在人体肝脏中门静脉分段、固有肝静脉和尾状叶外切迹之间的关系

有关人体肝脏的尾叶详细解剖尚不完全清楚 ,为了保证尾叶切除术的安全操作 ,有必要阐明肝内门静脉分段、肝静脉系统和尾叶外切迹之间的关系。取日本Gunma大学医学院外科 88具成人尸体的肝脏 ,固定于福马林 (10 % )溶液。仔细解剖尾叶的门静脉和肝静脉与其外切迹之间的关系。肝尾叶列为 Couinaud 段 ,由 8小段组成。 Ku-mon将尾叶分成 3部分 :Spiegle叶 ,相当于 Couinaud 段和习称的尾状叶 ;腔静脉旁部分 ;尾状突。Couin-aud和 Healey等后来又将尾叶分成两个亚段 (左 段和右背段 Ir) ,Ir段相等于 Kumon的腔静脉旁部分 ,Couinaud称之为…     

切开肝内胆管治疗复杂肝内胆管结石的手术入路和方法

目的 探讨显露和剖开肝内各叶、段胆管的手术方法,提高复杂性肝内胆管结石病的治疗效果。方法 从肝内胆管手术显露的角度,研究了30个成人肝脏标本肝内各叶、段胆管与血管走行位置的解剖关系,设计了新的手术方法、用于治疗复杂性肝内胆管结石46例。结果 肝内胆管与血管走行的位置关系。从肝脏的脏面观：左右肝管均位于门静脉左右干的前上缘。左内叶胆管、右前叶胆管位于相应门静脉支的前内侧（近肝门侧）。右后叶胆管有73.3%(22/30)位于门静脉右前支（18／30）或门静脉右前下段支（4／30）脏面深侧;80％（24／30）走行于门静脉右后叶支脏面深侧（20／30）或后上缘（4／30）。左外叶胆管基本上都走行于门静脉矢状部脏面深侧,只有2个标本的左外叶下段支胆管在其浅侧。肝动脉在肝内各叶段的分支基本上走行与Glisson鞘内胆管与门静脉之间或侧旁。从肝脏膈面观：肝内各叶、段胆管与血管的解剖位置关系大致与脏面观相反或接近相反。据此,从肝脏脏面显露肝门、可以连续切开左右肝管和多数左内叶及右前叶胆管,但难以显露右后叶及右叶各段胆管和左外叶胆管;而从肝脏膈面进路切开肝方叶或肝中裂、再沿右后叶胆管投影方向切开肝实质,则可避开右肝内的门静脉主要分支,比较容易显露和切开右肝内各叶、段胆管汇合部及狭窄段。从肝左叶膈面切开左外叶胆管,可避免损伤左门静脉矢状况。设计经肝的脏面显露和剖开肝门及左右肝管与经肝的膈面显露和剖开肝内叶、段胆管相结合的手术方法,治疗复杂性肝内多叶、多段胆管多发结石并胆管狭窄的病人46例。无手术死亡。31例平均随访39个月,效果优良28例（90％）,好转2例（6.5%),无效1例（3.5%)。结论 经肝的脏面和膈面相结合的手术入路,显露和剖开肝内外胆管及其狭窄段,便于取出结石。将剖开的肝内外胆管与空肠Roux－en-y大口吻合,则可解除胆道狭窄,建立通畅的胆流通道,是治疗复杂性肝内胆管结石有效的手术方法。     

肝动脉-门静脉瘘伴上消化道出血一例

患者 女性,69岁.因反复腹胀、腹泻4个月余,于2006年8月15日入院.患者水样便,5～6次/d,无血便及黑便.否认肝炎、嗜酒、服用肝毒性药物史及肝脏外伤、肝脏介入性操作病史.入院体检:腹稍隆起,可及腹壁静脉曲张,移动性浊音(+).B超示:腹腔积液.门静脉系统内以离肝血流为主,并可见动脉样搏动频谱.CT示(图1):肝右叶相当于肝Ⅵ段肝内动静脉畸形.诊断:肝内肝动脉-门静脉瘘(APF).     

右肝各肝段胆管的显露和切开

为适应右肝内各段胆管的显露，切开和肝段切除手术的需要．作者研究了30个人肝标本的肝内各叶、段胆管、血管的解剖关系。选择肝脏膈面切开肝实质进路，比较容易显露右肝各段胆管的汇合部，便于进行右肝内胆管的切开．肝段切除等肝内手术。用于临床手术治疗右肝内胆管多发结石并多处狭窄的患者10例，取得成功，效果满意。     

腹腔镜中肝切除的技术探讨

正肝中叶位于肝脏的中央部,传统上是包括左肝内叶、右肝前叶;按Couinaud划分法,则包括4a段、4b段、5段、8段。肝中叶是一个比较有挑战性的手术部位,曾一度作为腹腔镜肝切除术的禁忌证之一。近年来,随着腹腔镜技术发展,国内外陆续出现腹腔镜肝中叶切除的病例报道,但以国内报道居多。笔者认为,这可能与中国的乙型肝炎患者基数大,较多     

肝叶血流阻断在右肝解剖性肝切除中的应用：附12例报告

目的:探讨肝叶血流阻断在右肝解剖性肝切除中的应用效果。方法:回顾性分析12例患者的临床资料,其中原发性肝癌8例,肝内胆管结石4例,所有患者病变均局限在右肝肝叶或右肝仅一肝段中,术中均采用肝叶血流阻断行右肝解剖性肝切除。结果:12例患者手术均顺利完成,其中行肝V段切除1例,肝VII段切除2例,肝VIII段切除3例,右后叶切除4例,右前叶切除2例;平均手术时间(263.33±27.99)min,术中出血量(397.50±85.29)mL。术后并发胸腔积液1例,胆汁漏1例,经保守治疗治愈。所有患者均痊愈出院。结论:肝叶血流阻断在右肝解剖性肝切除中可有效控制术中出血的同时减轻对肝脏功能的损伤,安全可行。     

术前三维重建辅助并存血管变异的腹腔镜肝癌切除术

目的探讨存在血管变异的肝癌患者行腹腔镜肝切除术的可行性及安全性。方法回顾性分析2017年10月陆军军医大学第二附属医院肝胆外科收治的1例术前诊断为原发性肝癌患者的临床资料,基于术前CT数据进行三维重建并进行肝脏体积计算,从而制定手术规划并进行手术。结果三维重建结果提示肿瘤位于右肝中心区域且涵盖Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段,门静脉存在Ⅱ型变异,门静脉右前支有走向左内叶的分支,右肝静脉分为腹侧支及背侧支,存在粗大的肝右后下静脉。术前规划行右后叶切除或右前叶切除均不能完整切除肿瘤,若按照标准右半肝切除则剩余肝脏体积占标准肝体积的27%,若保留门静脉右前支主干行右肝部分切除术则剩余肝脏体积占标准肝体积的41%。根据精准肝切除理念,行腹腔镜下保留门静脉右前支主干的右肝部分切除术,手术过程顺利。术后肝功能恢复良好。术后出现右侧胸腔积液,经胸腔穿刺抽液后缓解,患者顺利出院。结论本病例的结果提示,对于存在血管变异的肝癌病例,在三维重建技术指导下行腹腔镜下肝部分切除术可增加手术安全性。     

肝移植──肝外科发展的高峰

１９１０年德国外科医师Ｗｅｎｄｅｌ首次成功地施行了肝右叶切除术治疗肝癌。１９５１年Ｌｏｒｔａｔ－Ｊａｃｏｂ根据肝脏的血管解剖学,有计划地预先结扎肝门部血管切除肝右叶。Ｑｕａｔｔｌｅｂａｕｍ首先开展了预先处理肝门行肝右叶切除术。随着麻醉学、ＩＣＵ和手术技术的进展,精密器械的应用,特别是肝脏临床解剖学的深入研究,促进了肝脏外科的不断发展。以至可以安全地进行各种复杂的肝脏切除术。但肝外科医师如最早提出肝右三段切除术及扩大肝右叶切除术和扩大肝左叶切除术的肝外科专家之一Ｓｔａｒｚｌ,在实践中体会到,虽各种…     

右肝段区域划分新认识的解剖学依据研究（附110例人右肝三维数字解剖学研究结果）

目的 根据人右肝数字解剖学研究结果,总结右肝解剖性区域划分合理方案的解剖学依据。方法 归纳海军军医大学东方肝胆外科医院胆道一科2016年12月至2019年5月收治的110例肝外胆管系统肿瘤病人右肝Ⅰ~Ⅲ级脉管分支数字解剖学特点,并结合门静脉和肝静脉流域分析技术,明确右肝叶不同区域空间解剖学特征。结果 右肝Ⅰ、Ⅱ级脉管支汇合结构及其分布或引流区域的解剖学模式较为清晰、固定,而Ⅲ级脉管分支及肝静脉分支分布或引流区域的解剖学模式呈现出复杂化、多样化的特点。结论 依据各种经典肝脏分段法获得的右肝段解剖性区域划分方案均非合理、准确。三维可视化能够多维度展现肝右叶各区域脉管分布的空间解剖学特点,有助于实现更为精准的个体化右肝段解剖性区域划分方案。     

右肝段区域划分新认识的解剖学依据研究（附110例人右肝三维数字解剖学研究结果）

目的 根据人右肝数字解剖学研究结果,总结右肝解剖性区域划分合理方案的解剖学依据。方法 归纳海军军医大学东方肝胆外科医院胆道一科2016年12月至2019年5月收治的110例肝外胆管系统肿瘤病人右肝Ⅰ~Ⅲ级脉管分支数字解剖学特点,并结合门静脉和肝静脉流域分析技术,明确右肝叶不同区域空间解剖学特征。结果 右肝Ⅰ、Ⅱ级脉管支汇合结构及其分布或引流区域的解剖学模式较为清晰、固定,而Ⅲ级脉管分支及肝静脉分支分布或引流区域的解剖学模式呈现出复杂化、多样化的特点。结论 依据各种经典肝脏分段法获得的右肝段解剖性区域划分方案均非合理、准确。三维可视化能够多维度展现肝右叶各区域脉管分布的空间解剖学特点,有助于实现更为精准的个体化右肝段解剖性区域划分方案。     

解剖性右肝三段切除治疗右肝巨大或多发性肝癌

目的：探讨解剖性右肝三段切除治疗右肝巨大或多发性肝癌的疗效。方法： 12例右肝巨大或多发性肝癌患者术前CT肝脏体积测定显示，若行右半肝切除则预留肝脏体积百分率（%FLRV）不足，若行右肝三段切除则%FLRV平均增加14.3%，故行保留V段或VIII段的右肝三段切除术。术中通过选择性入肝血流阻断的方法确定出V段或VIII段的位置，从而在肝表面标记出一条“┏┛”或“┕┓”形的切除线；在切割横断肝实质时根据不同的切除平面采取右半肝入肝血流阻断或全肝的入肝血流阻断的方法，减轻肝脏缺血再灌注损伤。结果：全部患者顺利完成解剖性右肝三段切除术，平均手术时间285 min，平均失血量为720 mL。肿瘤均完整切除，术后V段或VIII段的出入肝血流均完整保留，无围手术期死亡，所有患者AFP均于 2个月内降至正常范围。术后全组12例患者至今10例仍存活，最长1例患者已无瘤生存3年；1例死于梗阻性化脓性胆管炎，1例死于肝脏多发转移肝功能衰竭，另外1例发现肝左内叶复发、2例发现肺部转移患者经综合治疗带瘤生存，其他患者无肿瘤复发、转移等情况，肝功能和AFP水平均在正常范围内。结论：解剖性右肝三段切除术能最大限度地保留无瘤肝组织，可作为V段或VIII段未受累的右肝巨大或多发性肝癌一种常规手术方法，从而提高肝癌的整体切除率。

     

肝切除术

随着对肝脏解剖学感性认识的不断深入,肝切除术经历了三个不同的阶段.在第一阶段,不管肝内的叶、段平面行肝部分切除术,当时认为肝脏仅仅沿着镰状韧带划分.第二阶段缘于对肝脏解剖学的重新认识.1898年Cantlie通过对肝脏灌注标本的研究,证实肝脏的主叶裂大约起自前下方的胆囊床,向后上方延伸抵于下腔静脉的右侧.Hj?rtsjo等进一步研究证实肝右叶分为前、后两段;肝左叶被镰状韧带分为内、外两段.对肝脏解剖学的这一认识,导致了肝脏外科平面的产生和沿着这些叶、段平面行解剖性切除.近代,Couinaud进一步提高了对肝脏解剖的认识.他证实肝脏的两叶实际上是由八段组成的,在理     

腹腔镜肝切除术11例临床报告

目的:探讨腹腔镜肝切除术的适应证和可行性。方法:回顾分析10例病灶位于肝脏边缘及左肝外叶(Ⅱ～Ⅵ段)及1例位于Ⅷ段的肝占位患者的临床资料。其中原发性肝细胞癌8例,肝海绵状血管瘤2例,胆管细胞癌1例,肝功能Child-Pugh评分A级9例,B级2例;AFP(+)7例;位于左肝外叶实质中的肿瘤,行规则性左肝外叶切除;位于肝脏边缘或右肝表面的肿瘤,行肝脏局部切除。结果:11例均成功完成腹腔镜肝切除术,无中转开腹。其中局部切除术7例,左肝外叶切除术4例,腹腔镜脾切除+胆囊切除术2例。平均手术时间105min,术中平均出血220ml,切除病灶最大直径10cm。全部肿瘤均完整切除,肿瘤包膜完整,无破裂。术后未发生胆漏和出血等并发症,恢复良好,术后平均住院8.5d。结论:位于肝脏边缘、右肝表面或左半肝(Ⅱ～Ⅵ段)的肝脏占位,行腹腔镜肝切除术是安全可行的。     

单独肝尾状叶全切除术

尾状叶因其有独立的血管供应和胆汁引流系统,故当前不论在哪一个分类体系中,都将其作为一单独的肝叶,Couinaud将其作为独立的肝段（I肝段）。尾状叶的特殊性除了其复杂的周邻解剖学关系外,它同时属于左肝和右肝,故在手术治疗上肝尾状叶全切除术时,既是左侧的肝脏手术,也是右侧的肝脏手术,虽然尾状叶的左侧（段）一般体积较大亦较恒定。 尾状叶在常态下体积较小,因它是肝脏的一部分,所以它可能患有肝脏的各种疾病,如原发性肝脏良性和恶性肿瘤、继发性肿瘤,肝内胆管的病变、     

四种切除肝右静脉和保留肝右下静脉的肝切除术的新方法

在肝功能有损害的病人中,保留肝实质是切除肝脏肿瘤时的一个重要问题。切除范围常取决于肝静脉及其与肿瘤的关系。在肝右静脉进入腔静脉处横断,就需要切除全部肝右后段。然而,在有些情况下,可保留肝后下区域(约占肝右叶的27％)。但其条件是需要有粗大的肝右下静脉(IRHV)和识别这一静脉的能力。解剖学研究结果表明在20～24％的标本中存在IRHV,这一静脉可经超声扫描检查识别。因此,在完全切除肝右静脉时,有可能施行规刖性切除术以保留肝右叶后下区域。保留肝右叶后下夏域的肝切除术有四种类型。手术方法     

肝脏解剖和肝切除手术命名以及肝血流阻断方法与选择原则

在我国,肝脏解剖和肝切除手术名称应用均较为混乱.如描述右半肝有称为右肝,也有称为肝右叶;又如描述肝脏5和8段切除时,有称为中肝切除,也有称为右前叶切除术,还有称为肝右叶部分切除等.肝切除时控制出血的技术也多种多样,每种技术都有它的优点和不足之处.如何根据具体病例选择有效控制出血的技术,也需要制定一个切实可行的具有指导性的选择方案.     

肝内胆管的外科解剖

肝内胆管结石的治疗较为复杂而困难,外科医生如能熟悉、掌握肝内胆管的形态,将在该病的影像诊断,术式选择、术中操作及避免残石方面有所帮助。本文对肝内胆管的解剖(正常及变异)及手术显露肝内胆管问题做一概述,仅供参考。一、肝内胆管的正常形态肝内、外胆管的划分是以左、右肝管开口为界,开口以上为肝内胆管系统,开口以下为肝外胆管系统。肝胆管系统起始于肝内毛细胆管,逐渐汇合成为区域胆管、肝段胆管、左右肝管、肝总管等(图1)。肝内胆管与门静脉,肝动脉的各级分支伴行,三者共同被一纤维结缔组织鞘(Glisson氏鞘)所包绕。临床习惯将肝内胆管分为三级,即一级胆管(左、右肝管);二级胆管(肝叶胆管);三级胆管(肝段胆管)。肝内胆管为正常形态者较多见,占57.6%。即由左外叶与左内叶胆管构成左肝管,平均长1.4cm,直径0.34cm;右后叶与右前叶胆管构成右肝管、平均长0.84cm,直径0.4 cm;尾状叶左右段胆管分别汇入左,右肝管(图1)。     

慢性肝病患者在间断阻断肝供血下作部分肝切除

本文报道近二年为13例慢性肝病患者在肝血流阻断间断的条件下作部分肝切除,计男11例,女2例,平均年龄60岁(49～70岁)。11例为肝细胞癌,1例肝内胆管癌,1例再生性肝结节,11例肝硬变,2例慢性肝炎。手术操作游离肝脏,胆囊切除术和术中超声扫描后,用带子围绕肝蒂以阻断血供。若肿瘤位于右后叶节段或左外侧叶节段,则分别阻断右支或左支血供;若肿瘤位于前叶节段或左内侧叶节段,有时需阻断整个肝门。钳夹和放松夹的时间分别为10～20分钟     

肝内后进路入肝三联作右肝叶和节段性肝切除术

为使手术方便并改善切除率,作者在2年期间采用肝内后进路入肝三联,对29例施行右肝或右节段性肝切除术,能即时确定肝段而不需辅助措施.男性20例,女性9例,平均年龄63岁(22～82).技术:钳夹阻断肝蒂,自胆囊床到脐裂切开肝包膜,从汇合部上缘鞘膜处将肝实质向上向后推开.外科医师食指通过切口慢慢伸入,钝性推移肝脏直达汇合部上方右主鞘绕以带子,再向右分离可暴露出右内支鞘和右外支鞘.通常右内支鞘(包括第Ⅴ、Ⅷ段)容易游离出.右外支鞘向下向后包括第Ⅵ和第Ⅶ段的位置深在,甚至在右内支鞘游离后亦难以显露,此时可在汇合部绕以带子向上牵引,术者食指沿着右主鞘下面向上向内伸过,可发现该鞘向后潜入而食指在其内侧.于尾突和第Ⅵ段交界处垂直切口,拇指将肝实质向上推移,在拇指和食指之间为右外支鞘.每个支鞘游离后可分别钳夹阻断,肝脏节段性分界即可明显划定.肝静脉在肝内游离并钳夹后用5/0 prolene血管缝线缝扎.为切除第Ⅰ和第Ⅳ段可游离出左主鞘,然后分离肝脏至脐裂,暴露并阻断第Ⅳ段后即见肝脏变色显示主裂所在.切开主裂向后达下腔静脉,再游离出尾叶,随后可直接切除第Ⅳ段.必要时可间歇性阻断肝三联.     

前入路绕肝悬吊解剖性肝右三叶切除术治疗巨大肝癌

前入路肝切除术是指先离断肝实质后游离肝脏的肝切除方法;绕肝悬吊是指在肝后下腔静脉前方放置悬吊带,供在切肝过程中提起肝脏.2011年10月中山大学孙逸仙纪念医院采用前入路、绕肝悬吊、解剖性肝右三叶切除术治疗1例54岁男性肝癌患者.肿瘤位于肝左内叶和右半肝,长径约16 cn.术前肿瘤分期为ⅢA期,T3N0M0;术前评估ICG R15为5.4％,肝左外叶肝脏体积占标准肝脏体积的44％;左肝管受压、轻度扩张.术中首先分离、切断入肝血流,包括肝右动脉、门静脉右支、肝中动脉、门静脉左内叶分支;然后在镰状韧带的右侧离断肝实质,期间在肝后下腔静脉前打隧道并悬吊肝脏;切断右肝管;接着分离、切断肝中静脉和肝右静脉;游离肝周韧带,移出肝右二叶;最后行左肝管、肝总管端端吻合.手术时间为4h,术中出血量为350 mL.患者术后康复顺利,术后4个月复查MRCP示胆管吻合口通畅,肝内未见肿瘤复发.