理记录的范畴

一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范(试行)》的通知实行的,将一般病人(主要指二级、三级护理病人)护理记录纳入病历范畴,2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》     

手术病人术中护理记录的范畴

一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范（试行）》的通知实行的，将一般病人（主要指二级、三级护理病人）护理记录纳入病历范畴，2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》要求将手术护理记录归人病历，而手术护理记录的加入。从法律的角度上规范了护理病历的书写，适应举证倒置的新形式，体现护理的证据意识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。     

精神科护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对病人的病情观察和实施治疗护理的原始文字记载,具有法律效力。《医疗事故处理条例》出台后,明确规定病人有权复印护理记录在内的病历资料,因此,这就对护理人员病历书写提出了更高的要求。现将     

护士对护理记录理解的偏差及对策

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名。现将护士在一般护理书写中存在认识上的理解偏差分析如下。     

精神科护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对病人的病情观察和实施治疗护理的原始文字记载,具有法律效力。《医疗事故处理条例》出台后,明确规定病人有权复印护理记录在内的病历资料,因此,这就对护理人员病历书写提出了更高的要求。现将精神科护理记录书写规范介绍如下。     

规范护理记录书写的探讨

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一[1]。一般病人护理记录是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间护理过程的客观记录。我院结合国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》,制定了《北京大学第三医院护理病历书写标准》(以下称《标准     

一般病人护理记录书写质量管理探讨

随着举证责任倒置的实施，在医疗事故争议中病历成为医患双方关注的焦点之一。《医疗事故处理条例》明确规定：在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。护理记录作为住院病历的重要组成部分，是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有着不容置疑的举证责任。而在以往的工作中末开展一般护理记录，一般病人的病情、治疗、     

从举证倒置谈护理记录中存在的问题

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括病情观察情况、护理措施和效果。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括生命体征、出入液量、护理措施和效果等。可以看出护理记录是护士针对护理对象从人院到出院所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时作为记录医疗护理行为和过程的病历，在法律上具有重要的举证作用。因此，     

一般护理记录单的规范书写要点

《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定,一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,要求在病历中一并保存。因此,对一般护理记录单的质量要求已不仅是医院加强护理质量进行内部监督管理的需要,更关键的是护理文书作为重要的信息载体,面临来自     

对一般患者护理记录范畴的探讨

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 ,是根据卫生部暨国家中医药管理局〔2 0 0 2〕190号文件《病历书写基本规范 (试行 )》的通知精神实行的 ,将一般患者 (主要指二、三级护理病人 )护理记录纳入病历范畴 ,体现了护理工作的重要性 ,使患者病历更加完整、客观、科学 ,对促进护理工作的健康发展必将产生深远的影响。一般患者护理记录包括入院首次护理记录、住院过程护理记录和出院总结。具体内容有 :病情观察情况、护理评估、护理问题、护理措施、护理效果评价等。1　护理记录原则1.1　体现运用护理…     

护理记录的书写与探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的记录。它是一份完整病案的重要组成部分。2002年9月，卫生部护理中心开始实施《医疗事故处理条例》。特别强调了护理记录在法律举证中的重要性，并作为客观部分，允许病人复印。     

护理记录书写误区分析与干预对策

护理记录是住院病历的重要组成部分，它记载了治疗护理的过程，反映了病人的病情演变，是可以复印或复制的客观病历资料。随着医院管理的法制化及《医疗故事处理条例》的实施，护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据，为了保护患者和护理人员的合法权益，减少病历缺陷引起的问题，我院根据《山东省护理文书书写基本要求及格式(试行》对     

危重病人护理记录单的探讨

随着我国《医疗事故处理条例》的出台,卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》。其中第8章第3节第2条规定:“危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住院期间护理过程的客观记录”[1]。但是规范中尚无统一具体的危重病人护理记录单的格式,仅有示例。我院     

护理记录中存在的缺陷及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是病人住院期间护理过程的客观记录，其质量不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风和工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志。新的医疗事故处理条例实施后，     

对护理过程记录的理解与思考

[2002]190号,2002年9月1日起实施的病历书写基本规范(试行)(简称病历规范)第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”。文中有书     

一般患者护理记录书写探讨

一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 2 0 0 2年 8月 ,卫生部护理中心在《医疗事故处理条例》学习班中 ,特别强调了护理记录在法律举证中的重要性 ,将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。传统的护理记录只是针对危重和抢救病人 ,而一般患者护理记录的对象是除危重和抢救以外所有的一般住院病人。我院护理部从 2 0 0 2年 9月开始试行实施一般患者护理记录的书写。现将实施情况总结如下。1　转变观念 ,提高认识护理工作比较锁碎、繁杂 ,加上护理人员严重缺编 ,当新的护理记录提出后 ,…     

危重患儿护理记录存在的问题与原因分析

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录。它不仅衡量护理质量，提供诊疗依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法定证据。《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。危重息儿护理记录从形式到内容均存在着许多问题，涉及的原因也很多，现总结如下。     

护理记录取代整体护理病历的探讨

为了避免重复记录 ,让责任护士有更多的时间照料病人 ,满足他们的健康需求 ,将整体护理落实到位 ,我院在执行《病历书写基本规范》的同时 ,取消了整体护理病历 ,对此作法 ,主要基于以下思考。1　“护理记录”与整体护理病历的内涵相同1 1　“护理记录”与整体护理病历内容一致。《病历书写基本规范》第三十二条规定 ,“护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录” ,其内容是根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录 ,主要为病情观察情况、护理措施和效果等 ,其中病情包括症状、体征、心理等健康状况 ,见表 1。表 1　护理记录…