住院病历1136份质量检查分析与对策

目的 对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量.方法 1136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述.结果 在所抽查的1136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8％;乙级病历102份,占9.0％;丙级病历2份,占0.2％.共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38％)、入院记录(14.3％)、体温单及护理记录(12.6％)、知情同意书(12％)等方面,占总缺陷项次的71.9％.结论 加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.     

245份乙级病历缺陷分析

２４５份乙级病历缺陷分析黄耀忠周季仁病案书写是加强临床实践、培养临床技能、强化医学基础理论的重要手段。病案质量也能反映医院的医疗护理水平。本文就我院１９９１年至１９９７年病历质量检查结果的２４５份乙级病案缺陷进行分析。１９９１年至１９９７年有出院病历...     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

怎样提高护理病历的书写质量

病历是医院管理、医疗质量和医院业务水平的反映。有关部门应该加强对病例书写质量的规范,针对目前护理病历仍存在的问题,提出对策,付诸于护理工作实践中,提高护理病历书写质量,减少护理文件书写错误,提高护理工作质量,提高医院的总体医疗水平。     

病历质量检查问题分析及对策研究

目的通过对病历的质量监控,提高病历书写质量。方法根据2010年山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对笔者所在医院92份出院病案进行质量检查。结果 92份病案共出现缺陷次数418次。结论笔者所在医院病历书写存在问题较多,应加强医护人员的责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。     

日常检查记录在护理病历持续质量改进中的意义

目的探讨护士长或质控组长日常检查记录在护理病历质量持续改进中的作用。方法自2006年1月开始,按照医院质量管理年活动要求的书写标准,在本科实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录并反馈督促修改。随即抽取2005年出院病历300份,2006年下半年出院病历300份,2007年上半年出院病历300份,按前述标准重新评价护理病历质量,比较书写缺陷发生的比率。结果日常检查记录实行后,书写缺陷由2005年的60%下降到2006年下半年的40%和2007年上半年的22.7%（P=0.000）。结论日常检查记录可以减少护理病历书写缺陷,提高病历书写质量。     

浅谈使用微机书写病历的质量管理

病历书写质量的好坏，代表着一个医院整体医疗水平的高低，它不仅反映一个医生的素质和水平，同时，反映一个医院医疗质量的管理水平。因此，写好每一份病历是临床医生应具备的最基本的工作能力和道德要求，所以，我们在2004年对我院14个临床科的68位住院医师的668份病历进行了抽查，并对病历的书写质量进行了综合评价与分析，现将抽查情况报告如下。     

500份现住病历质量检查分析

目的 加强病历环节质控,保证病案质量及医疗质量.方法 从今年7月起不定期对我院16个病区的现住病历进行随机抽查500份,并对检查结果进行分析.结果 500份抽查病历中,甲级病历374份,占64.8%;乙级病历117份,占23.4%;丙级病历9份,占1.8%.缺陷主要原因:未及时完成病历书写内容.结论 强调病历书写的时效性,健全病历书写质控的三级结构,即基础质控、中间(环节)质控及终末质控,是保证病案质量及医疗质量的关键.     

护理文件书写缺陷分析与对策

随着医院服务功能的变化及有关医疗法律法规的不断完善,卫生部对病历书写提出了新的要求。笔者对我院2005年12月～2008年12月1100份病历中护理文件书写进行统计分析．发现存在缺陷共计147处,现针对所存在缺陷进行分析并提出相应对策。     

计算机打印病历的缺陷及对策

目的通过对计算机打印病案的缺陷分析,制定对策,提高计算机打印病历质量。方法根据《病历书写基本规范》,分析我院728份出院病历中发现的354份缺陷病案存在的问题,进行汇总,总结缺陷原因。结果缺陷集中体现为简单复制,时效性差,签名不及时,打印细节存在问题等几方面。结论应加强医院病案管理责任制,加强病案管理的培训,加强风险意识及法律法规的培训,加强对打印病历的研发设计四方面入手,不断提升病案质量。     

8772份终末质控病案缺陷分析及对策

目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份（14.31%）,缺陷项目1409项（1.12项/每份）。病案缺陷前三位构成依次为病案首页（28.32%）、病情记录（17.03%）、入院记录（12.21%）。结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。     

加强服务意识提高病案质量管理水平

目的提高病案管理质量,推进病案工作向规范化、制度化发展,保证医疗服务的安全性和有效性。方法对病案质量管理中的一些通病进行分析。结果医院重视程度、医护人员服务意识以及责任意识直接影响病案质量管理水平的高低。结论病案质量管理是医疗质量管理的基础,体现了医院的管理质量、医疗水平和服务质量。     

病案信息质量管理在医疗服务质量整体评估管理中的应用

病案是患者医院就医的原始医疗资料,可为教学、科研、管理及医疗法规制定提供良好的丰富的素材,而病案管理是医院管理的重要组成部分,是医院管理工作的基础,病案管理水平的高低,将直接关系到医院管理水平和服务质量,且在医院管理、医疗服务质量及评估等均具有重要意义。     

网络模式在病历归档规范化管理中的应用

目的通过百泰网络探讨病历归档规范化管理的模式。方法通过网络对归档的病历进行快速、便捷的核查病历、化验单等页数,然后提交病案室,病案室及时记录科室病历归档的时限、病历的页数同时进行优化病历统计工作。结果规范了医院工作中病历归档便捷管理的工作流程,形成了医疗部门对归档病历质量实时的监控、检查、评价的基础依据,充分发挥了网络化管理的优势,加大了质量监管力度,全面提升了医院病案质量,缩短了医护工作量。结论通过网络进行病历归档,保证了病历的完整性、真实性、归档的及时性、规范性,方便了病历管理者的质控性,提升了全院医务人员病历书写的整体素质,提高了归档管理的现代化水平。     

电子病历初级阶段病案管理的实践与思考

目前,我国医院的信息系统处在由管理信息系统向临床信息系统过渡的时期,医院电子病历的建设与发展尚处于初级阶段。为提高电子病历初级阶段的病案管理水平,笔者根据本院电子病历运行的实际情况,对电子病历初级阶段的病案管理进行总结和分析,并提出相应的措施,在关键问题上应引起足够的重视,为电子病历初级阶段的病案管理提供依据。     

医院病案管理中存在的问题分析及解决方案

目的分析医院病案管理中存在的问题并且制定实施解决方案,以达到优化病案管理的目的。方法通过加强医院的相关人员对病案管理工作的重视程度、加强病案的管理质量、积极的利用病案信息以及加强医院病案管理人员的专业素质等方式来加强医院病案管理工作,观察实施前后医院的病案质量、患者投诉以及患者满意程度的变化。结果在医院开展了病历管理的相关措施之后,在病案完善率、患者投诉率以及患者满意率等方面都有很大的改善。结论实施有效地措施是可以切实的提高医院的病案管理工作质量的。     

1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨

目的：了解某三甲医院目前病案书写的质量情况，分析归档病案存在的缺陷，探讨解决问题及提高质量的对策。方法随机抽查某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案共1510份，对存在缺陷进行统计、分析。结果在1510份归档病案中，甲级病历1493份，乙级病历17份，甲级率98.87%。结论提高病案书写质量，体现医疗文书的价值，维护医患双方的合法权益，更好地为患者和临床、科研服务。     

基于JCI国际医院认证理念探讨临床药学监护报告纳入医院病案管理的意义

目的：用国际联合委员会（JCI）国际医院认证理念,探讨临床药学监护报告纳入医院病案管理的意义。方法：通过JCI国际医院认证基本理念,阐述了临床药师药历是临床药师分析、评估病人用药的原始医疗文件,其核心是药学监护报告。通过临床实例说明药学监护报告在病人安全、合理、有效、经济用药过程中的重要性,进而提出药学监护报告纳入医院病案管理的意义。结果：药学监护工作是临床工作重要的组成部分,药历及其监护报告是重要的医疗文件,应当纳入医院病案管理范畴。结论：药学监护报告纳入医院病案管理对于规范医生与临床药师交流、提高病人用药质量具有重要作用。     

关于病历档案“双轨制”管理的探讨

真正无纸化的电子病历档案管理是医院发展的必然趋势,但是＂双轨制＂管理模式不同于单纯的纸质病历档案管理模式,必须将原有管理流程优化改造。本文通过分析目前病历档案整理、归档、存储的状况以及我国目前的立法状况,论述病历档案＂双轨制＂管理的必要性,并探讨在这种管理模式下存在的问题及其对策。     

利用病案信息资源主动为医院服务

目的充分利用病案信息,主动为临床和医院管理服务。方法分析某医院5年来对病案信息的利用情况。结果病案信息资源越来越受到重视。医院管理、科研教学等都离不开病案提供的信息。结论病案书写质量是提供准确病案信息的基础。充分开发病案资源,是实现病案利用价值的需要。